急性肺栓塞诊治 中国专家共识2010年

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1、急性肺血栓栓塞症诊断治疗 中国专家共识,心血管病学会肺血管病学组 中国医师协会心血管内科医师分会 中华内科杂志2010,（49）1,前言,急性肺血栓栓塞症（acute pulmonary thromboembolism 、APTE）已成为我国常见心血管疾病，在美国等西方国家是常见三大致死性心血管疾病之一，主要因为深静脉血栓形成的发病率高。 临床现状：误诊、漏诊或诊断不及时；治疗中溶栓、抗凝不规范 为 规范我国APTE的诊断流程和治疗策略，提高诊治水平，特起草了本共识。,一、专用术语与定义,肺栓塞（pulmonary embolism, PE） 肺血栓栓塞症（pumonary thromboem

2、bolism, PTE） 肺梗死（pulmonary infarction, PI） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT） 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） PTE 、DVT共属于VTE,为VTE的二种类别 经济舱综合症、机舱性血栓形成，统称为旅行者血栓形成（travelers thrombosis),二、流行病学情况,发病率 美国：DVT (1-3)，PTE 0.5，年发病90万人,其中约1/3死亡，在致死的病例中，60%被漏诊，只有7%得到及时正确治疗 我国缺乏PTE准确的流行病学，随着我国医师诊断意识和水平的提高，

3、病例逐年大幅提高,三、危险因素,原发性易栓倾向：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、ADRB2、LPL基因多态性与VTE独立相关 获得性危险因素：继发性，起重要作用,获得性危险因素（血栓形成三要素：血液淤滞、血液高凝、内膜损伤）,高龄、动脉疾病（颈动脉、冠脉）、VTE病史、 近期手术、创伤、或卒中导致活动受限、管状石膏固定患肢、长时间旅行 急性感染 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上 妊娠、口服避孕药、雌激素替代治疗、肥胖（2-3倍） 起搏器植入、除颤器植入、中心静脉导管 某些疾病：胶原病（白塞病、 SLE）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）,四、病理

4、生理学,PTE一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。 轻者几乎无任何症状， 重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡,、血流动力学改变,机械阻塞导致肺循环阻力增加，肺动脉高压 阻塞20-30% : MPAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死,、右心室功能不全,肺血管床阻塞面积和基础心肺功能状况是右心功能不全是否发生的重要原因 机械阻塞

5、、缩血管物质增多、缺氧、反射性肺动脉收缩痉挛肺动脉高压、右心功能不全 右心超负荷：标志物升高(利钠肽)提示预后差、右心肌缺血,、心室间相互作用,肺动脉压迅速升高，右心室扩张、室间隔左移、左心室舒张末充盈减少、左心血量的减少、心排血量减少，体循环血压下降、冠脉血供减少、心肌缺血。 大块PTE引起右室壁张力增加、右冠脉供血减少、右室氧耗增多、心肌缺血、心肌梗死、心源性休克、死亡。,、呼吸功能,PTE导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大、肺内动静脉分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低CO2血症。,五、临床表现,临床表现：缺少特异性，从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多

6、个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。,症状缺少特异性,呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促 胸 痛 咯 血 “肺梗死三联征” 晕 厥：为唯一或首发症状 休 克 烦躁不安、惊恐、头晕、胸闷、心悸等 其 他，深静脉血栓表现等,体征主要是呼吸、循环系统体征,呼吸 20次/分 心率90次/分 血压下降 紫绀 右心负荷增高表现：颈静脉充盈、异常搏动、肺动脉瓣第二心音亢进、三尖瓣收缩期杂音、肝淤血、肝颈征阳性、下肢水肿 肺部体征：细湿罗音，哮鸣音、胸膜炎的体征（胸水介于漏渗之间、血性胸水时提示肺梗塞） 下肢DVT体征：一侧周径大于1cm、

7、下肢静脉曲张,六、实验室及辅助检查,1、动脉血气分析,抽血时要求：卧位、未吸氧、首次测量为准 血气分析结果：低氧血症、低碳酸血症、 P(A-a)O2增大（5-15mmHg） 注意：20%APTE血气结果正常。93%低CO2，8695% P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。,2、血浆D-dimer （D-D）,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，D-dimer反映高凝状态以后发生的纤溶。 D-二聚体在原发纤溶症时正常，继发性纤溶亢进时则显著增高。见于DIC继发纤溶亢进、深静脉血栓形成、肺栓塞、先兆子痫、冠心病、慢性肾脏病等。 随年龄增高，D-二聚体有增高趋势；重症

8、肝炎、肝硬化和慢性活动性肝炎时，D-二聚体也会升高，且与疾病的严重程程度和预后有关。,2、血浆D-dimer （D-D）,敏感性92%-10%，特异性40%-43% 检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L 溶栓治疗过程中，D-D升高疗效判断指标 陈旧血栓，D-D不升高新旧血栓判断 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-D正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血D-D正常，血栓栓塞的可能性不大。,3、心 电 图,对PTE的诊断无特异性 由于肺动脉堵塞、右心负荷增加、右心扩张所致。 并需动态观察心电图变化,3、心 电 图,SQT征 胸前导联V1-4、肢导

9、 avF 的ST、T改变 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞,4、超 声 心 动 图,提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病有重要价值。 直接征象：肺动脉近端或右心室血栓，对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值。,4、超 声 心 动 图,间接征象：右心负荷过重的表现： 右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 肺动脉干增宽,5、胸 部 X 线 平 片,可以提供心胸全貌，有助于做出全面评价、有助于鉴别诊断，是重要检查手段。异常率约占84%。 肺缺血征象：肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺动脉高压征象：右下肺动脉干增宽或伴截断征、肺动脉

10、段膨隆、右房室增大 肺梗死征象：肺野局部浸润影、以胸膜为基底的实变影 、患侧膈肌抬高、胸腔积液,6、CT肺动脉造影,诊断PTE的重要无创检查， 敏感性90%，特异性78%-100%，对亚段及远端肺小动脉血栓检出率低 直接征象：部分充盈缺损“轨道征” 远端血管不显影 间接征象：楔形肺梗死灶或盘状不张中心动脉扩张，远端血管分布减少或消失,7、放射性核素肺通气/灌注扫描,典型征象是肺断灌注扫描与通气显像不匹配 诊断敏感性92%、特异性87%，诊断亚段以下具有特殊意义；其他影响V/Q的疾病：肺炎、肺癌、COPD等。 高度可能性肺扫描：多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排

11、除肺栓塞 不能诊断性肺扫描：需要进行进一步检查,8、磁共振肺动脉造影,在首次屏气20s内完成扫描，可确保肺动脉内高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE的低灌注区 适用于碘造影剂过敏者 不推荐作为常规诊断方法,9、肺 动 脉 造 影金标准,敏感性98%，特异性95-98% 直接征象 血管内不规则充盈缺损 伴或不伴轨道征的血流阻断 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,10、下肢深静脉检查,PTE和DVT为VTE的不同临床表现形成，90%PTE栓子来源于DVT，70%PTE患者合并DVT 下肢静脉超声及加压多普勒成像：对于有症状的近端DVT，敏感性90%，特异性95%,11、胸部C

12、T（平扫）？,11、胸部CT（平扫）？ 其诊断APTE的价值不如平片,七、诊断流程: 采用临床诊断评价评分表具有便捷、准确的特点,七、诊断流程,八、APTE的治疗策略,需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，应迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。 危险度分层策略逐渐取代按照栓塞范围来进行治疗策略的选择。 危险度分层依据 血流动力学是否稳定？（休克、低血压、血压下降超过40mmHg持续15分钟以上为不稳定） 右心功能不全征象是否存在？(右心扩张、压力升高） 心肌有无损伤？（B型利钠肽、N末端B型利钠肽前体升高、肌钙蛋白阳性）,危险度分层,治疗策略,八、APTE的治疗策

13、略,、一般处理 严密监测生命体征、适当镇静、下肢有血栓的绝对卧床、保持大便通畅避免用力、动态监测心电图、血气分析 、呼吸循环支持 氧疗（鼻导管、无创机械通气、气管插管），避免有创检查，以免抗凝溶栓后出血 右心功能不全：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素；液体负荷疗法需谨慎,八、APTE的治疗策略,、抗凝治疗：肝素 首次负荷量2000-5000IU或按80IU/Kg静脉注射，继之以18IUkg-1h-1持续（12500IU/支，1/3支静推，1支+50ml液体泵入3-5ml/h) 24h内查APTT q4h，维持APTT 1.5-2.5倍正常值，使用3-5天后复查PLT，低于100G/L停用肝素，

14、一般10天左右恢复正常,八、APTE的治疗策略,、抗凝治疗：低分子肝素 按体重给药，每次100IU/kg，皮下注射，Qd-Bid 无需监测凝血功能 严重出血倾向患者（鱼精蛋白对抗出血）、严重肾功不全患者选用肝素（肝素不经肾脏代谢）,八、APTE的治疗策略,、抗凝治疗：新型抗凝剂 选择性a因子抑制剂：磺达肝癸钠针（2.5mg针163元）、利伐沙班片10mg5片418元） 适应症：预防骨科术后VTE，目前没有治疗PTE的经验 有APTT延长、PLT减少的警示,八、APTE的治疗策略,、抗凝治疗：华法林 需长期抗凝首选华法林，是一种VitK拮抗剂，抑制依赖于VitK的凝血因子 使用时机：与低分子肝素

15、或肝素可同时使用 用法:2.5-3mg/d，3-4天后测INR，比值稳定在2.0-3.0,48h停用肝素、低分子肝素,八、APTE的治疗策略,、抗凝治疗：华法林 疗程： 危险因素短期内消除：3个月，如服用雌激素、短期制动、创伤、手术 栓子来源不明的首发病例： 6个月 肿瘤合并APTE至少6个月，部分需长期抗凝 特发性、凝血因子异常、复发性、合并慢性血栓性肺动脉高压需长期抗凝,八、APTE的治疗策略,4、肺动脉血栓摘除术 传统观念：用于危及生命、休克的大块栓塞者，或溶栓治疗禁忌、溶栓治疗无效 以心脏外科为主的多学科合作在外科治疗领域取得很好的成绩，2008年欧洲指南：是一种值得推荐的治疗方法,八

16、、APTE的治疗策略,5、下腔静脉滤器 目的：防止下肢深静脉血栓再次脱离引起PTE 适应症：下肢近端血栓不能抗凝治疗者或溶栓前；经充分抗凝复发者 ；伴有血流动力学不稳定的大块PTE；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者,八、APTE的治疗策略,5、下腔静脉滤器 并发症：近期10%局部血栓形成、远期血管闭塞（5年22%；9年33%） 建议选择可回收滤器，放置12-14天,九、溶栓治疗,国内、外多项临床试验证实，溶栓治疗能快速改善肺血流动力学指标，改善早期生存率，显著优于单纯抗凝治疗组及对症治疗组,九、溶栓治疗,适应症： (1)2个肺叶以上的大块PTE者; (2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者; (3)并发休克和体循环低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降）者; (4)原有心肺疾病的次大块PTE引起循环衰竭者; (5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的PTE患者; (6)PTE后出现窦性心动过速的