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1、第七章 精神活性物质所致精神障碍,南昌大学第一临床医学院精神医学教研室 黄国明,第一节 概述,联合国2002年相关资料,全球非法物质使用者大约2亿 1.63亿使用大麻 0.34亿使用苯丙胺类物质 0.14亿使用可卡因 0.15亿使用阿片类 合法物质如烟草、酒精、镇静催眠和抗焦虑药物的使用人群基数更大。 危害个体身心健康、家庭幸福和社会安全。,一、基本概念,精神活性物质 （psychoactive drug or substances）,是指吸入人体后影响思维、情感、意志行为，并有致依赖作用的一类化学物质。又称物质、成瘾物质、药物等。 毒品：是社会学概念，指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学
2、物质，我国的毒品主要指阿片类、可卡因、大麻、兴奋剂等。,精神活性物质的分类（1）,阿片类（opioids）,罂粟,鸦片膏,海洛因,美沙酮,吗啡,度冷丁,精神活性物质的分类（2）,中枢神经系统兴奋剂（stimulants） 咖啡因 苯丙胺类 可卡因,精神活性物质的分类（3）,中枢神经系统抑制剂（depressants） 巴比妥类 苯二氮卓类 酒精,精神活性物质的分类（4）,大麻（cannabis）,精神活性物质的分类（5）,致幻剂（hallucinogen）,精神活性物质的分类（6）,挥发性有机溶剂（solvents）,汽油,精神活性物质的分类（7）,烟草（tobacco，尼古丁）,依赖综合征
3、（dependence syndrome）,也称成瘾（addiction）。 是一组生理、行为和认知障碍，使用某种或某类精神活性物质对特定的个体来说，极大优先于其他曾经比较重要的行为。特点为一种对使用精神活性物质的强烈的，有时是无法克制的渴望。,依赖综合征诊断标准,反复使用某种精神活性物质，并至少有下列 2 项： 有使用该物质的强烈欲望； 对该物质使用的开始、结束，或剂量的自控能力下降； 明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，但总是失败； 对该物质的耐受性增高； 使用时体验到快感或必须用同一物质消除戒断反应； 减少或停用后出现戒断症状； 使用该物质导致放弃其他活动或爱好。,有害使用
4、（harmful use） 或滥用（abuse）,在CCMD-3和ICD-10中均称为有害使用（harmful use）；在DSM-中称为滥用（abuse）。 是指使用精神活性物质对健康引起了损害，这种损害可能发生在躯体和（或）精神方面。 有害使用的方式经常受到他人批评，并经常与不良社会后果相关联，导致婚姻、家庭、学业、工作甚至法律问题。 有害使用强调的是不良后果，无耐受性增加、戒断症状或强制性觅药行为，反之就是依赖综合征。,耐受性（tolerance）,是反复使用某种精神活性物质后，其效应逐渐降低，如欲得到与初期使用相同的效应，必须加大剂量。 交叉耐受性：对某种精神活性物质产生耐受性，往往对
5、同类的精神活性物质也产生耐受性，如吗啡与其他镇痛剂、酒精与许多镇静催眠药之间常发生交叉耐受性。,戒断状态（withdrawal state）,在反复地、长时间和（或）高剂量地使用某种物质后，停止或减少物质使用时出现的一组不同表现、不同程度的症状。 不同药物的戒断综合征不同，一般表现为与所使用药物药理作用相反的症状和体征。 其起病和病程均有时间限制，并与所使用物质的种类和剂量有关。,药物类型不同， 其心理依赖、躯体依赖和耐受性不同,二、精神活性物质使用的影响因素,生物学因素（1）,精神活性物质急性作用的神经生化机制 中脑边缘系统多巴胺通路是产生快感的重要部位，起于腹侧被盖区（VTA），投射到伏隔
6、核（NAc）和前额叶皮质（PFC）。 自然犒赏物、犒赏性电刺激及精神活性物质能激活犒赏环路。 多种神经递质涉及犒赏效应，其中多巴胺（DA）是主要的神经递质，在犒赏发生前与发生时，中脑边缘系统DA释放增加。 精神活性物质慢性作用的神经生物学机制,生物学因素（2）,遗传因素 与物质依赖相关的遗传方式属于多基因遗传，这些基因构成了易感性，与环境相互作用，产生依赖。 不同品系的小鼠对吗啡依赖的形成具有差异。 酒精依赖的遗传度为52%63%。双生子研究，男性酒精依赖的遗传度为48%73%，女性为51%65%。 易感性从父代传至子代的途径：一是直接遗传物质依赖的易感性；二是间接遗传，如将反社会人格特征传给
7、子代。 有些遗传素质具有保护作用，如缺乏乙醛脱氢酶（ALDH2）或ALDH2活性很低的个体不能有效地将乙醛代谢为乙酸，在饮酒后乙醛堆积，产生诸如全身发红、心悸、恶心、头痛等症状，从而远离饮酒。,心理因素（1）,开始吸毒时： 好奇心理 侥幸心理 享乐解脱心理 逆反心理 追求刺激心理,心理因素（2）,个性研究 追求即刻满足和尚未学会延缓满足 情绪容易冲动，不考虑后果便行动 经受不住失败与挫折 缺乏自信心与决策能力 自卑感强烈而隐蔽，内心孤独害羞 冷酷仇恨，缺乏爱心 没有责任心,心理因素（3）,心理强化作用：正强化、负强化 a.吸毒社会家庭问题负性情绪吸毒 b.吸毒依赖戒断症状吸毒,社会因素,可获得
8、性：钱、权 家庭因素：家庭缺乏温暖、单亲家庭等 同伴影响、同伴间压力 文化背景、社会环境,药物滥用和依赖是生物、心理、社会因素相互作用的结果，药物的存在和药理特性是滥用、依赖的必要条件，但是否成为“瘾君子”，还与个体人格特征、生物易感性有关，而社会文化因素在药物滥用、依赖中起到了诱因作用。,三、精神活性物质使用障碍的诊治,诊断,病史 躯体检查 精神状况检查 实验室检查 诊断标准,治疗,躯体治疗 替代治疗： 理论基础：利用与毒品有相似作用的药物来替代毒品，以减轻戒断症状的严重程度，使病人能较好地耐受，然后在一定的时间内（1421天）将替代药物逐渐减少，最后停用。在治疗前就应告诉病人替代只能减少痛
9、苦，必须做好痛苦的思想准备。 美沙酮替代治疗海洛因依赖；安定替代治疗酒精依赖等。 非替代治疗：如抗精神病药物、抗抑郁药物、中药等。 心理治疗,第二节 阿片类物质所致精神障碍,病例1 唐某，男，某建筑公司老板。于1992年因胃痛难忍听朋友劝说以“追龙”的方式吸入海洛因（精神活性物质）0.1g，当时感头晕，恶心，呕吐，而疼痛缓解，而患者带着“飘飘然”的感觉睡去，约7-8次，体验到了快感，自诉有一种无法言语的舒适感，一闭上眼睛，想要什么就有什么（精神依赖）。这种感觉大约持续3-4个小时消退。为了追求这种境界，患者吸食的次数由胃痛时才吸食到2-3天一次，2-3天后每天要3-5次，每次0.1-0.2克（
10、耐受性增加、强制性觅药），曾有一次，因暂时缺货，患者感到浑身难受，自觉呼吸不畅，怕冷，寒战，烦躁不安，打哈欠，流泪流涕，全身酸痛难忍，似有小虫子在皮下、骨头里咬一样（戒断症状），设法吸食后上述痛苦消失（生理依赖）。此时患者也想到戒除，但,一想到戒毒时那种难受的体验时，就没有勇气。一年后患者改烫吸为静脉注射，对妻儿的关心明显不如以前（人格改变），夫妻生活明显减少（性欲减退），但仍可经营公司。期间被爱人发现，在家人的压力下曾于2年后戒毒，运用可乐宁脱瘾治疗，15天后自觉毒瘾已除要求出院，后在妻子、家人的严密监视下有2月未吸，但2月后经毒友的引诱又复吸。此后一发不可收拾，剂量越来越大，每天最高剂量海
11、洛因2 g，分4-6次注射。病人根本不听家人的劝说，妻子下跪甚至自杀的方式都不能唤起病人的决心（人格改变）。一气之下，妻子也开始吸毒，从此夫妻相安无事，以吸毒为乐，公司交给他人管理，偶尔过问，至1997年，共吸去资金百余万元。1997年，正值国际禁毒日之际，其父万般无奈之下，告,之派出所，而于当月被送往某公安局强制戒毒，此时家中只剩一套房子和一部私车。当晚11点查房（约入院后7小时），病人全身疼痛难忍，坐立不安，躯体扭曲，颤抖，双手抱胸，流泪流涕，讲话口齿欠清，皮肤细腻，出汗，瞳孔散大，视物模糊，呈急性病容，反复哀求医生他药吃（戒断症状）。到第三天病人才诉症状有所减轻，仍诉全身骨头酸痛，但基本
12、能忍受，自觉疲乏，没有一点食欲，想睡又睡不着，心情烦躁，想发脾气。经常规治疗一周后大部分症状消失，但仍失眠，入睡困难，精神不振，食欲已有所好转。这时他对医生讲，以前看到海洛因时心理就发颤，就认不得爹娘，想不顾一切得到它。后期经过心理治疗和卫生知识宣教，此时病人表示要决心戒毒。,阿片类物质,是对机体产生类似吗啡效应的一类物质。 阿片是从罂粟果中提取的粗制脂状渗出物，含有吗啡、可待因等多种成分。 天然：吗啡、可待因 半合成：海洛因 合成：哌替啶、美沙酮等,阿片类物质的药代学特点,途径：口服、注射或吸入等 口服吸收部位：大部分肠道吸收 非脂溶性形式存在于血液中，难以透过血脑屏障。但当吗啡乙酰化为海洛
13、因后，较易透过血脑屏障。 可分布到机体所有组织，包括胎儿。 大部分由肝脏代谢，由肾脏排泄。,阿片类物质的药理作用,镇痛、镇静作用 抑制呼吸中枢 抑制咳嗽中枢：镇咳药；呼吸道感染 抑制胃肠蠕动：便秘、食欲下降 兴奋呕吐中枢 缩瞳作用：针尖样瞳孔 致欣快作用,阿片类物质的依赖,初次服用绝大多数人会出现不愉快的体验。 随着重复用药，不适感逐渐减轻或消失，快感逐渐显露。 随着用药次数的增加，快感逐渐减弱或消失，持续用药主要是避免戒断反应。 平均使用1个月后即可形成依赖。,如恶心、呕吐、头昏、注意力不集中、昏昏欲睡、乏力、视物模糊、焦虑等。,表现为强烈的电击般快感，继之出现0.52小时的松弛状态，其间似
14、睡非睡，自感所有忧愁烦恼全消，使吸毒者进入飘飘欲仙的销魂状态。接下来出现短暂精神振奋期，自我感觉好，办事效率亦可，持续24小时。,戒断综合征,短效药物，如海洛因、吗啡的戒断症状通常在停药后812小时出现，极限期出现在4872小时，症状持续710天。 长效药物，如美沙酮的戒断症状出现在停药后13天，极限期在38天，症状持续数周。,典型的戒断症状,过量中毒,临床表现为明显不适当行为或心理改变，如初期欣快，接下来淡漠、恶心呕吐、言语困难、精神运动性激越或阻滞、判断困难、损害社会或职业功能。 严重者瞳孔缩小伴嗜睡或昏迷、言语不清、注意和记忆损害。极严重者昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔。 肺水肿、呼吸衰竭，
15、伴皮肤发绀、发冷、体温和血压下降。严重者最终导致死亡。,海 洛 因 依 赖 者,诊断与鉴别诊断,诊断：病史；体格检查；精神状况检查；实验室检查（尿液检查；血液检查）；诊断标准。 鉴别诊断 反社会型人格障碍 焦虑障碍 抑郁发作,治疗和预防,脱毒治疗 制定治疗方案 替代治疗：美沙酮、丁丙诺啡。 非替代治疗：可乐定。 防止复发：盐酸纳曲酮。 过量中毒的治疗：纳络酮。 社会心理康复：认知行为治疗、群体治疗、家庭治疗、社区治疗。 预防,第三节 酒精所致精神障碍,病例2 王某，男，38岁，初中文化，已婚。患者于22岁参加工作后即开始喝酒，3年后酒量增加，（耐受性增加）每天1斤多高度白酒，能够正常工作，夫妻
16、两人相处良好。近10年来，其饮酒量稍下降，并每天早晨起来首先找酒喝，妻子限制其用钱，则偷偷在外借钱，想尽办法找酒喝（强制性觅药行为），脾气也变得古怪，动辄打骂妻子和女儿（人格改变），这期间仍能上班。近几个月来，记忆力明显下降，双手不停抖动，性功能也有所下降（神经损害），总骂妻子不正派，将她在外面有别的男人，并跟踪妻子，向其父母诉苦（嫉妒妄想）。1月前，患者和妻子吵架后，不吃饭，一人自言自语，说有人在骂他，说他戴了绿帽子，没本事（言语性幻听）（酒精性幻觉症），把邻居从自己家里骂走，说对方害,他，是来下毒的（被害妄想）（酒精性妄想症）。一周前体检查出酒精性肝炎，肝硬化，并肝功能异常，为此患者紧张，开始戒酒，3天后患者出现晚上不睡，恐惧，讲房间里到处是鬼、老鼠等。大嚷“别把老鼠往家里赶”，并叫家人打鬼，还说屋子里墙上爬满了蛇（实际上是家里的绳子）（恐怖性幻觉、错觉）。次日仍躁动不安，把50元钱丢在地上用脚踩，双手互相拔扯，称手指上钉有钉子，摸索裤子，称鬼钻到裤子里了，自己活不了了（震颤谵妄）。入院前一天加重，不能
