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1、脑出血护理查房,神经二区 宋晶,查房目的：,01,了解脑出血的相关概念，常见病因，临床表现及治疗方法,02,熟悉此病相关的护理诊断，措施及健康教育,03,帮助大家正确认识此病，了解出血量的计算方法,04,共同学习神经内科临床护理的风险防范,01,病史,02,入院查体,03,辅助检查,04,病情进展与诊疗,病 情 简 介：,病史汇报：,基本信息,姓名：陈重达 性别：男 年龄：68岁 床号：NCU02 入院日期：2015年7月26日,主诉,因“突发意识不清一小时”入院,评估,患者由平车入院，小便失禁，无过敏史，既往有高血压，口服百普乐治疗。有腰椎病史，2年前有脑室出血病史 压疮风险评分10 跌倒风
2、险评分10 生活自理能力评分0,入院查体,T:36.7，P:88次/分，R：26次/分，BP：195/100mmHG 患者入院时呈浅昏迷状，查体不合作，双肺呼吸音清，心脏听诊，88次/分，率齐，未闻及明显杂音，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，部分右侧凝视，颈软，克布氏征阴性，四肢肌张力正常，肌力检查不合作，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性，双下肢疼痛刺激可见回缩反应。,头部CT,1,心电图,腹部CT,生化报告,2,3,4,辅助检查,右侧基底节区脑出血约45毫升，双侧基底节及半卵圆中心区多发腔隙性脑梗塞,左心室增大，主动脉及冠脉钙化,胆囊多发结石,同型半胱氨酸20.90血沉方程K值8
3、6.46全血粘度：中切6.36，结果提示血粘度高,脑出血(右侧基底节）,高血压病3级 极高危,高同型半胱氨酸血症,吸入性肺炎,04,03,02,01,目前诊断,诊疗计划,神经内科护理常规，重症监护，心电血氧监护，告病危,1,监测血常规，生化，痰，尿细菌学等检查,2,给予脱水降颅压，保护神经元，清楚氧自由基，抑酸护胃预防应急性溃疡，止血，预防感染，维持水电解质等对症治疗,3,向患者家属交待病情，患者可能再次出现出血，脑水肿，脑疝的形成而导致意识障碍加重，应激性溃疡至消化道出血，吸入性肺炎等危及生命，家属表示了解,4,7/26夜间与发热情况，最高体温37.8，持续物理降温，血压在160190/90
4、110mmHg之间，给予持续尼膜同静脉泵入。 7/28患者体温最高38度，痰多，不易咳出，考虑肺部感染加重，给予间断吸痰，翻身拍背并加用拜复乐联合头孢唑肟抗感染,病情进展与诊疗,7/29复查头部CT显示右侧基底节出血情况变化不大，复查血常规白血病，中性粒细胞比例，C反应蛋白较前有所下降，考虑抗感染治疗有效 7/31患者胃管内回抽可见少许咖啡渣样胃内容物，夜间体温最高38.7度，查血白血病，C反应蛋白较前上升，考虑感染加重，调整抗生素为泰能及左氧氟沙星抗感染，云南白药止血剂，安达保护胃粘膜。,病情进展与诊疗,8/1患者17:50突发喘气，呼吸困难，血氧饱和度下降，全身紫绀，肢体不自主抖动，听诊散
5、在哮鸣音，心电监护示血压180/100，心率150bpm左右，氧饱和度80%左右，给予反复吸痰，平喘，利尿剂镇静等抢救后症状无明显缓解，请ICU会诊并转往ICU治疗，转入后ICU给予气管插管呼吸机辅助呼吸，并行纤支镜吸痰。,病情进展与诊疗,8/5日复查头颅及胸部CT提示肺部感染较前加重，脑出血较前吸收，当日拔出气管插管后患者出现气喘不适，给予双鼻架吸氧，解痉平喘对症处理，转回我科重症监护室，意识模糊，心率99/分，血压144/101，血氧饱和度98%，右侧肢体肌力34级，左侧肌力23级 8/8早上接班时，患者痰多，氧饱和度88%左右，予以反复吸痰，拍背助咳后可升至98%，检查结果提示白血病及C
6、反应蛋白较前升高，考虑误吸至肺部感染加重,病情进展与诊疗,8/12患者意识清楚，为脑出血第17天，无明显发热，喘气，呼吸困难，恶心，呕吐等颅内高压症状，停止甘露醇及甘油果糖脱水药物，痰培养提示多重耐药，对亚胺培南，美罗培南，左氧氟沙星均耐药，改以新特灭，氯霉素治疗 8/18患者神志清楚，有咳嗽咳痰，无明显发热，血象正常，停止抗生素治疗，复查头部CT示脑出血基本吸收，加用舒血宁改善脑出血损伤区供血,病情进展及诊疗,脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的脑出血，占全部脑卒中的20%30%，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关，脑出血的患者往往由
7、于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。,脑出血的定义,3,用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等为诱发因素,2,其他包括脑血管畸形、动脉瘤、血液病、血管炎、瘤卒中等,1,常见病因是高血压合并细小动脉硬化,病因,临床表现,运动和语言障碍,运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。,呕吐,约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关,意识障碍,眼部症状,头痛头晕,表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现
8、意识障碍,瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧,头痛是脑出血的首发症状常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。,检查,CT检查,MRI和MRA检查,其他检查,颅脑CT扫描可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况,对发现结构异常，对检
9、出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT,包括血常规、血液生化、凝血功能心电图检查和胸部X线摄片检查。外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍,治疗原则,治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。 1一般应卧床休息24周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。 2保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血
10、者：直禁食2448小时，必要时应排空胃内容物。 3水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压512mmHg或肺楔压在1014mmHg水平。注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量。,治疗原则,4调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在69mmol/L之间。 5明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。 6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持35天后逐渐消退，可持续23周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积
11、极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。,治疗原则,7一般来说，病情危重致颅内压过高，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。 8.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。,脑出血量的判断,05,中等量2050毫升,06,大量5080毫升,04,大脑半球小量020毫升,01,脑干5毫升,02,小脑15毫升,03,丘脑10,07,特大量80毫升,护理诊断与护理措施,发热与肺部感染吸收热有关,多食粗纤维膳食，用手在脐周顺时针按摩，每天一到二次，增强肠蠕动，促进排便，必要时给予软
12、便剂或缓泻剂,便秘与长期卧床进食少有关,每天定时监测患者体温变化， 及时给予冰枕及冰毯物理降温， 多喂水，保持室内空气流通， 保证机体有效散热，严格无菌操作,护理诊断与护理措施,管道滑脱与患者烦躁有关,做好病人的生活护理，床边予以床栏保护，防止坠床，定时翻身拍背，保持床单位整洁干燥，口腔护理一天2次，昏迷时注意保持肢体功能位，被动活动肢体一天2次清醒后指导鼓励病人主动肢体功能锻炼的方法,生活自理缺陷与脑出血有关,加强对患者的巡视，加强床边交接班制度，合理安排陪护，做好家属及病人的健康宣教，告知管道的重要性及拔除的危害性，所有管道均需妥善固定，并预留一定的活动长度，切不可牵拉过度以免导致管道脱落
13、，对于烦躁及意识有改变的患者进行保护性约束,护理诊断与护理措施,保持床铺清洁干燥无渣屑，皮肤清洁干燥，对易出汗的部位，可用爽身粉涂擦，大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍，避免局部长期受压每1-2小时翻身一次，患者抬高床头时应同时摇高床尾，并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤，为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动,有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，过于肥胖及发热有关,常用药物有甘露醇、甘油果糖，以及呋噻米，一般是20%甘露醇125毫升250毫升快速静脉滴注，平均68个小时重复1次。静脉泵入尼膜同可缓解脑血管痉挛及降压，急性期头23天可给予止血药，可以防止
14、继续出血和治疗应激性消化道出血,头痛与血液刺激或颅内压增高有关,护理诊断与护理措施,保持呼吸道通畅，患者意识不清时给予及时吸痰，吸痰前后给予高流量吸氧，防止脑缺氧，神志转为清醒时指导并鼓励病人有效地咳痰及多饮水，协助翻身、拍背，遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排出。,清理呼吸道无效与支气管分泌物或阻塞物增多有关,排尿模式的改变于留着尿管有关,为病人翻身时注意保护勿脱出对烦躁病人约束固定好四肢，预防病人强行拨管保持外阴清洁，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日1-2次，以减轻尿道口粘膜损伤和水肿及预防感染，尿管长期留置时，每周更换抗返流尿袋1 次，每2周更换导尿管一次，每天给予生理盐水冲
15、洗膀胱，可以预防尿管堵塞，保证引流通畅，减轻疼痛和刺激，防止感染，有利于膀胱功能恢复。,护理诊断与护理措施,营养失调低于机体需要量与获得食物困难或无能力获得食物有关,患者应绝对静卧，尽量避免不必要的搬动，降低颅内压可选用20%甘露醇溶液，改善脑缺氧、保护脑细胞，持续氧气吸入，排除气道分泌物，保持呼吸道通畅；头部置冰枕或冰帽以降低脑组织代谢率。 注意观察脉搏、呼吸、血压、瞳孔和神志变化,意识障碍 与脑出血、脑水肿有关,对于长期卧床，留置胃管，昏迷的患者供给高营养的流质饮食，保证病人摄入足够的蛋白质和热量注食时尽可能采取坐位或半坐位，不能坐的须将头偏向一侧。喂食时要注意量不能太大，速度不能太快，饮
16、食一般采用混合奶（含牛奶、鸡蛋、糖、盐及维生素C），不应在室温下放置过久，以防变质，管饲温度应为38左右，温度过高易烫伤粘膜，过低使病人感到不适。开始时量宜少，待适应后逐渐增加。,护理诊断与护理措施,语音沟通障碍与病变累及有关,潜在并发症 肠内营养与误吸的密切关系及导致肺部感染的危害,向病人家属解释失语的原因训练病人用非语言方式进行沟通表达情感和要求点头或摇头，摆手，表示接受或是不接受，是或不是手指某物配合表情表示需要,误吸的概念及分类,误吸的风险防范,如何处理误吸,肠内营养与误吸的密切关系及导致肺部感染的危害,误吸的危害,误吸的定义,误吸是指来自胃、食道、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。这些物质可以是固体，如食物或异物；也可以是液体，如血液、唾液或胃肠内容物。呕吐或反流是胃内容易误吸的主要原因。临床表现为呼吸急促、咳嗽紫绀或肺部罗音及
