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1、祛痰/抗氧化药治疗慢性阻塞性肺疾病中国专家共识（2015）,内蒙古医科大学附属医院 呼吸科 顾岩 2016-01-28,2014 年发表的一项对 5887 例轻中度慢阻肺患者进行的随访研究结果 。咳嗽、咳痰是慢阻肺患者常见症状，但在疾病早期易被忽视。从此处更新可见，必须重视对慢性咳嗽、咳痰症状的早期识别，及时对患者进行肺功能检查，以明确慢阻肺诊断，给予相应治疗。,GOLD2015 咳嗽和咳痰与轻中度慢阻肺患者死亡率增加相关,目前COPD现状,我国对7个地区20245名成年人进行调查,结果显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%。 全球疾病负担研究发现,2013年慢阻肺在中国疾病负担排名居
2、第4位。,S. Khurana 教授等发表Respiratory Medicine 该研究共纳入持续咳痰的 COPD 患者和非持续咳痰的 COPD 患者各 26 例，研究发现，持续性咳痰的 COPD 患者的临床表现更重，部分炎症因子的气道浓度要高于非持续性咳痰的 COPD 患者。这些炎症因子的增高可能与粘液基因表达增多相关，嗜酸性粒细胞活化趋化因子水平的升高会加重气道嗜酸粒细胞性炎症。针对这些细胞因子的新型疗法或有助于减少此类患者的粘液分泌和减轻气道炎症。,持续性咳痰的 COPD 患者的病情更重， 且气道炎症不同于普通的 COPD 患者。,增加水样层的厚度； 裂解糖蛋白交联和水解糖蛋白； 降低
3、凝胶层的黏附力； 提高纤毛的扇动能力。 但后两者作为祛痰，同力所不及，通常不作为治疗的方向。,祛痰的途径,本类药物可温和地刺激呼吸道黏膜，增加水分的分泌，既能使痰液变稀，又能促进局部炎症的吸收。亦可以用药刺激胃黏膜，通过胃-肺迷走神经反射，而能促进呼吸道腺体对水分的分泌增加，亦能达到使痰液变稀，故又称之为“恶心祛痰剂”，剂量不宜过大，以免引起呕吐，因刺激胃，胃酸分泌亦会增加，所以对溃疡病患者应慎用。还可以通过服药吸收，经血循环刺激呼吸道腺体分泌水分。使分泌物稀化，减低痰液的黏稠度和改善纤毛的扇动，特别适用于喉腔和气管内发痒，总想咳咳不出的患者。常用药物有氯化铵、愈创甘油醚等，上述两药已列入国家
4、非处方药物目录，常组成复方制剂应用。桃金娘油软胶囊也属于此类。,增加水样层的厚度,本类药物直接作用于支气管腺体，能使黏液分泌细胞溶酶体释出，从而使黏液中的黏多糖解聚，降低黏液的黏稠度；还能直接作用腺体上的胆碱受体，引起呼吸道分泌黏性低的小分子黏蛋白，使痰液变稀，易于咳出。本类药中列入国家非处方药物目录的有溴已新、羧甲司坦、乙酰半胱氨酸、桉柠蒎等。,裂解痰中黏液蛋白成（及）刺激支气管黏液腺分泌小分子黏蛋白,本类药物能降低黏痰对黏膜的吸附力和黏附力；或明显降低呼吸道分泌物的表面张力，使痰液易于咳出。常用药物有四丁酚醛、碳酸氢钠、二甲硅油等。 临床上有时根据患者病情、用药途径、合并症等情况，结合药物
5、不同作用机理会采取联合用药。因此，祛痰药的联用是否合理，应该具体情况具体分析。,降低黏痰的吸附力或 降低分泌物的表面张力。,慢阻肺发病机制的多因性导致临床过程的较大差异。目前所知，纤毛功能障碍、黏液高分泌、细菌定植增加、气道炎症与氧化应激等均为慢阻肺发病的重要机制。祛痰治疗的重要性 咳嗽、咳痰是慢阻肺的重要临床特征及临床表型的分类依据之一，气道黏液高分泌是慢阻肺患者气流阻塞、肺功能快速下降和急性加重发作频率增加的重要致病因素。黏液高分泌与慢阻肺急性加重密切相关。,祛痰治疗的重要性,氧化应激是慢阻肺发病机制中的主要环节。 吸烟和空气污染是慢阻肺的主要危险因素。 尽管机体内存在抗氧化酶和非酶抗氧化
6、剂两类抗氧化系统，可清除自由基，但当大量活性氧损耗抗氧化物后则发生氧化应激，通过使气道和肺泡上皮细胞损伤、凋亡、促炎介质基因表达增加、蛋白酶/抗蛋白酶失衡和黏液高分泌等发挥作用。 祛痰与抗氧化治疗既能直接促进排痰，通畅气道，还通过增加体内抗氧化能力，减少氧化应激损伤，对慢阻肺发挥双重的即刻与远期治疗作用。,抗氧化治疗的重要性,目前临床上具有祛痰和抗氧化双重作用的药物主要有N-乙酰半胱氨酸(NAC)、羧甲司坦、厄多司坦、氨溴索等，也是慢阻肺治疗常用药物。 1NAC 2羧甲司坦 3厄多司坦 4盐酸氨溴索,祛痰/抗氧化药药理学研究,N-乙酰半胱氨酸(NAC),纳入了 40 名 AECOPD 患者，随
7、机分为标准治疗组（标准组 n = 20）和额外给予 ER 900 mg/ 天的标准治疗组（ER 组 n = 20）。 疗程 10 天。主要的观察指标为入院时、治疗后第 10 天和第 30 天，血清 C 反应蛋白（CRP）水平、肺功能、呼吸困难 - 咳嗽 - 痰量评分的变化。此外，记录 AECOPD 患者第 30 天和第 60 天内再次发作的次数和时间。 研究发现，与刚入院相比，标准组和 ER 组血清 CRP 水平在治疗后 10 天和 30 天均有所下降，其中 ER 组在第 10 天时下降最明显。与标准组相比，ER 组患者第 10 天的呼吸困难 - 咳嗽 - 痰量评分和肺功能显著改善。 此外，C
8、ox 回归分析发现，ER 组再次发作的风险比标准组降低 39%；并且 ER 组再次发作的时间明显延迟。 上述研究表明，在标准治疗的基础上给予厄多司坦 900 mg/ 天可以显著改善 AECOPD 患者的预后。厄多司坦可以显著减少气道炎症，缓解 AECOPD 的症状和延迟再次发作的时间。,粘液溶解剂厄多司坦（Rdosteine，ER），可以显著减少气道炎症反应并延缓 AECOPD 患者再次急性发作的时间。,Moretti et al，International Journal of COPD,减少慢阻肺急性加重率 改善慢阻肺症状及生活质量 降低慢阻肺住院率和住院天数 部分改善肺功能的效果 对慢阻
9、肺全身表现与急性加重期影响 其他药物及中药在慢阻肺祛痰/抗氧化作用研究 较低的不良反应发生率 目前研究存在的问题,祛痰/抗氧化药治疗慢阻肺的临床研究,慢阻肺稳定期祛痰化痰治疗： 慢性支气管炎、慢阻肺患者，只要有明确咳嗽、咳痰，伴有或不伴有咳痰相关呼吸困难均应坚持长期应用化痰祛痰药物；病史上有自幼咳嗽、咳痰，目前有支气管扩张肺CT表现，且伴有慢阻肺肺功能证据，应坚持应用化痰药物治疗；慢阻肺肺功能在GOLD 2级以上，且经常有咳痰者建议长期应用化痰药物。,专家共识建议：,建议以下慢阻肺患者应维持大剂量使用以发挥抗氧化效用：虽然慢阻肺稳定期肺功能未达到GOLD2级，但是经常有咳嗽、咳痰症状；夜间常因
10、咳痰影响睡眠或因咳嗽难以入睡，且能除外哮喘等过敏因素；稳定期肺功能34级，经常咳喘加重，每年就诊2次以上；慢阻肺属于GOLD分型C或D型，因各种原因不能坚持吸人激素抗炎者；慢阻肺合并支气管扩张症患者。,慢阻肺稳定期抗炎、抗氧化治疗,结合临床实际推荐慢阻肺加重期加用或继续使用祛痰/抗氧化药物，特别是咳痰较多、痰液黏稠、痰鸣音粗大、咳痰无力患者。虽然缺乏RCT研究，机械通气患者应用抗氧化剂量化痰药常能获益，而联合胸壁震动理疗可能效果更好，值得深入探讨。,慢阻肺急性加重期患者抗氧化治疗：,根据RCT的研究结果建议使用NAC、羧甲司坦、厄多司坦作为慢阻肺抗炎、抗氧化治疗药物。推荐盐酸氨溴索75mg，2
11、次/d给药作为祛痰化痰治疗疗效确切；作为抗氧化治疗原则上要大剂量、足疗程，如NAC1200 mg/d，羧甲司坦1500mg/d，厄多司坦600mg/d，至少连续36个月。而作为祛痰化痰治疗，上述药物可以减半使用。反之病情需要抗氧化治疗且患者能够耐受，上述剂量还可酌情增加。如果不能坚持全年大剂量用药，可试行冬春季连续应用6个月，大剂量减半，以维持祛痰化痰效果的策略，力争减少慢阻肺急性发作率，改善慢阻肺咳痰等症状，降低慢阻肺住院率和住院天数。,专家共识建议,选择题： 1.下列属于祛痰药的是_ A：福莫特罗 B：喷托维林 C：氨溴索 D：二羟丙茶碱 E：苯丙哌林 2.祛痰药的叙述错误项是： A间接起
12、到镇咳和抗喘作用 B裂解痰中的黏多糖，使痰液变稀 C部分从呼吸道黏膜排出形成高渗，使痰液变稀 D增加呼吸道分泌，稀释痰液 E扩张支气管，使痰易咯出,谢谢！,3溴己新属于哪类祛痰药？ A、恶心性祛痰药； B、刺激性祛痰药； C、粘痰溶解药； D、杂类 4胃及十二指肠溃疡或存在溃疡病史的患者，用祛痰药需谨慎使用 A、溴己新； B、氨溴索； C、乙酰半胱氨酸 ； D、氯化铵 E、糜蛋白酶,5、AECOPD患者治疗措施错误的是 A、应用抗生素控制感染 B、应用可待因等镇咳药物 C、使用解痉平喘药物 D、氧疗 E、服用祛痰药物 6、祛痰药物的作用途径除外以下哪项： A、增加水样层的厚度； B、裂解糖蛋白
13、交联和水解糖蛋白； C、降低凝胶层的黏附力； D、提高纤毛的扇动能力； E、扩张支气管；,7、祛痰/抗氧化药治疗慢阻肺的作用有哪些（多选） 减少慢阻肺急性加重率 改善慢阻肺症状及生活质量 降低慢阻肺住院率和住院天数 部分改善肺功能的效果 对慢阻肺全身表现与急性加重期影响,8、适合应用祛痰药物的COPD患者(多选)： A、病史上有自幼咳嗽、咳痰，目前有支气管扩张肺CT表现，且伴有慢阻肺肺功能证据； B、慢阻肺肺功能在GOLD 2级以上，且经常有咳痰者； C、夜间常因咳痰影响睡眠或因咳嗽难以入睡，且能除外哮喘等过敏因素； D、稳定期肺功能34级，经常咳喘加重，每年就诊2次以上； E、慢阻肺属于GOLD分型C或D型，因各种原因不能坚持吸人激素抗炎者,9、祛痰化痰治疗常用药物的剂量正确的是 A、盐酸氨溴索75mg，2次/d给药； B、NAC1200 mg/d； C、羧甲司坦1500mg/d； D、厄多司坦600mg/d；,
