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1、1,静脉输液治疗过程中的 医院感染控制 （一中心）,天津医科大学总医院 杨又力,2,静脉输液是临床一种重要治疗手段， 但存在一定风险，一旦发生输液反应,轻者使患者增加痛苦，重者可危及患者的生命。,3,输液反应患者主要表现,全身症状：发冷、寒颤、发热，体温在3840，严重可发生休克和败血症。 静脉炎：主要是局部发红、肿胀、灼热、疼痛等症状。,4,临床意义,传统的输液模式为瓶装输液带空气通路，使用时无法杜绝气载微生物和微粒对输液的污染。 选择优质输液及安全的输液模式对降低医院感染，尤其是血液感染具有重要意义。,5,静脉输液方式的发展,第一代输液系统,第二代输液系统,第三代输液系统,全开放系统 （中
2、国：二十世纪80年代前）,半开放系统,全封闭系统 （中国：1998年起）,广 口 瓶,玻 璃 瓶 进 气 管 路,软袋,6,临床意义,1. 输液环境不洁： 目前输液采用密闭式，但外部环境中空气所含杂质、杂菌等都可通过进气管道，进入液体，增加了输液反应。配液过程中的空气污染，治疗室人员频繁出入，空气中细菌不断地增加，在配液过程中就有被污染的可能。 2. 物体污染: 治疗前不按要求进行治疗台、治疗车、治疗盘清洁消毒，不严格执行制度，治疗室卫生洁具不分区使用,抹布反复使用不消毒；输液瓶、药物安瓿长时间裸露放置,由于空气中的沉降使表面受到污染，均是造成配液过程污染的重要环节。,7,8,临床意义,3.
3、操作不规范: 静脉输液过程中护士操作不规范是造成医院感染的重要环节。首先是配液过程中安瓿切割后不消毒；其次是输液玻璃瓶上橡皮塞，因加药时反复抽吸、穿刺加药造成药液极高的污染概率（如 TPN）；液体中微粒过多，可直接堵塞局部血管造成供血不足，组织缺血缺氧。微粒本身是抗原，可引起过敏反应及血小板减少症。 4. 液体配制时间长: 病房患者输液组数多，但量少，护士为了防止液体接不上，因此将多组液体都提前配好备用，由于储存的环境不洁，放置时间过长，药物发生分解或聚合而产生杂质引起输液反应。,9,临床意义,5. 消毒隔离制度不落实: 静脉输液用的皮肤消毒液容器、止血带、输液网套等是常用的治疗用品,如果使用
4、后不消毒灭菌，或是消毒灭菌未达到要求,都可使各种病原菌在患者之间传播。 6. 总之，输液反应热源既可能来源于液体原料、液体配制过程、使用过程，也可能来源于输液器不洁或消毒灭菌不合要求。,10,据不完全统计，我国住院患者静脉滴注给药比例70.0，高于国外20.030.0。有研究发现在输液中加入药物比例已90.0，且在治疗室配液时如加入1种和2种药物时，污染率分别为12.7和16.7；当加入3种药物时,其污染率急剧上升到44.3。 静脉用药集中调配中心（PIVAS）的模式具有传统配置模式不可比拟的优势，受到国内外医院管理专家普遍重视。,11,国内静脉药物使用情况,药物生产 GMP百级洁净环境 药物
5、流通 GSP 院内药物配置 病房 输液容器 大部分为瓶装开放系统，空气通过进气针进入输液 活性微生物, 热原及微粒的污染,12,静脉输液中加入药物,英国： 45% 澳大利亚： 63% 美国： 76% 中国： 90%+,13,提高静脉输液安全性,输液中的药物可能成为污染的载体 * 共取样1003瓶 * 85%的样本为5%葡萄糖注射液,14,提高静脉输液的安全性,输液中的药物可能成为污染的载体,15,静脉输液的微生物污染,大肠杆菌 - 每瓶的存在数量,不可能被肉眼检测出，甚至在严重污染的情况下！,16,玻璃瓶 = 多种组成成分 每种成分有自己的膨胀、收缩特性，在高温蒸气 灭菌过程中使冷却水回 流有
6、“隙”可乘。 密封用的瓶塞易受损,是 微粒的主要来源。,传统的静脉输液容器系统,17,微粒的分类: 橡胶微粒 化学物质微粒(活性碳、粘土、氧化锌.) 各种纤维(生橡胶产生) 霉菌(主要发生在生橡胶) 其它微粒(淀粉、滤器微粒) 安瓿打开过程产生的玻璃碎屑 产生机制: 高压灭菌时，瓶内空气膨胀使橡胶塞表面产 生裂纹。,微粒的主要来源,18,“大多数院内感染是由于 抗菌剂或消毒剂的污染”,所以应避免使用需要消毒剂的输液容器,被污染的消毒剂,19,使用时污染的研究报告 玻璃瓶如悬挂超过48小时,有9%的输液被污染 与输液的时间长短直接有关 时间越长，危险性越大 空气的作用,输液引起的败血症：空气所致
7、,液体污染,20,微粒： 沉积在肺部和脑部 形成“肉芽肿” - 堵塞细小的血管 纤维是最具危害性的 观察到非正常的肺组织结构 结果：英美药典规定了输液中微粒的限量,静脉输液中微粒的危害,21,血栓形成和静脉炎： 微粒刺激损伤血管内壁，使其不光滑，引起血小板粘着 血管栓塞： 血管局部堵塞，供血不足，组织缺氧产生水肿和炎症 肉芽肿形成： 微粒侵入脏器组织，在吞噬细胞等炎性反应细胞包围 下造成肉芽肿 热原样反应： 有些异物可起抗原作用,微粒对机体的危害,22,细菌、病毒、灰尘、人表皮细胞等可通过谈话、 咳嗽、喷嚏、皮屑脱落向周围空气中大量散发。 门诊集中了大量带菌者及易感人群,空气中的菌 落数相对高
8、，金葡菌及葡萄球菌分离率分别为 67及45.5 手术室空气消毒合格率为35.48，病区合格率 为27.16,防止空气污染是医院感染控制的重要环节,23,复旦大学附属中山医院感染监控中心，20032004 目的：明确全封闭软袋输液系统在静脉输液过程中避免空气微生物污染的效果。 方法：急诊病房模拟静脉输液过程，每次5h。分3组： Baxter全封闭软袋输液(BT) 进气针带滤过膜的普通瓶装输液(FB) 不带滤过膜的普通瓶装输液(NFB),瓶装输液与百特封闭式软袋输液系统 在模拟输液中细菌污染率的比较,24,结果 空气微生物： 9:00am为2300cfu/m3，1:00pm为1500cfu/m3。
9、 按照空气采样结果来看，环境中空气微生物含量约为2000cfu/m3,500mL中的菌量约合1cfu。 瓶装输液每输注500mL的注射液就需要有500mL的外界空气进入输液内，理论上每输液一次就会有一个细菌进入输液中。 实际空气中的微生物分布不是均匀的，所以不是每次输液都会有细菌进入。,瓶装输液与百特封闭式软袋输液系统在模拟输液中细菌污染率的比较,25,塑料瓶输液（开放式系统）需要建立 空气通路以使外界空气进入容器,26,结果 模拟30组，每一组包括BT、FB、NFB各1例。 BT污染0 FB污染5例（细菌污染率16.7%） NFB6例阳性（细菌污染率20.0） SPSS 11.0卡方检验，B
10、T组污染率明显低于FB组（P0.026）和NFB组（P0.012）；FB组细菌污染率与NFB组无显著差异（P0.500）。 全封闭式的袋装输液与人体完全形成一个密闭的通路，不接触外界空气，可以有效地避免空气微生物污染。 普通瓶装输液系统中的进气针采用滤过膜对于减少空气中微生物对输液的污染作用不显著。,瓶装输液与百特封闭式软袋输液系统在模拟输液中细菌污染率的比较,27,评估CRBSI的26个风险因素,医院 ICU 类型 住院天数 年龄 性别 平均的疾病严重度评分 慢性肺病 冠心病 心肌梗塞 肥胖 酒精中毒 肾衰 痴呆,中风 糖尿病 高血压 心衰 癌症 开胸手术 其它感染 导尿管 呼吸机 CVC使
11、用超过6天 开放式输液系统 教育 表现反馈,28,几率,在评估的26个风险因素中 仅有2个风险因素与血液感染有关,29,预防输液过程中感染控制5项措施,1. 加强环境消毒：要求卫生员搞好室内卫生，并每天定时开窗通风2次。每周进行空气消毒，治疗室每天用含氯消毒液擦拭门窗、门把手和物体表面，每班开窗通风并用含氯消毒液湿式擦拭治疗台面、地面一次，以保证消毒效果，严禁当天摆第两天的输液用药。,环境表面,30,2. 严格操作规程：在配液过程中严格无菌操作规程与否,直接影响药物是否被污染，安瓿外壁不净、消毒不严，开瓶时因负压将尘埃微粒吸入药物都有可能导致医院感染。因此，护士在操作前要洗手，戴好帽子口罩，在
12、配液时首先要认真检查液体质量，安瓿切割1/4周，要遵守“消、锯、消”的原则，每配一组打开一组安瓿，抽吸时手不能污染针栓。静脉配液时要根据药量和黏稠度选择适当的针头，尽量避免反复穿刺。感染管理科将无菌操作作为消毒隔离检查的重要内容，对科室和个人进行考核。,预防输液过程中感染控制5项措施,31,营养药品调配间,水平层洁净流台,水平层流净化过滤网,水平层流台创造局部百级无菌环境用于配置电解质类药物及TPN药物,32,正确操作方法,回风口,遮挡回风口,33,3. 治疗用物消毒灭菌 a.静脉输液尽量使用一次性医疗物品,对重复使用的压脉带、输液瓶盖、小药杯，统一回收到供应室消毒处理后发放；B.皮肤消毒液容
13、器每周更换，并同时更换消毒液，容器每周灭菌2次；c.输液用的网套等物品使用后用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min后冲洗备用；d.静脉输液时先用消毒液擦拭治疗车、治疗盘，车上用物摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区，并备有废物分类桶,静脉输液后未经处理的治疗车不得进入治疗室；e.卫生洁具严格分区使用，抹布使用后用含氯消毒液浸泡清洗，每周灭菌2次以减少污染。,预防输液过程中感染控制5项措施,34,4. 严格洗手消毒制度：护理人员静脉输液过程中手部携带病原菌，不仅有凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌属、棒杆菌属等条件致病菌，还包括金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等致病菌。因此治疗操作前后洗手或手消毒是预防医
14、院感染的关键措施。病房治疗车上应备有快速手消毒剂，每接触一例患者前后都要手消毒，为了提高护士洗手消毒依从性，六步洗手法示意图应贴在洗手池上方以便于指导医护人员正确操作。,预防输液过程中感染控制5项措施,35,洗 手,最简单、最有效、最方便、最经济 严格实施正确的洗手规则可减少医院 感染2030。 有效预防和控制多重耐药菌的传播,36,接触传播 直接、间接、飞沫 媒介传播(vehicle) 食物、水源、药物、血液 空气传播 虫(动物）媒传播(vector),手卫生怎么会这么重要,37,一些病毒可以在干燥光滑物体表面存活20分钟以上。 如大肠杆菌和沙门氏菌等可在门把手、电脑键盘和桌子表面等存活2小
15、时以上。,手卫生怎么会这么重要,38,用过水龙头后，接触部位皮肤上每个一元硬币大小的地方可以检出35,000个细菌。 办公场所的桌面上，每个一元硬币大小面积的细菌可以超过500个。,手卫生怎么会这么重要,39,手卫生怎么会这么重要,40,1. 接触病人前后； 2. 摘除手套后； 3. 进行侵入性操作前； 4. 接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤 或者伤口敷料后； 5. 从病人脏的身体部位到干净的部位； 6. 直接接触接近病人的无生命物体 （医疗器械）后,41,肘开式水龙头的正确使用,手卫生用品,42,不使用擦手纸巾，干手必然影响医护人员正常工作，进而影响手卫生的依从率，直接增加医院感染发生
16、风险。 从技术讲，既往干手方法均不能很好的解决手卫生的效果和/或对手部皮肤完整性的保护。,手卫生的干手问题,洗手后干手问题,43,不能及时干手，易使医护人员冬、春季手部皮肤干裂，增加感染暴露风险。 电动热风机，由于其风口致病源易污染洗净的手,至今发达国家一直不将此类设备准许进入医院。 干手毛巾公用保洁困难，单用成本很大（清洗毛巾的水、清洁剂、干燥设施、管理成本等远高于干手纸巾）。 消毒水浸泡易损皮肤等，都在过去反复实践中被重复证实。,手卫生中正确的干手意义,44,有以下接触危险： 血液 生物体液 破损皮肤或粘膜 多重耐药细菌感染病人,使用手套的时机,45,手套的一个很小、未察觉的破损可引起皮肤感染 护理不同病人而不更换手套会引起病人间微生物传播。 摘除手套时会引起污染 手腕29%、拇指11%、其它手指33%、
