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1、麻醉中的呼吸管理,河南省人民医院麻醉科 张加强,麻醉中保护性通气策略 麻醉和肺不张（Atelectasis） 麻醉期间PEEP的应用 单肺通气策略 麻醉机在呼吸管理中的作用,麻醉中保护性通气策略,麻醉中保护性通气策略,每年全球约有2.5亿患者接受全麻 来源于重症监护通气策略 区别于ICU的保护性通气策略,麻醉中保护性通气策略,小潮气量（68ml/kg） 气管插管后每30min肺复张 PEEP（68 cmH2O） 肺复张：30 cmH2O的气道压力持续30s,应用现状,联合使用肺复张发和低VT通气策略可使接受全身麻醉的患者受益 单独使用低VT通气策略反而导致患者出现进行性肺不张，从而降低肺顺应性
2、影响肺氧合作用 ARDS危重患者保护性通气策略已写入相关指南，正常肺功能患者还存在争议,保护性通气策略组 潮气量68ml/kg，PEEP 68，每30min肺复张 非保护性通气策略组 潮气量1012 ml/kg，PEEP 0,吸入室温医用气体对患者的影响,气道干燥，痰液粘稠 影响病人气道黏膜的纤毛功能 术后肺不张或微小肺不张发生率 术中体温降低 术后肺部并发症（PPCs）的发生率 ,如何解决？,湿热交换器（HME） 呼吸机安装加温模块,效果如何？,HME的效果 吸入气体的温度达 28 30 RH 100%，AH 28 mg H2O/L 回路管道中积水明显减少，但不能完全消失 吸入气体经过滤后颗
3、粒物质和细菌减少 加温模块的效果 吸入气体温暖湿润 回路管道中积水现象消失 无过滤效果,全身麻醉与肺不张,全身麻醉后的肺不张,发病率 几乎高达全身麻醉病人的 90% 与麻醉方式（吸入或静脉）无关 不张的肺组织最多可达 20% 原因 气道关闭后肺泡内气体被吸收 肺组织受压迫 肺泡表面活性物质丢失或功能丧失,Gunnarsson L, et al. Influence of age on atelectasis formation and gas exchange impairment during general anaesthesia. British Journal of Anaesthes
4、ia 1991; 66: 423-432.,在去年欧洲麻醉年会上的第一篇报告: 瑞典乌普萨拉大学Goran Hedenstierna教授的题目（麻醉与肺：给氧有害吗）有90%的接受麻醉的患者都会发生不同程度的肺不张，并可引发肺炎，2%-20%非心脏手术患者术后会发生肺部并发症，对16.1万例手术患者做了回顾研究发现，肺炎的发生率1.5%，死亡率21%。 同样英国也做了相应的验证，方法是：患者术前做肺的MRI，术后再做MRI发现肺不张的人员占41%.,麻醉与肺不张,全麻保持自主呼吸,全麻机械通气患者,1. 气道关闭和肺泡内气体被吸收,2. 压迫性肺不张（病态肥胖）,3. 肺泡表面活性物质,麻醉药
5、物影响肺泡表面活性物质 缺乏间断深呼吸的IPPV导致肺泡表面活性物质的浓度降低,Wollmer P, et al. Pulmonary clearance of 99mTc-DTPA during halothane anesthesia. Acta Anaes thesiologica Scandinavica. 1990; 34: 572-575. Otis DR, et al. Role of pulmonary surfactant in airway closure; a computational study. Journal of Applied Physiology 1993;
6、 75: 1323-1333.,哪些因素促进肺不张的发生率增加,吸入气体 麻醉前给氧去氮（纯氧或FiO2 60%） 术中持续吸入高浓度氧 术中长时间吸入高浓度（ 60%）N2O 干燥、温度较低的麻醉气体 呼吸模式 持续并且毫无变化的IPPV 术中、术后的呼吸管理方式,麻醉期间使用不同浓度氧与肺不张,建议：术中减少肺不张的措施,常规给氧去氮（FiO2 100%），增加插管安全性(合适的麻醉面罩) 插管后 施行“肺复张手法” 降低吸入氧浓度至30 40%（空氧混合） 避免长时间使用N2O（笑气） 术中间断给予“深呼吸” 谨慎使用PEEP 采用“肺复张手法”后避免吸入高浓度（ 80%）氧 术毕拔管前
7、给予“肺复张手法”处理 尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引,麻醉期间PEEP的应用,全麻患者应用PEEP,全麻时适宜的PEEP能减少并逆转通气侧肺不张，但并不能改善气体交换 但对肥胖患者PEEP可改善气体交换 全身麻醉中常规应用存在争议 单肺通气期间常规应用,PEEP对正常患者影响,对于正常患者，麻醉状态下双肺通气期间加用PEEP无明显影响,轻度阻塞性气道疾病患者PEEP的影响,对于合并轻度阻塞性气道疾病的吸烟患者全麻下加用PEEP可明显改善肺不张，但对通气血流比无改善,单肺通气策略,单肺通气我们担心的问题？,单肺通气期间低氧血症 1970年报道单肺通气期间低氧血症达40%，随着单肺通气技术
8、的提高及新型麻醉药物（对HPV无抑制）的应用，已降至10%以下。 急性肺损伤（ALI） 对患者有影响的ALI约7.9%，死亡率达25%40%,如何让肺萎陷更好？,双肺通气时吸入100%氧 双腔气管导管正确对位 保持气道通畅 开始单肺通气的同时胸腔开放 两项措施加速肺萎陷 单肺后实施人工气胸加速肺不张（首选） 需要气腹机 吸引器吸引,吸入气体和肺萎陷速度的关系,别忘记,在开始单肺通气后，立即给通气侧肺做 肺复张手法（Recruitment maneuver） Paw = 20 30 cmH2O，20s 可以预防此后单肺通气低氧血症和肺不张,普胸外科手术中,呼吸生理受到以下因素影响 体位 平卧 侧
9、卧 俯卧 麻醉和肌肉松弛 剖胸,侧卧位肺不张,普胸外科单肺通气,剖胸后双肺通气和单肺通气的比较,传统单肺通气时机械通气的设置,FiO2 100% 潮气量8 10 mL/kg 调整呼吸频率，使PaCO2 40 mmHg 持续监测氧合和通气情况,但是以上的设置往往会带来一些问题！,单肺通气遇到的主要问题,非通气侧肺的 “萎陷伤（不张伤）” 通气侧肺如果使用 大潮气量：气压伤和容量伤 ALI 小潮气量：肺不张或微小肺不张 高浓度氧：ALI和术后肺不张的发生率增加 低浓度氧：术中低氧血症,单肺通气的问题：低氧血症和肺损伤,建议单肺通气时机械通气参数设置,从麻醉诱导到 OLV管理,麻醉诱导前预先吸入纯氧
10、，尽可能的高流量，单肺通气前建议纯氧通气 气管插管后实施肺复张策略，30cm H2O持续10秒 使用标准体重潮气量6-8 mL/kg PEEP 3-10 cm H2O,单肺通气管理,OLV 潮气量 4-6 mL/kg of IBW PEEP 310 OLV开始吸入0.50.8氧，调整吸入氧浓度维持SpO2 92-96% 肺复张手法的应用 peak pressure30 cm H2O Plateau pressure20 cm H2O),单肺通气管理,呼吸频率 12-16 次/分 PaCO2 维持在40-60 mmHg 正常的吸呼比I:E 1:2 限制性肺部疾病1:1-2:1 阻塞性肺部疾病1:
11、4-1:6 七氟烷或静脉维持麻醉,允许性高碳酸血症引起外周血管扩张从而增加组织氧合，可以预防伤口感染（这点还有待进一步研究）。,从单肺通气到拔管,实施单侧膨肺 应用最小的膨肺压力 非肺叶切除30cm H2O，肺叶切除20 cm H2O 慢慢给予膨肺压力，3060秒使肺膨胀 尽量使用最小的吸入氧浓度,Step-by-step clinical management of one-lung ventilation,麻醉机在呼吸管理中的作用,麻醉机肺功能监测给麻醉医生的提示,麻醉机的通气安全,肺顺应性降低、气道压增加（在相同潮气量情况下）、气道阻力增加、二氧化碳分压降低 除了怀疑肌松药、麻醉深度外，
12、是否可以有理由怀疑有肺不张的情况发生？ 是否需要测量一下血液中的二氧化碳含量？ 当然这些参数没有引起当时医生的注意，同时也顺利的完成了手术。 关于肺功能监测是否有必要，是否也能取得一个共识？,通气模式-肺的保护伞,现在我们提倡人性化麻醉，追求患者心里和生理共同的舒适感。而这些高级通气模式的应用可以大大减少术后并发症的产生，降低送入ICU的比例，缩短了康复时间，保证了患者的舒适感；下面我们先了解一下这些通气模式。,通气模式,常规通气模式：PCV、VCV、 IMV， 同步支持模式：SIMV，SPCV 自主通 气模式：PSV，CPAP（HLM),MAN/SPONT 其他附加模式：PEEP, PAUS
13、E, SIGH,2014年ASA：Mode madness,间歇指令通气（ IMV）,定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。 以容量切换方式实施指令通气，需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度 以压力切换方式实行指令通气。需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度,IMV:两个呼吸周期内允许自主呼吸,VCV(CMV)与IMV,Paw,Paw,VCV(CMV)：两个呼吸周期内无自主呼吸,压力控制通气的临床应用,容量模式下的波形,压力模式下的波形,在同样输出潮气量的情况下可以降低3-5cmH2O气道
14、压,PCV/VCV波形对比,VCV,PCV,Pressure,Flow,time,Pressure,Flow,time,压力控制的优缺点,优点 能够满足病儿需要的可变流速 减少病儿呼吸功 肺泡快速充盈 改善气体分布，改善通气血流比值，改善氧合 可控制气道压,缺点 潮气量不稳，有赖于病儿肺顺应性 若气道阻力及肺顺应性发生变化，可致潮气量不稳定及导致通气不足或过度通气。,综上，压力控制通气比较适合于小儿手术和气道压力高的手术,辅助通气模式在临床上的应用,概念：患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气
15、体传送给患者。 应用关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当,SIMV同步间歇指令通气临床应用,保证患者最低通气要求的同时允许患者自主呼吸 合理使用可以锻炼患者呼吸能力，促进脱机 适用于有一定自主呼吸能力或准备过渡脱机的患者,触发窗 （Trigger Window） “工作-休息”两不误,SIMV适用范围,SIMV主要是在撤机时作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。即：可以在麻醉诱导和复苏过程中使用。,PSV压力支持的临床应用,患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏 提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的
16、呼吸辅助功。 同步性能良好，PIP和Pmean较低，可减少气压伤等机械通气的并发症,压力支持模式的意义,完全控制通气,控制支持,自主呼吸,SIMV和PSV的区别,SIMV和PSV同为最常用的部分通气支持，但前者是间歇性地为患者提供通气辅助功，而后者每次呼吸均提供通气辅助功，而且辅助功是在患者吸气用力的基础上提供的，因此更适合患者的吸气需要，人-机协调性也更好。,辅助呼吸模式在麻醉复苏阶段的应用,以输出500ml潮气量为例，在关闭麻药的同时即可切换到S-IMV模式，当看到有2个连续的自主呼吸触发波时说明病人已经有了大约50ml的喘息，此时可以切换到PSV模式，将气道压调节到8-10cmH2O,机器输出的潮气量有250ml左右，在加上病人的50ml大约有300ml，病人会出现人为可控二氧化碳蓄积，整个过程大约需要7-8分钟，这时机器检测到的潮气量可以达到500ml达到了拔管要求。,62,Oktober 19,麻醉机未来的发展麻
