静脉血栓栓塞2014

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1、静脉血栓栓塞与风险评估,附属仁济医院,赵爱民,Air travel and VTE,October 23, 2000 27-year old woman dies from pulmonary embolism shortly after arrival at Heathrow airport, after a 20-hour journey from Australia,（The Guardian, 23/10/2000）,急性深静脉血栓,静脉造影,肺栓塞已经成为严重危害生命健康问题,4,肺栓塞,静脉血栓栓塞,栓子,肺梗,栓子,6,VTE包括DVT和PE,迁移,栓子,深静脉血栓形成（DVT）

2、,肺栓塞 （PE）,7,院内VTE发生机制：Virchows 三要素,Geerts et al. Chest. 2004;126(suppl):338S-400S.,凝血激活 产生促凝血因子 雌激素应用 家族史 肾病综合征 输血 易栓症,手术 DVT病史 中心静脉置管 肿瘤放疗或化疗,高龄40 years 制动 肿瘤压迫淋巴血管 心肌梗塞 心力衰竭 瘫痪卧床,血液高凝状态,血管内皮损伤,静脉血流淤滞,8,DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗费用1：20-50%会发生PTS2，每年约3万DVT患者因PE死亡3。 院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的4。,VTE严重影

3、响患者生活质量,1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15. 2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告. 住院患者的VTE预防 4. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S.,9,VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。,Carlo Giuntini, et al. Ch

4、est 1995;107;3S-9S.,静脉血栓栓塞症（VTE） 严重威胁人类健康,NO.3,10,约50%近端DVT并发PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369375 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908,Embolus,Migration,Thrombus,DVT和 PTE之间存在着密切的关联,12,深静脉血栓形成（DVT）血栓后综合征（PTS） 肺血栓栓塞症（PTE）慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,要树立静脉血栓栓塞症（VTE

5、）的观念,DVT-PTE的发生是一个动态的过程,13,VTE每年夺去无数生命,因VTE相关疾病死亡,Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502510. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost2007;98:756764.,美国1,欧洲*2,296,370患者/年,370,012患者/年,*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家,14,VTE发病率呈上升趋势,VTE发病率（每100,000患者年）,M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 8591,

6、韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升,发病率4年上升56% p=0.0001,15,肺栓塞已经构成医生执业中的重大风险,猝死的重要原因 猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞 过去：偶发，难以避免 现在：漏诊误诊，误人性命 越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治VTE具有主动与被动（救人与防身）双重意义,16,我国在肺栓塞领域曾处于严重落后状态,普遍地认为肺栓塞是少见病 临床上误漏诊率高达80%以上 不规范的治疗行为广泛存在 大量患者因此而致死致残 缺乏基本的研究数据 未建立规范的诊断与治疗技术体系,推进对肺栓塞的防治是医学界的紧迫任务,程显声: 肺栓塞防治研究的现状与展望. 中华心血管病杂志.2001,

7、29:257-8.,17,我国对肺栓塞的诊治与研究水平获显著提高,出现全新局面，产生巨大的社会与经济效益,9708年60家医院肺栓塞住院病死率,9708年60家医院年肺栓塞住院病例数,住院病死率 24%降至9%,18,ICU患者252例DVT发生率为 27% 外科：骨科手术、心脏手术、颅脑手术后DVT达60% 内科：脑血管病46%；COPD、重症肺炎、呼衰25%,特定人群DVT流行病学数据调查,COPD急性发作期1200例DVT发病率9.7% 卧床、感染、机械通气、吸烟为VTE独立危险因素 卧床大于3天、吸烟显著增加VTE风险（p0.001),Front. Med. China 2010, 4

8、(1): 2935； 中华流行病学杂志.2008,29:1034-1037,Front. Med. China 2010, 4(1): 2935；Chin Med J 2010 ,123(12):1510-1514,19,607例老年内科住院患者DVT发生率9.7% 59.3%发生在1周以内，75%发生在2周以内 呼吸衰竭(16.4),脑梗塞(15.6),感染(14.3%)为常见危险因素,特定人群DVT流行病学数据调查,900例肺癌患者VTE治疗前发生率11.5% PTE和DVT的发生率相似，治疗后DVT的发生率增加 VTE发生危险因素与治疗效果的关系尚需明确,Chin Med J.2011;

9、124(3) :335-340,APSR 2011、2011呼吸年会,20,疾病人群 DVT发生率 长期卧床 10-20% 普通外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-60% 髋部或膝盖手术 45-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 50-70% 综合ICU 15-40% Front.Med.China2010,4(1):2935; ChinMedJ2010,123(12):1510-1514,DVT-PTE涉及临床诸多学科,21,发生情况,DVT和PE是妇科手术较常见的并发症。 妇科手术后死亡的原因有40%是PE，也是人工流产术后死亡原因的

10、第二位。 PE也是宫颈癌术后死亡的首要原因。,Daniel L. Clarke-Pearson, Prevention of venous thromboembolism in gynecologic surgery patients. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1993, 5:73-79,22,DVT是围手术期较常见并发症 近年来，国内有增加趋势。,发生率,23,妇科恶性肿瘤是我国 女性恶性肿瘤死亡的重要组成,在我国2012年卫生统计年鉴中，子宫内膜癌和宫颈癌分列女性前恶性肿瘤死亡率排名第七位和第十位,24,No！,We kno

11、w 疾病进展，感染等是肿瘤患者的主要死亡原因； But 肿瘤患者术后30天的首要致死原因是什么？,疾病进展？,感染？,出血？,器官衰竭？,25,肿瘤患者术后30天内的首要致死原因是VTE,所占比例（%）,前瞻观察性研究. 共纳入2373例肿瘤手术后患者, 30天死亡率为1.72%,Ann Surg 2006;243:89-95,静脉血栓 栓塞症,26,肿瘤与VTE关系密切,1865年, 法国医师 Armand Trousseau 首次报道肿瘤患者合并VTE,经历150年的探索发现：肿瘤与VTE密切相关,Tumor 2011;31(10): 911-917.,27,VTE 是导致肿瘤患者死亡的主

12、要原因之一,NCCN20121 VTE的发生使肿瘤患者死亡的可能性增加了2-6倍。 VTE是肿瘤患者术后30天内的首要致死原因。,ASCO20073 肿瘤手术患者发生致死性PE(肺栓塞)的风险是相同手术非肿瘤患者的3倍。,ESMO 20112 VTE是癌症患者最主要的致死致残原因之一，研究显示2年累积发病率达0.8%-8%。,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2012. M. Mandala, et al. Annals of Oncology 2011; 22 (Suppl

13、ement 6): vi85vi92. Lyman GH, et al. J Clin Oncol. 2007; 25(34): 5490-505.,28,肿瘤患者VTE发病率高,VTE 年发生率：1/200 1，是普通人群的4.1倍2,肿瘤 患者,症状性VTE 发生率1：15%,尸检VTE 发生率2：50%,VTE复发风险更高1：是非肿瘤患者的1.72倍,Blood Transfus 2011;9:120-38 2. Lyman GH,et al.J Clin Oncol.2007;25(34):5490-5505.,而这一点在妇科肿瘤患者里也不例外,29,妇科肿瘤患者与VTE-卵巢癌,A.

14、O.Rodriguez et al. Gynecologic Oncology 2007; 105: 784-790.,共13,031名卵巢癌患者，5.2%在癌症确诊后2年内发生VTE，这一发生率在晚期患者中高达6.7%,30,妇科肿瘤患者与VTE-子宫内膜癌,研究纳入29位子宫内膜透明细胞癌患者,Lisa L, et al. J Re-prod Med 2009; 54: 133138.,10人(34.5%),发生VTE,发生VTE的子宫内膜癌患者 死亡风险是非VTE患者的,3.65倍,31,妇科肿瘤患者与VTE-宫颈癌,Lisa B, et al. Lancet Oncol 2008; 9

15、: 54-60.,32,妇科恶性肿瘤术后VTE发生率高,VTE例数,术后时间（周）,在术后90天内有126名(4%)患者发生VTE，术后第一周的发生的例数最多，占24%，76%发生在术后8-90天,研究纳入4158名妇科癌症术后患者,Abraham P, et al. Gynecologic Oncology 2011; 21: 6469.,33,我国妇科癌症术后VTE发生率超过30%,下肢DVT发生率(%),n=141，其中恶性肿瘤n=24 n=395，其中恶性肿瘤n=70,刘玉珍等. 中华妇产科杂志 2006; 41(2): 107-110. 许涛等. 中国超声医学杂志 2009; 25(

16、12): 1143-1146.,34,妇科手术与DVT形成的原因,一、血流瘀滞：血栓形成重要条件 （一）手术本身 手术: 破坏凝血平衡，导致静脉血流凝滞，血管内皮 损伤，凝血机制异常。 手术刺激: 释放组织因子，刺激白细胞产生，启动凝血 机制。 手术过程中: 机体处于应激状态，局部组织损伤.， 包括局部动、静脉的损伤，血肿压迫，继 发的感染中毒症等导致血管内皮的损伤。,35,妇科手术与DVT形成的原因,（二）手术前 病人禁食，禁水，灌肠 胃肠减压 脱水，血容量不足 血液浓缩 血液高凝,36,妇科手术与DVT形成的原因,（三）手术中 （1）病人卧床 下肢制动 （2）麻醉影响：血管扩张，肌肉麻痹，张力减退，