第一章-临床营养学基础

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1、,第三章 临床营养基础,第一节 营养调查与营养评价,膳食调查 人体测量 临床体征检查 临床生化检测,营养调查,目的 调查了解各种人群或个体营养，是否合理, 有无营养性疾患以及为制定改善营养的措施提供依据。,指运用各种手段准确 了解某一人群（或个体 各种营养指标的水平） ，用于判定其当前营养状况。,化学分析法,一、膳食调查,调查方法,称重法：适用于单位、家庭和个人的膳食调查,查账法：简便、快速。适用于大样本调查,询问法,24h回顾法（常用） 饮食史法,化学分析法：过程复杂，代价高,一、膳食调查,调查结果评价 能量及营养素的摄入量 三大供能营养素量分配 蛋白质、脂肪来源是否合理 膳食组成,食物是否

2、多样,二 人体测量,身高：（BH）是评价生长发育和营养状况的基本指标之一。 体重（BW） 身体质量指数BMI体重(kg)/身高(m)2,三、皮褶厚度：脂肪贮存量测定,测量皮褶厚度可反映脂肪消耗状况，以代替人体脂肪的测量。 常用测量指标为： 肱三头肌皮褶厚度 TSF（常用） 肩胛下皮褶厚度SSF 脐部皮褶厚度ASF,测量点,上臂部测量点：右上臂肩峰后面与鹰嘴连线中点处。沿上肢长轴方向纵向捏提皮褶。 肩胛部测量点：左肩胛骨下角下方2厘米处。与脊柱成45方向捏提皮褶。 腹部测量点：脐左1cm。沿躯干长轴方向纵向捏提皮褶。,注意事项,受检者自然站立，肌肉放松，体重平均落在两腿上 测试时，要把皮肤与皮下

3、组织一起捏提起来，但不能把肌肉捏提起来 测试时，皮褶厚度计的钳口连线应与皮褶走向垂直 测试过程中，皮褶厚度计的刻度盘和钳口压力应经常校正 连续测量3次，取平均值，精确到0.1mm,上臂围（MAC）能反映能量和蛋白质营养状况的情况。男：27.5cm，女：25.8cm 上臂肌围（MAMC）反映机体蛋白质储存情况， MAMC= MAC（cm）- TSF (cm) 3.14. 男：25.3cm，女：23.2cm 重度消耗60%；中度消耗60-80 %；轻度消耗80-90%.,四、骨骼肌含量测定,三 临床体征检查,检查头发、面色、眼、舌、齿、龈、面、皮肤、指甲等。 目的：通过病史采集、体格检查看有无营养

4、不平衡情况。,常见营养缺乏病有：VA（夜盲症等）、VB1（脚气病）、VB2（口角炎、舌炎等）、VPP（癞皮病）、VC（坏血病）、VD和Ca（佝偻病）、营养性贫血等,均各具其特有的临床症状和体征,应仔细地询问和检查。,3.贫血面容,9肝病面容,Vit A缺乏所致毛囊角化,Vit A缺乏所致皮肤干燥,Vit C缺乏所致齿龈炎,Vit C 缺乏所致毛囊出血,Vit B2缺乏所致口角炎,Vit B2缺乏所地图舌,方颅：以额骨和顶骨为中心向外隆起，使头部成方形改变，常见于78个月的佝偻儿,郝氏沟：膈肌牵引软化肋骨，导致肋弓缘上部内陷，形成沟状,肋骨骺部膨大，呈串珠样,膝及踝明显肿大，两腿弯曲呈“X”形,

5、四 临床生化检测,意义：可早期发现营养不足并给予及时防治。 常用检查项目： 血清蛋白（60-80g/L） 血脂（总胆固醇2.8-5.2mmol/L） 血清Ca（2.25-2.75mmol/L）、Fe（男11.6-31.3mol/L,女9.0-30.4mol/L）、zn（8.0-23.0mol/L）测定 尿维生素负荷试验:VB1、VB2、VPP、VC等。,正常红细胞,缺铁性贫血红细胞,叶酸缺乏性贫血红细胞,营养评价,目的：帮助由于缺乏营养知识、存在现实或潜在营养问题的患者改善营养状况,营养评价,1.BCA营养评价法（body composition assessment),采 集 饮 食 史,营

6、 养 状 况 检 查,了 解 既 往 病 史,营 养 状 况 判 定,仔细,主观,客观,制定膳食计划,达 到,2.SOAP营养评价法,SOAP：主观询问（Subject） 客观检测（Object） 评价（Assessment） 营养治疗计划（Plan） 。,3.SGA营养评价法 主观全面评定法 (subjective global assessment),为预示营养相关并发而建立的营养评价模式,医院膳食,案例 患者，张某，男性，26岁。反复上腹部痛伴反酸4年，大多在餐后3小时发生，进食或服碱性药物后缓解。近2日再次发作，3小时前出现黑便，来医院就诊。经检查，初步诊断为消化性溃疡并发上消化道出血

7、。为进一步诊治收住医院。 问题： 1你认为该病人应食用哪种医院基本膳食？ 2潜血试验膳食对检查消化道出血情况有何意义？ 3对该病人应首先禁用哪种治疗膳食？,医院膳食,基本膳食 治疗膳食 试验膳食,一 基 本 膳 食,适合于一般患者 营养素的种类和摄入量未做限定性调整，但食物的质地各有所不同。 基本饮食可分 普通饮食 软质饮食 半流质饮食 流质饮食,普食,1.适用范围：病情较轻，无消化道疾病，无特殊情况的恢复期病人。 2、特点：营养全面、平衡、合理，易消化、无刺激。 3、注意：少用油炸食品，并慎用强烈刺激性调味品。 4、用法 一日三餐，总热量22002600千卡。早25- 30%，午40%，晚3

8、0-35%。蛋白70-90g 脂肪30%，碳水化合物 350-450g，占总能量40%以上，维生素、矿物质全面补充，适量补水和膳食纤维,餐次：一日三餐,软 食,1、适用：低热者，消化不良、口腔疾患(拔牙），老幼者，痢疾、肠炎等患者，肠道术后恢复期。 2、特点：软烂、无刺激、易消化。 3、注意：禁用油炸食品、强烈的调味品。 4、用法：一日三餐或四餐。 总热量22002400千卡。蛋白70-90g 维生素、矿物质增加，不宜膳食纤维,餐次：一日三餐,半流质饮食,1、适用：腹泻、消化不良，高热，体弱者，一般术后（口腔、耳鼻喉）。 2、特点：半流体状，易吞咽及消化，纤维素含量少，无刺激。 3、注意： （

9、1）主食限于制成各种半流体或进入口腔呈半流体状。（2）果类及蔬菜限用。 4、方法；每日5-6餐，主食不超300g，总热量15001800千卡。,餐次：少量多餐；45餐/日,流质饮食,1、适用：极度衰弱、消化道疾患，高热者，手术排气后，肠外营养向肠内营养过渡期病人。 2、特点：全部食品均为流体或进入口腔即熔化为流体，无 渣，无刺激。 3、注意：禁用固体食物、多纤维、油腻厚味及刺激性食品。 4、用法：每日67餐。每次200-250ml，总热量12001400千卡。,餐次：少量多餐；67餐/日,属于不平衡膳食，不宜长期食用， 在食用期间辅以肠外营养,二 治 疗 膳 食,指在基本饮食的基础上，根据病情

10、的需要，适当调整总热量和某些营养素，以达到辅助治疗的一类饮食。 帮助患者重建饮食习惯，以符合治疗的需求。,治 疗 膳 食,高热量饮食,低能量饮食,高蛋白饮食,低蛋白饮食,限脂饮食,限盐饮食,低饱和脂肪酸低胆固醇饮食,少渣饮食,高纤维素饮食,低嘌呤饮食,高热量饮食,1、适用对象：分解代谢增强：甲亢、肿瘤、高热、严重创伤、大面积烧伤；合成代谢不足：严重营养不良，吸收障碍等 2、饮食原则 ：在三餐之间增加高热量饮食。总热量3000千卡/。饮食中碳水化合物和蛋白量增加，特别注意补充维生素B1、 B2和盐酸,及时补钙,低能量饮食,1、适用对象：需减轻体重者；减轻机体代谢负担：糖尿病、冠心病，高脂血症。

11、2、饮食原则 ：限制能量，热量800-1000千卡/，减少糖和脂肪的供给量，碳水化合物100-200g/天，蛋白量增加，不少于1g/Kg，限盐，增加维生素、矿物质和膳食纤维,高蛋白饮食,1、适用范围：（1）慢性消耗性疾病；（2）烧伤创伤及大手术后；（3）营养不良、明显消瘦 2、饮食原则：在基本饮食的基础上增加蛋白丰富的食物。 蛋白总量90120克/天。 注意补钙、补铁、补充维生素A、Vc,低蛋白饮食,1、适用：急慢性肾炎，肾功能不全；肝性脑病或肝性脑病前期。 2、饮食原则：多补充蔬菜和含糖量高的食品，节省蛋白质，蛋白量不超过40克/天，供给充足的矿物质和维生素。对于肝衰竭的，给予豆类食品，避免

12、动物性食物；肾衰的选择蛋、乳、瘦肉。,限脂饮食,1、适用范围：高血脂、急慢性胰腺炎、胆石症和胆囊炎等；脂肪消化吸收不良者（胃大部切除术后、肠粘膜病）；肥胖者。 2、饮食原则：少用油，禁用肥肉、蛋黄等，增加豆制品，蔬菜、水果和矿物质。脂肪限程度分三级，不超过，20g、40g 、50g/天。,低饱和脂肪酸低胆固醇饮食,1、适用范围；高脂血症、高胆固醇血症、动脉硬化、冠心病、肥胖等。 2、饮食原则：限能（1000Kcal）、限脂（不超50g）、限胆固醇（小于300mg）、少用动物内脏，蛋黄；增加蔬菜水果、矿物质。 可以选择植物性蛋白如大豆及豆制品。,低脂低胆固醇食谱举例,早餐：豆浆、小面包、白米粥、

13、酱豆腐 午餐：鸡丝挂面、碎油菜熬豆腐 晚餐：牛肉白菜馅包子、小米粥 下午加餐：去脂牛奶 晚间加餐：藕粉,限盐饮食,1、适用范围：心功能不全、肝硬化腹水，高血压，水肿等病人。肾功能不全 2、饮食原则： （1）低盐饮食：每日供钠2000mg左右，烹调用盐不超过2克/天或酱油10-20ml或味精小于1g。禁用一切用盐腌制的食品。 （2）无盐饮食：每日供钠1000mg，烹调时不用食盐。 （3）低钠饮食：除烹调时不用食盐外，还要控制食物中自然存在的钠，食物中含钠量限于0.5克以下。,低盐一日食谱举例,早餐: 豆浆加糖、煮鸡蛋、豆沙包 午餐：软炸瘦肉、炒芹菜加盐1克、米饭 晚餐： 麻酱拌菠菜、豆芽加醋 包

14、子（猪肉白菜馅）加盐1克 红枣小米粥,少渣饮食,1、适用范围：胃肠道狭窄并梗阻危险的病人食道狭窄,食管-胃底静脉曲张;腹泻、痢疾、伤寒恢复期、肛门手术后 2、饮食原则：限制含纤维素高的食物。（芹菜、韭菜、水果以及粗粮）,高纤维素饮食,1、适用范围：便秘、高血压、高血脂、糖尿病等病人。 2、饮食原则：含纤维素高的食物，同时选用植物油脂。,低嘌呤饮食,1、适用范围：通风和无症状高尿酸者。 2、饮食原则：限能、限脂肪、蛋白以植物蛋白为主，给予足量的碳水化合物 碳水化合物中果糖成分减少，增加蔬菜水果等碱性食物的供给，尿酸在酸性溶液中易沉积，在碱性中溶解。,治疗膳食表,三 试 验 饮 食,胆囊造影饮食,

15、肌酐试验饮食,潜血试验饮食,葡萄糖耐量试验饮食,胆囊造影饮食,1、原理 2、目的：观察胆囊及胆管功能。 3、方法：试验期2天 第一天中午：高脂饮食。 晚餐：清淡饮食，餐后应用造影剂 第二天早晨：禁食，摄片观察。 再给高脂餐，半小时后再观察，如胆囊缩小1/2以上，说明收缩功能正常。,肌酐试验饮食,1、原理 2、目的：检查内生肌酐清除率，评价肾小球的滤过功能，测定肌酐系数。 2、方法：试验期3天，3天内禁食肉、鱼，忌饮茶、咖啡，全日主食在300克以内，限制蛋白的摄入，蛋白供给量不超过40克/天。,葡萄糖耐量试验饮食,糖尿病诊断的重要化学方法，常与胰岛素释放试验 相结合，对糖尿病的临床分型及指导治疗

16、有重要意义,原理 （1）试验前准备 试验前正常餐，每日碳水化物摄入量不少于300g。同时病人应停用一切能升降血糖的药物，如肾上腺皮质激素、咖啡因、降压药、利尿剂、乙醇、磺胺、水杨酸等。有发烧、感染等急性应激情况者应推迟试验。试验前晚餐后禁食（禁食1012h）直至翌晨试验。 （2）试验日晨糖餐前空腹取静脉血查血糖、并排空膀胱，留尿查尿糖。以葡萄糖100g溶于300ml-400ml水中顿服。于糖餐后0.5、1、2和3h分别采血测定血糖。 判断标准,潜血试验饮食,1、原理 2、目的：诊断胃肠道有无出血。 3、方法：试验前三天忌用易造成试 验假阳性的食物（含铁丰富的食物及绿叶 蔬菜）,第三节 肠 内 肠 外 营 养,肠内营养,1.肠内营养液经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的各种成分，整个过程符合生理。 2.肝可发挥解毒作用。 3.食物的直接刺激有