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食品生产加工小作坊生产许可申请书 首次 变更 延续 补领 申请人名称： （签字或盖章） 申请日期： 年 月 日 声 明 按照湖北省食品安全条例及湖北省食品生产加工小作坊生产许可管理办法（试行）要求，本申请人提出食品生产加工小作坊生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。（签字或盖章） 年 月 日 - 3 -一、申请人基本情况申请人名称经营者（负责人）姓名食品生产加工小作坊生产许可证编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）住所（经营场所） 生产加工地址联 系 人联系电话传 真电子邮件变更事项或补领原因 （变更、延续、补领申请时填写）备 注二、经营者(负责人)及主要从业人员序号姓名身份证号岗位及职务文化程度、专业3、 产品信息表（具体填写参照食品分类目录）序号食品类别类别编号类别名称品种明细四、食品生产主要设备、设施清单序号名称规格/型号用途数量四、食品生产主要设备、设施清单序号名称规格/型号用途数量受理意见 受理人员签字： 年月日审核意见 审核人员签字： 年月日审批意见审批人员签字： 年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备 注- 5 -
