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1、原发性高血压机制与应用 （高血压病） Primary hypertension,什么是高血压？,高血压是一种以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性 或器质性改变的全身性疾病。,高血压,概念：高血压是指A收缩压和舒张压增高，绝大多数患者高血压原因不明称为原发性高血压。少数患者血压升高是某些疾病的一种表现称为继发性高血压。 原发性高血压（高血压病）90%-95% 继发性高血压（症状性高血压）5%-10%,目前，我国采取国际上统一的标准，即未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg即诊断为高血压。必须注意上述高血压的诊断必须以非药物状态下
2、，两次或多次重复测定所得的平均值为依据。偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。,高血压的诊断标准,WHOISH按血压水平分类标准,二、流行病学,原发性高血压是最常见的心血管病 长期高血压是多种心、脑血管病的危险因素 影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可导致其功能衰竭,我国高血压的流行具有“三高”和“三低”的特点。 患病率高：新近的调查表明，我国3574岁的人群中高血压患病率已上升为27.2%，也就是说此年龄段就有近1.3亿高血压患者。 致残率高：目前我国由高血压所导致的脑中风患者有600万左右，其中有75%的人有不同程度的劳动力丧失，40%的人重度致残。 死亡率高
3、：我国城镇人口死因的41%是心脑血管病，其中北京已达51%。,我国高血压的流行特点,知晓率低：由调查表明，我国人群中仅有53%的人曾测过血压，44%的人知道自己的血压水平。1991年，通过对全国30个省市95万人的调查发现，高血压的知晓率在城市为36.3%，而农村仅为13.7%。 服药率低：城市为17.4%，农村为5.4%。但最近的一项调查发现高血压患者的服药率已上升至28.2%。 控制率低：血压控制到18.7/12.0千帕（140/90毫米汞拄）以下者，城市为4.2%，农村为0.9%，全国2.9%。,10,2009年全国卫生统计提要国家卫生部,中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比,心脑血管疾
4、病,恶性肿瘤,呼吸系统疾病,损伤和中毒,消化系统疾病,内分泌、营养和代谢免疫疾病,泌尿生殖系统疾病,（）,2008年,高血压易患人群有哪些,超重和肥胖的人 超重和肥胖是高血压发病的主要人群，同时也是冠心病和脑卒中发病的主要人群。肥胖者高血压患病率是体重正常者的26倍。 吸烟的人 研究发现，吸烟不仅可以引起肺癌、慢性支气管炎等呼吸系统的疾病，而且也是高血压、脑卒中、冠心病的主要危险因素。烟雾中的有害物质一氧化碳、尼古丁等吸入人体后，会引起动脉内膜损伤和动脉粥样硬化，还会增加血液的黏稠度和血液阻力，从而使血压升高。,患阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的人(SOAS) SOAS是指睡眠期间反复发作性呼吸暂停
5、。SOAS常伴重度打鼾，主要是上呼吸道咽部肌肉收缩或狭窄、扁桃体组织增生、舌根部脂肪侵润等。SOAS患者50%有高血压，血压高度与SOAS病程有关。 有高血压家族史的人 高血压具有明显的家族聚集性。有研究发现，如果父母无高血压，那么子女患高血压的机率只有3.1%；而父母一方有高血压者，子女患高血压的机率就增加到28%；如果父母均有高血压，则子女患高血压的机率将增加到46%。在临床工作中，我们也发现高血压患者中有60%多的患者具有高血压的家族史。,中老年人 人在生长发育过程中，血压也有相应的变化。一般而言，年龄越高，患高血压的比例也就越高，而且以收缩压的增高更为明显。统计资料表明，40岁以下的患
6、者占高血压患病总数的10%，而40岁以上的患者占90%左右。 食盐过量的人 平均每日食盐（钠盐）摄入量与高血压发生率相关，传统上北方地区人食盐量多于南方，因此，北方地区高血压患病率也高于南方。对于高血压病的病人，每日的食盐量应该严格控制，以低盐饮食为宜，这也是高血压病非药物治疗的主要措施之一。,精神紧张的人 一些研究发现长期工作劳累、精神紧张、睡眠不足、焦虑和抑郁等都可引起高血压，尤其是精神紧张在高血压的发生中有重要作用。适当放松，高血压就会远离你。 口服避孕药的人 口服避孕药的妇女血压升高的发病率和程度与服药时间长短有关，口服避孕药引起的高血压一般为轻度，可逆转，停药36个月血压可恢复正常。
7、 饮酒的人 酒精是高血压的一个独立危险因素，尤其是大量饮酒可使血压升高，高血压病的患病率上升。,病理改变,动脉 细小动脉硬化玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 管壁增厚，管腔狭窄 血管壁重塑或重构 大中动脉粥样硬化,病理改变,心脏 左心室肥厚、扩大 心力衰竭 高血压心脏病,病理改变,3.大脑 微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血 脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死,脑出血,脑梗塞,肾脏的病理改变,肾脏表现：血压增高导致肾小动脉硬化，逐渐损伤肾功能，早期出现多尿、夜尿等肾脏浓缩功能降低的现象，可有蛋白尿、镜下血尿等改变。晚期出现肾功能不全。,肾损害,视网膜损害,临床表现,早期表现 1.早
8、期多无症状。 2. 精神神经功能失调的症状：头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、 乏力、注意力不集中等症状 。 脑表现部 脑血栓、高血压脑病 、脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、 视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。 心脏表现 心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。 肾脏表现 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症及尿毒症。 动脉改变 主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。 眼底改变 分四级 级：视网膜动脉痉挛，动脉变细。 级：视网膜动脉狭窄硬化， 动静脉交叉压迫。 级：出血或棉絮状渗出。 级： 视神经乳头水肿。,高血压危象 主因紧张、劳累、寒冷、突然停药等诱因引起，
9、血压急剧上升，影响重要脏器血供而产生危机症状。可出现头痛、恶心、烦躁、眩晕、心悸等。 高血压脑病 由于血压过高引起，可出现严重头痛、意识障碍、甚至昏迷。 脑血管病 包括脑出血、脑血栓形成、腔梗、短暂性脑血管缺血。 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层 血液渗入主动脉中层形成的夹层血肿，并沿主动脉壁延伸剥离的严重并发症，也是猝死的病因之一。,高血压的并发症,四、高血压引起的并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性 脑卒中,子痫,诊断与鉴别诊断,诊断 确定血压升高 非同日测量血压2次达到标准 排除继发性高血压 分
10、级与危险分层量化估计预后,鉴别诊断,排除继发性高血压 是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高 占所有高血压的5-10% 通过治疗原发病可根治或控制,注意继发性高血压,40岁以下年轻高血压患者 血压升高明显 多种降压药物联合疗效不佳 急进性或恶性高血压 病情突然变化者,肾实质性高血压,急性或慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 肾移植后 肾脏损害为主，出现较早,肾血管性高血压,单侧或双侧肾动脉狭窄 肾动脉先天性纤维肌性发育不良 多发性大动脉炎 肾动脉粥样硬化 上腹部或肋脊角可闻及血管杂音,3.原发性醛固酮增多症,高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿 血浆醛固酮增多
11、血浆肾素活性降低,4.嗜铬细胞瘤,阵发性高血压 伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高,皮质醇增多症,Cushing 综合征 高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高 尿17-羟和17-酮类固醇增多,主动脉缩窄,多数先天性血管畸形 少数多发性大动脉炎 上肢血压增高而下肢血压不高或降低,妊娠高血压,发生于妊娠中后期 分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压 部分演变为原发性高血压,目的：原发性高血压目前尚无根治方法，但大规模临床实践表明，收缩压下降10-20mmhg或舒张压下降5-6mmhg，3-5年内脑卒
12、中、冠心病事件与心脑血管病死亡率分别降低38%、16%、20%，降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率，如果确诊为高血压就要终生坚持治疗。轻型高血压如果不及时治疗，在9-10年后，约10%的患者会死亡，50%左右的患者并发左心室肥大、视网膜病变、脑血管病变、心脏及肾功能障碍。重度高血压5年之后发生心血管病者占50%以上，约30%的患者会死亡。血压高低也会影响病程进展速度。血压越高合并心、脑、肾功能障碍者机率越大。,高血压治疗,原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标至少140/90mmg。 根据临床试验获得的证据，老年收缩期性高血压的降压目标水平
13、，收缩压140-150mmg，舒张压90mmg但不低于65-70mmg。,高血压的控制目标,高血压患者临床评价,评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,心血管危险因素水平分层,血压（mmHg) 其他危险因素 1级 2级 3级 和病史 收缩压 140-159或 收缩压 160-179或 收缩压 大于180或 舒张压 90-99 舒张压 100-109 舒张压 =110 I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III =3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV
14、并存临床情况 很高危 很高危 很高危,治疗,一、目的与原则 最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 降压的同时干预所有可逆性危险因素 适当处理并存临床情况,二、降压目标 一般情况140/90mmHg 老年患者SBP150mmHg，但舒张压不能低于6570mmHg 合并糖尿病和或肾病130/80mmHg,降压药物治疗,利尿剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂(CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体阻滞剂(ARB),给药原则,长期、终身治疗 24h平稳降压 可耐受的最低水平 有效而无明显副作用 不影响生活质量,给药原则,较小有效剂量 联合用药 不宜频繁换药 长效、方便、经济 遵循
15、个体化给药原则,降压治疗方案,增强疗效 减小剂量 减少副作用 血压超过目标血压20/10 mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药,高血压规范治疗八字方针,保持稳定、联合长效,非药物治疗措施,1.减轻体重，BMI：18-24 2.采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量20克 3.增加体力活动和运动 4.保持心理平衡 5.戒烟,改善生活行为 节制饮食，减轻体重 高血压患者应节制饮食，避免进餐过饱，尽量将体重指数BMI控制在18-24。 减少钠盐摄入 每人每日食盐量不超过6克为宜。 避免进食高热量、高脂肪、高胆固醇的三
16、高食品。可常吃豆腐及豆制品、瘦肉、鱼、去皮禽肉等。 食用油宜选择植物油，豆油、菜籽油等。忌食荤油及油质类食品。 多食新鲜蔬菜和水果，每日每人宜吃新鲜蔬菜400-500g，多食苦瓜、冬瓜、茄子、胡罗卜、菠菜、腐竹、香蕉、草莓、猕猴桃、等。平时饮茶宜清淡，忌饮浓茶、浓咖啡。,严格控制饮酒，每日不超过相当于50克乙醇的量。禁止酗酒。 主食宜多食粗粮、杂粮，如玉米、黄豆、蚕豆、豌豆、山药、菊花、枸杞等，少吃精制的米和面，烹饪中宜多用红糖，少用绵白糖、白砂糖。 增加运动，可根据年龄和身体状况选择慢跑、步行、打太极拳、跳交谊舞等。运动强度可根据心率而定，合适心率为(210-年龄)70% ，也就是说，患者运动时每分钟心率
