《糖尿病诊治进展20070302-杨华章》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病诊治进展20070302-杨华章（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病诊治进展,广东省人民医院 杨华章,1998年WHO的诊断标准,有糖尿病症状，随机血糖11.1mmol/L（200 mg/dl）和（或）空腹血糖（FPG）7.0mmol/L (126mg/dl)，可诊断糖尿病， 如血糖值在上述两者之间应进行75克葡萄糖耐量试验（OGTT），若2小时(h)血糖11.1mmol/L可诊断糖尿病；如7.8mmol/L可排除糖尿病,无糖尿病症状，除上述两项标准外，尚需另加一项标准以确定诊断，即OGTT1h血糖也11.1mmol/L，或另一次OGTT2h血糖也11.1mmol/L,或另一次FPG也7.0 mmol/L 妊娠糖尿病的诊断标准与上述相同,FPG7.0mm
2、ol/L，服葡萄糖后2小时在7.8mmol/L至11.1mmol/L之间为葡萄糖耐量低减（IGT） 6.1FPG7.0mmol/L为空腹血糖异常(IFG),98年WHO诊断标准和85年WHO诊断标准比较,把FPG从7.8mmol/L降至7.0mmol/L 下调了诊断IGT的空腹血糖标准 提出在诊断和筛查时可以用FPG 增加了IFG,WHO血糖指标图示,IGT,(mmol/L),7.8 11.1,IGT,1998年WHO分型,1型糖尿病 (细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏) （ 1） 自身免疫性 （ 2） 特发性 2型糖尿病 (主要由于胰岛素抵抗伴随相对胰岛素不足，或胰岛素分泌缺陷伴有或不伴有胰
3、岛素抵抗) 3 妊娠糖尿病,其它特殊类型,细胞功能缺陷糖尿病 胰岛素功能缺陷糖尿病 胰腺外分泌病引起的糖尿病 内分泌疾病引起的糖尿病 药物或化学物引起的糖尿病 传染病引起的糖尿病 不常见的免疫介导型糖尿病 其它遗传综合征伴随糖尿病,新旧分型比较,从在较大程度上以治疗的药物为基础的分型体系转向以疾病可能的病因学为基础的分型体系： 如1型糖尿病，突出了核心为细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，其中免疫介导性糖尿病的确立必须有自身免疫机制参与的证据；又如其它特殊类型糖尿病，原则上确立了独立病因的存在,新旧分型比较,取消了IDDM和NIDDM这一分型术语，也不再把IGT作为一个类型，而提出了 IGT、NIDD
4、M、IDDM是任何类型的糖尿病都可能会达到的阶段。按照糖尿病的自然病程将其分成两个阶段： 血糖正常阶段：由于机体葡萄糖代偿性调节使血糖仍处于正常范围，比如1型糖尿病的高胰岛素血症期 高血糖阶段：葡萄糖调节代偿失调。又分为两个时期：糖稳定损害（IGM）即指空腹血糖损害（IFG）和糖耐量低减（IGT）；糖尿病期：在糖尿病进展中又依据是否需用胰岛素治疗，又经历3个过程：不需用胰岛素、为代谢控制而需用胰岛素和为生存而依赖胰岛素治疗,新旧分型比较,取消了至今尚不能确认的营养不良相关性糖尿病（MROM），将其中纤维钙化性胰腺病置于新分型的胰外分泌病中 取消了2型糖尿病的非肥胖及肥胖亚型 保留了妊娠糖尿病（
5、GDM），并在定义中限定了是指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病。 取消了罗马数字、，而建议采用阿拉伯数字表示1、2型糖尿病,各型糖尿病及IGT的主要特点,1型糖尿病,以胰岛素绝对缺乏为其特征 多突然发病，症状严重，有酮症倾向 多数患者空腹血糖较高，需依赖胰岛素治疗维持生命 发病年龄常在30岁以下，也可发生在任何年龄 常伴有自身免疫反应，存在胰岛细胞不同成份的自身抗体，如谷胺酸脱羧酶（ GAD）抗体、胰岛细胞自身抗体（ ICA）、胰岛细胞表面抗体（ ICSA）等，在病因学上只是部分具有遗传性,2型糖尿病,自身胰岛素水平可正常、增高或降低 在正常情况下不常出现酮症
6、 仅少数患者必需用胰岛素控制血糖，或者需要胰岛素以渡过应急状态，但并不依赖胰岛素维持生命 各种自身免疫抗体指标多为阴性 发病多在40岁以后，且大多患者超重或肥胖，部分患者表现为胰岛素抵抗综合征 病因学上具有较强的遗传性,妊娠期糖尿病,指妊娠时才发现糖耐量有异常，大多数于分娩后恢复正常 GDM患病率在发达国家高达3%，GDM表现绝大多数为2型糖尿病，但也有少数表现为1型糖尿病 常发生巨大胎儿，致分娩时产妇及婴儿危险性增高,IGT,IGT患者发展为糖尿病的危险较一般人群高，故可视为糖尿病自然过程中的一个阶段 有研究证明IGT诊断5-10年后，其中约1/3可发展为糖尿病，1/3转为正常，其余1/3仍
7、维持为IGT IGT也可由不同的原因如药物或某些特殊的遗传综合征所致，与2型糖尿病相似 常伴有高胰岛素血症及胰岛素抵抗。发生大血管并发症的危险性也增加 IGT的诊断不能根据空腹血糖，需行OGTT确定 恰当地治疗可防止其演变为糖尿病,糖尿病的治疗,饮食治疗 运动治疗 药物治疗（口服降糖药、胰岛素） 血糖监测 糖尿病教育,糖尿病的综合治疗,糖尿病的控制目标,血浆葡萄糖：空腹(mmol/L),4.16.1,7.0,7.0,非空腹(mmol/L),4.48.0,10.0,10.0,糖化血红蛋白()(HbAlc),6.2,6.28.0,8.0,血压(mmHg),130/80,130/80和160/95,
8、160/95,体重指数(BMI)(/)男：,25,27,27,女：,24,26,26,总胆固醇(TC)(mmol/L),4.5,4.56.0,6.0,甘油三酯(TG)(mmol/L),1.5,1.52.2,2.2,高密度脂蛋白胆固醇(HDL)(mmol/L),1.1,0.91.1,0.9,口服药物治疗 一、磺脲类 二、非磺脲类促胰岛素分泌剂 三、双胍类 四、a-糖苷酶抑制剂 五、胰岛素增敏剂 六、其他,各类口服降糖药物的作用部位,肠道,肝脏,肌肉,糖苷酶 抑制剂,磺脲类、瑞格列奈,胰岛素分泌受损,高血糖,糖摄取减少,血糖,一、磺脲类,(一)作用机理 1、促进胰岛细胞释放胰岛素； 2、增强周围组
9、织对胰岛素的敏感性，促进 肌肉等周围组织对葡萄糖的摄取和利用； 3、促进肝糖原合成，减少肝糖的产生； 4、降低血小板的粘附与聚集，增加纤维蛋白的溶解，调节脂代谢，改善动脉硬化和微血管病变。,依赖钙离子的钾通道,胰岛素,细胞核,葡萄糖,代谢,ATP,细胞膜电位,蛋白质合成,Ca2+,胰岛素,电压依赖的钙通道,ATP敏感的钾通道,氢离子通道,钠离子通道,磺脲类药物作用机制,磺脲类药物,Glut-2,(二) 适应症 1、主要适用于胰岛细胞尚有一定分泌功能的 2型糖尿病，已严格控制饮食和适当运动疗法二周以上，血糖仍不达标者。 2、与胰岛素联合用药治疗需用胰岛素治疗的2型糖尿病，可减少胰岛素用量。,(三
10、) 禁忌症 1、1型糖尿病； 2、合 并 急 性 代 谢 紊 乱并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒； 3、严重急、慢性感染； 4、手术创伤； 5、妊娠分娩、哺乳期； 6、严重心、肺、肝、肾、脑等并发症； 7、血液病如溶血性贫血、白细胞、血小板或全血细胞减少等； 8、有磺脲类药物或磺脲类相似结构药物(如磺胺药)过敏史者； 9、有发生严重低血糖倾向者，如严重肝、肾功能不全者。,(四) 副作用 1、低血糖反应 是磺脲类常见的严重副作用 2、消化道反应 3、血液系统反应 4、过敏反应 5、神经系统反应 6、高胰岛素血症和肥胖,(五) 常用药物 第二代 格列本脲(优降糖、Glibenclamide
11、、Glyburide) 格列齐特(达美康、Gliclazide、Diamicron) 格列吡嗪(美吡达、Glipizide、Minidiab) 格列吡嗪控释片(瑞易宁、Glipizide XL) 格列波脲(克糖利、Glibornuride、Glutril) 格列喹酮(糖肾平、糖适平、Gliquidone、 Glurenorm) 第三代 格列美脲(亚莫里、Glimepiride、Amaryl),二 非磺脲类促胰岛素分泌剂,代表药为瑞格列奈(诺和龙、Repaglinide、Novonorm) 那格列奈（唐力，Nataglinide） (一)作用机理 通过与胰岛细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细胞
12、膜上ATP敏感性K+通道关闭，抑制K+从细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖的Ca+通道，使细胞外Ca+进入胞 内,促进储存的胰岛素分泌。,(二)适应症 经饮食、运动治疗未能达标的2型糖尿病，特别是对餐后高血糖者效更佳。 (三)副作用 偶见低血糖反应,肝功损害及过敏性皮疹,(四)禁忌症 1、1型糖尿病 2、糖尿病合并急性代谢紊乱 3、严重急慢性感染 4、妊娠、分娩、哺乳妇，大手术,三 双胍类,(一)作用机理 1.促进外周组织利用葡萄糖 2.抑制葡萄糖异生 3.降低肠道葡萄糖吸收 4.改善胰岛素敏感性 5.降低血脂,抑制血小板集聚,(二)适应症 1.肥胖的2型糖尿病患者 2.磺脲类药物治疗
13、未达到良好血糖控制者 3.二甲双胍有助于血糖控制,减少糖尿病(1型或2型)患者的胰岛素用量 4.可用于防止IGT发展为糖尿病,(三)禁忌症 1.有肝、肾功能不 全和心肺疾病者 2 .糖尿病各种急性并发症 3 .高龄、消瘦患者 4.手术、妊娠、分娩及哺乳妇 5.严重慢性胃肠道疾病 6 .酗酒或酒精中毒等,（四）副作用 1、胃肠道反应 2、肝肾功能损害 3、乳酸性酸中毒 4、过敏反应,（五）常用药物 二甲双胍（降糖片、格华止、迪化 糖锭、 美迪康、Metfomin) 每天2-3次，每次0.25-0.5 g,饭后服 苯乙双胍（降糖 灵、 phenformin)现 已逐渐淘汰,四、a-糖苷酶抑制剂,（
14、一）作用机制 该药几乎不被吸收入血，在肠道内发挥作用，抑制小肠上皮细胞表面的a-糖苷酶，延缓碳水化合物的分解和吸收，降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲线比较低平。长期应用减轻葡萄糖毒性，改善胰岛素的敏感性，也有助降低空腹血糖。尤其 适用以碳水化合物为主饮食 者。,抑制糖的分解 延缓糖的吸收,竞争性抑制糖苷酶 减缓葡萄糖吸收入血,拜唐苹,寡糖,小肠细胞,餐后血糖峰值降低,延缓糖的吸收,（二）适应症 1、单独使用适用于餐后血糖升高为主的糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。 2、可与磺脲类、双胍类、胰岛素增敏 剂或胰岛素合用治疗1型或2型糖尿病。 3、早期糖尿病患者的低血糖治疗。 4、防止IGT发展为糖尿病
15、。,五 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）,PPAR激活增加胰岛素的活性,PPAR,RXR,PPAR 拮抗剂,基因转录,蛋白合成,视黄酸,增加对胰岛素的反应 增加葡萄糖摄取 降低脂肪酸释放,Adapted from Arner P. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1):S11S19.,罗格列酮有效降低胰岛素抵抗综合症,胰岛素抵抗降低 提供持续、有效的血糖控制 高胰岛素血症下降 血压下降 脂质紊乱改善 增加HDL，降低FFA、TG 脂质分布改善 微量蛋白尿降低，内皮功能改善 降低MMP-9、CRP、PAI-1,(二)临床应用 罗格列酮(文迪雅 Rosiglitazon Avandia) 每天4-8mg，早上顿服或分早、晚2次服 用于2型糖尿病患者,尤适用于肥胖、 胰岛素抵抗者 可与其它各类口服降糖药及胰岛素合用 副作用有肝功损害,、浮肿等，心功能级以上禁用,六 其它,GLP-1 二肽基肽酶抑制剂（DP-抑制剂） 糖原异生抑制剂(Emeriamine Emoxir) 口服胰岛素 中药,常 用 口 服 降 糖 药 简 表,常用口服降糖药 物,常用口服降糖药物 药名 高峰浓度 药效 每片量 剂量范围 每日 备注 时间(h) 时间(h) (mg) (mg/d) 次数 格列本脲 26 10+24 1.25 1.2515 12 药效最强,易 (优降
