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1、肺结核,江西省胸科医院 肖小灏,主要内容,流行病学 结核病的发生发展 病理学 临床表现 诊断 化学治疗 结核病的控制,结核病的历史,六千年埃及木乃伊即发现有骨结核 十七世纪欧洲工业萌芽，结核病开始流行，1819世纪暴发流行，死亡1/4人口。 18211830年瑞典结核病死亡率277/10万，首都斯德歌尔摩达900/10万，1851年英国结核病死亡率357/10万，18761890年丹麦结核病死亡率高达300/10万。 自1882年罗伯特.科赫(Robert.Koll)发现结核分支杆菌以来，迄今因结核病死亡人数已达2亿，结核病被称为“白色瘟疫”。,我国1973年马王堆出土的2100年前的女尸发现
2、左肺结核钙灶。,解放前十痨九死,中国人曾经被称为“东亚病夫”，主要是由于结核病的蔓延。 1949年结核病患病率高达175O/1O万，结核病死亡率200/10万。 结核病是成人传染病中的第一杀手。,v1882年3月24日德国科学家罗伯特.科赫(Robert.Koll)发现结核分支杆菌。 v1924年法国医学家 A.Calmette和他的助手兽医学家C.Guerin研制成功卡介苗。,结核病现状,结核病是严重危害人类健康的慢性传染病。 1985年以来全球结核病疫情呈现上升趋势 1993年，WHO宣布“全球结核病处于紧急状态”，把结核病列为重点控制的传染病之一。 1998年，WHO再次指出“遏制结核病
3、行动刻不容缓”。,全球疫情：,全球有1/3的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染，全球有活动性肺结核病人约2000万，每年新患肺结核病人约8001000万,据世界卫生组织年全球结核病控制报告显示，全球现有万结核病患者，每年发病人数为万，每年死亡人数万，发病人数占前五位的国家为印度、中国、印度尼西亚、尼日利亚和南非。,全球结核病负担仍然很沉重，并且仍然存有重大挑战：,2011年，估计有870万例结核病新发病例，有140万人死于结核病；95%以上的结核病死亡情况发生在低收入和中等收入国家。受该病影响最重的是那些贫困社区和脆弱人群，然而这一空气传播疾病对所有人都具有危险性；结核病位居15至44岁妇
4、女的三大死因之列；估计在2011年，有50万例病例和6.4例死亡情况发生在儿童中间；攻克耐多药结核病（MDR-TB）方面的进展较为缓慢：到2011年底，有6万名病人接受治疗，这仅占到估计患有耐多药结核病的结核病报告病人的五分之一；对已知携带艾滋病毒的结核病病人所提供的抗逆转录病毒疗法需要翻番，才可达到世卫组织提出的携带艾滋病毒的所有结核病病人应及时获得抗逆转录病毒治疗方面的建议；非洲和欧洲区域并不能按期实现在1990和2015年之间将结核病死亡数减半这一目标。,我国的结核病疫情,中国是全球结核病高负担国之一，总负担中占全球17%，在西太平洋地区结核病总负担中占70% 感染者约5.5亿 目前估算
5、全国有活动性肺结核病人450万，其中150万人为传染性肺结核病患者。每年结核病发病人数为131万，新发传染性肺结核病人数为59万，约占全球的15%。,据估算，我国约有20余万耐多药结核病患者，每年新发耐多药结核病患者10余万人 每年约有万人死于结核病。 85%来自农村 结核病是农村“因病致贫，因病返贫”的主要传染病,我国结核病疫情,2010年3月24日健康报资料 卫生部开展2007年2008年首次全国结核病耐药性基线调查汇总数据分析结果 全国每年新发耐药肺结核病患者56万人。其中，单耐药肺结核患者约31万人，耐多药肺结核患者约12万人，广泛耐药肺结核患者约1万人 我国耐药率高于全球平均水平，其
6、中耐多药患者人数约占全球1/4,全国20072008年度耐药基线调查,世界防治结核病日,在1982年纪念科赫氏发现结核菌100周年时，世界卫生组织（WHO）和国际防痨和肺病联合会（IUATLD）共同倡议将3月24日作为“世界防治结核病日”，以提醒公众加深对结核病的认识。 世界卫生组织于1993年在英国伦敦召开的第46届世界卫生大会通过了“全球结核病紧急状态宣言”并积极宣传此病的防治的重要。 “世界防治结核病日”主要的目的是加强政府的承诺，动员公众支持在全球范围的结核病控制工作。,历届世界防治结核病日主题,1996年：我们面临结核感染的危险； 1997年：防治结核病，人人保健康； 1998年：结
7、核病严重威胁人民健康的传染病，实行归口管理，有效控制结核病； 1999年：依法控制结核病，防止结核病蔓延；,2000年：动员全社会，共同关注结核病； 2001年：积极发现、治愈肺结核病人； 2002年：遏制结核，消除贫困； 2003年：防治结核，造福人民；,2004年：控制结核病，让每一次呼吸更健康。 2005年：防治结核，早诊早治，强化基层 2006年：防治结核 坚持不懈,2007年国际“世界结核病日”口号 “TB anywhere is TB everywhere”,意为：只要一处出现结核病的流行，如果没有获得有效地控制，就会向其他的地方蔓延开来。结合我国实情，并与该国际主题相呼应，200
8、7年我国3.24宣传主题定为“结核流行广泛，控制从我做起”。,2008年第13个世界结核病日宣传主题： 控制结核病，人人有责。 2009年我国“世界结核病日”宣传主题:“控制结核，人人有责，关注农民工，共享健康”,2010年世界防治结核病日的主题,On the move against TB innovate to accelerate action （为控制结核病而不懈努力创新加速行动） 我国的宣传口号：遏制结核，健康和谐。,2011年3月24日世界结核病日宣传主题,遏制结核共享健康,2012年世界结核病防治日主题,消除结核死亡，迈向无结核的世界 . 我国的宣传主题是：“你我共同参与，消除结
9、核危害”。,2013 年世界结核病防治日主题,疫情回升的原因,大量耐药菌株的出现 结核病与HIV感染的并发 由于近30年来结核病在全球公共卫生政策中被忽视，经费和控制系统被大大地削减了。 我国近20年人口的大流动,贫困，人口增长。,我国结核疫情特点：,三高： 高感染率（1/2）， 高患病率（367/10万）， 高耐药率（初始耐药率18.6%,获得性耐药率46.5%）,二多：死亡人数多（13万/年）， 中青年患病多（约60%） 二低：低递降率（3.2%3.6%）, 实施DOTS项目地区患病率低。 一大：地区差异大。,根据流调结果进行估算 全省现有活动性肺结核病人 20万，其中传染性肺结核病人 8
10、 万。8 万传染性肺结核病人中农村病人占86%，青壮年病人占55% ，贫困病人占 50%。,3、我省疫情与全国疫情的比较 单位：1/10万,全球结核病控制的目标,WHO评价结核病控制工作的三个关键指标是：到2005年底， DOTS 覆盖率达100% 、新涂阳病人发现率达70%以及治愈达85%以上。2006年，全国DOTS覆盖率继续保持在100%，新涂阳病人平均发现率在80%，初治涂阳肺核病病人治愈率达92%。,【流行病学】,传染源： 结核分枝杆菌是主要病原菌， 涂阳排菌的肺结核病人是主要传染源。 传播途径： 主要传播途径： 经呼吸道飞沫（含菌气溶胶）传播，咳嗽、打喷嚏、近距离大声说话 次要的：
11、消化道、皮肤,易感人群,1.特异性免疫缺乏或降低者:如新生儿未接种BCG者 2.老年人 3.HIV感染者 4.免疫抑制剂的长期使用者 5.居住环境和条件、营养状态、经济收入等也有影响,影响传染性的因素,患者排出结核分枝杆菌量 空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况 接触的密切程度和时间长短 个体的免疫状况,化学治疗对结核病传染性的影响,化学治疗前痰菌阳性患者细菌负荷106-107/ml 治疗2周后减少至原有菌量的5%； 治疗4周后减少至原有菌量的0.25%；,结核分枝杆菌： 放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属，包括人型、牛型、非洲型、鼠型4类。 人肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌，少数
12、为牛型和非洲型分枝杆菌。,结核分枝杆菌的特殊性点,多型性：细长弯曲两端圆形的杆菌，痰中结核分枝杆菌可呈现T、V、Y字型，以及球状、丝状、棒状等多种形态。 抗酸性：结核分枝杆菌耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用 生长缓慢：增代时间1420小时，培养时间28周,抵抗力强：对干燥（数月数年）、冷（-40 ）、酸、碱等抵抗力强。 杀灭：湿热80 ，5分钟；95 1分钟；煮沸100 5分钟；太阳直射27小时；5%石碳酸24小时；70%酒精2分钟；10W紫外线0.51m距离30分钟。,菌体结构,结核分枝杆菌菌体成分复杂，主要有 类脂质：占50%60%，其中腊质占类脂质50%，与变态反应有关，坏死，空
13、洞。 蛋白质：结核菌素的主要成分，OT，PPD，诱导皮肤变态反应 多糖类：与血清反应等免疫应答有关。,菌相学说,根据生长速度不同分为A、B、C、D菌群 A群：繁殖旺盛，存在于细胞外，致病力强，传染性大，属于快速繁殖菌，存在于早期活动性病灶内、空洞壁内、空洞内；INH、RFP、SM可以杀灭或抑制。,B群 属于慢繁殖菌，为细胞内菌，存在于巨噬菌细胞内，PZA对它作用最强，SM无效。 C群 属于偶尔繁殖菌，存在于干酪坏死灶内，环境不利时进入休眠状，偶尔发生短暂生长繁殖，仅对少数药物敏感（RFP)。 D群 属于休眠菌， 病灶内少量处于完全休眠状态的细菌，无致病力及传染性，对人体无害，任何药物对它无作用
14、，多自然死亡或被吞噬，很少复发。,B、C群为顽固菌，为日后复发的根源，暂时休眠，存活数月、数年，化疗药物较长时间才能杀灭此菌，但疗程不够、化疗不当，B、C群未能完全杀灭会导致复发。,结核病的发生发展,一、原发感染：原发病灶，引流淋巴管炎，肺门淋巴结肿大，特异性免疫，原发灶缩小，纤维化，钙化，大部分结核分杆菌被消灭，少部分长期休眠。,结核免疫和迟发性变态反应：结核感染，炎性反应，巨噬细胞，白介素-1，白介素-6，TNF- ，聚集，形成肉芽肿。 CD4+T细胞在结核免疫中起重要作用，细胞免疫保护作用以Th1为主，Th1促进巨噬细胞功能和免疫保护力。 Th2促进体液免疫,继发性肺结核,内源性发病 外
15、源性发病,【结核病的基本病理改变】,炎性渗出为主的病变 增生为主的病变 干酪坏死为主的病变 破坏 修复，菌量，毒力大小，机体抵抗力，变态反应,自然转归,恶化：液化形成空洞，播散 慢性化 自愈,治愈后转归：,完全吸收 纤维化 硬结、钙化,临床表现,一、全身症状 午后低热、全身乏力、食欲减退、消瘦、盗汗、心悸、面颊潮红、月经失调、闭经。,二、呼吸系统症状： 咳嗽、咳痰, 干咳或带少量粘液痰,继发感染时咳粘脓性痰。 咯血 约1/3患者有不同程度咯血。痰中带血，多由毛细血管扩张所致；中等量以上咯血，由小血管损伤、空洞内血管瘤破裂、硬结钙化灶的机械性损伤或合并支气管扩张所致。大咯血时可发生失血性休克，血
16、块阻塞大气道时引起窒息。,. 胸痛 当炎症累及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，随呼吸和咳嗽而加重。 4. 呼吸困难 慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进呼吸困难，肺功能下降。,三、体征： 早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。,实验室和其他检查,一 、病源学检查,痰标本的收集：清晨痰，夜间痰，即时痰 痰涂片检查,1、病源体直接检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核最主要的依据。目前采用的是萋尔尼尔逊氏染色法（ZiehlNeelsen）,结果判断： 1）阴性：0条/300视野； 2）可疑阳性(土)：18条300视野； 3）(1+)：39条100视野； 4）(2+)：19条10视野； 5）(3+)：19条视野； 6）(4+)：10条视野。,2 结核菌培养 其敏感性和特异性高于涂片法，能进行菌种鉴定和耐药检测。但需时较长，一般需要3个月左右，目前常用的培养法有改良罗氏法，小川法。快速培养法可以缩
