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1、,消化性溃疡(peptic ulcer),主讲教师 黄艳春,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查及辅助检查 鉴别诊断 并发症 治疗,讲 授 内 容 To lecture content,主要是指胃溃疡，十二指肠溃疡 粘膜缺损超过粘膜肌层 发病率 约 10% 性 别 男性多见 发病年龄 DU 青壮年 GU晚DU10年 发生趋势 DU多见，有增多趋势 发生地区 南方高于北方,城市高于农村 发生季节 秋冬季节多见,概 述Overview,定义：消化性溃疡质是指胃、肠道黏膜被胃酸、 胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡。主要是指胃溃 疡（GU)、十二指肠溃疡(CU)。 好发于胃、十二指肠,也可发
2、生于食管下段、肠、 胃肠吻合口、异位的胃黏膜。 直径多大于5mm 粘膜缺损超过粘膜肌层,概 述Overview,全球性多发病，大约10%的人口患过此病,男:女为4-6:1 发病率: 我国南方北方、城市农村、DUGU,DU多发于2030岁, GU多发3040岁。GU男女比为 3.6 4.7:1、 DU男女比 为4.46.8:1。 GU： DU为1.55.6:1 。胃癌高发区GU多于DU。 胃溃疡发病较球部溃疡晚些时候10年 冬春和秋冬为好发季节。,概 述Overview,流行病学,“天平学说”,侵袭因素,防御-修复因素,胃酸-胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇、药物(NSAID),粘液/碳酸氢盐屏障、
3、粘膜屏障、粘膜血流、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子,为什么人群中90%以上不患有消化性溃疡？,病因与发病机制 Pathogeny and pathogenesis,常见病因,病因与发病机制 Pathogeny and pathogenesis,假说1：漏屋顶假说,壁细胞总数增多 遗传因素、高胃泌素血症（Hp和肿瘤作用） 壁细胞对刺激物敏感性增强 促胃液素受体亲和性增强、生长抑素减少 胃酸分泌的正常反馈机制发生缺陷 迷走神经张力增高,胃酸作用,胃酸分泌增多的相关因素（酸自身消化学说）,病因与发病机制 Pathogeny and pathogenesis,S,L,胃酸产生机制, H损伤粘膜的机理
4、,实用消化病学,Hp与消化性溃疡有关的证据,Hp的作用,消化性溃疡患者Hp感染率达80100% 根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃 疡的复发率,病因与发病机制 Pathogeny and pathogenesis,Hp感染与消化性溃疡的关系,无Hp，无溃疡 ( No Hp, No Ulcer.),假说2：Hp 感染促进胃酸分泌 胃泌素关联假说(gastrin-link hypothesis),损害局部粘膜的防御/修复机制 增加胃泌素和胃酸的分泌，增强侵 袭因素,Hp的作用,Hp损伤胃肠粘膜的作用环节,病因与发病机制 Pathogeny and pathogenesis,Hp-胃泌素-胃酸学说
5、十二指肠胃上皮化生学说 Hp减少十二指肠粘膜分泌碳酸氢盐,Hp的作用,Hp对DU的作用,病因与发病机制 Pathogeny and pathogenesis,Hp削弱胃粘膜的屏障功能 定植作用影响 有毒性作用的酶作用 免疫损害作用,Hp的作用,Hp对GU的作用,病因与发病机制 Pathogeny and pathogenesis,幽门螺杆菌,炎症和组织损伤,胃窦D细胞减少,生长抑素生成减少,抑制G细胞分泌胃泌素作用减弱,产生尿素酶,催化尿素产氨,粘膜局部PH升高,破坏胃酸对胃泌素释放的反馈抑制,高胃泌素血症,胃酸增多、侵袭因素增强,病因与发病机制 Pathogeny and pathogene
6、sis,Hp的作用,NSID的作用,作用机制,脂溶性，溶解粘膜细胞脂质层，直接损伤粘膜。 还可抑制cox而减少前列腺素合成，诱发溃疡，特别GU，削弱胃十二指肠屏障。 长期服用NSID类药妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率，出血、穿孔率。 溃疡特点是广泛的。,病因与发病机制 Pathogeny and pathogenesis,吸烟 遗传因素：受到挑战 应激、心里因素 胃十二指肠运动异常 DU胃排空加快，GU胃排空慢,其他危险因素,病因与发病机制 Pathogeny and pathogenesis,消化性溃疡的产生是胃十二指肠粘膜的损害因素和保护因素相互作用结果 主要病因是Hp，胃酸是溃疡形成的决定
7、因素和直接原因 DU胃酸高，主要为损害因素增强，胃排空加快；GU胃酸正常，主要为保护因素削弱，胃排空慢,小 结,病因与发病机制 Pathogeny and pathogenesis,分为四层：急性炎性渗出；纤维素样坏死；肉芽组 织；基底层。溃疡周围黏膜充血水肿。 部位 : 球部，胃，复合溃疡； 数目：溃疡可单发也可多发； 形态：常为圆形或椭圆型； 大小：GU一般较DU要大，GU小于2cm, DU小于1cm； 深度：溃疡穿透浆膜层可穿孔；溃疡基底破裂可出 血,肉眼及显微镜观察,病 理 Pathology,正常胃窦粘膜,病 理Pathology,胃角溃疡,胃窦溃疡,胃炎病理改变,胃溃疡病理改变,慢
8、性、周期性和节律性上腹部疼痛,月份1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,春季,夏季,秋季,冬季,春季,夏季,秋季,冬季,周期性(季节性),发 作 期,发 作 期,慢性,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2,空腹痛,餐后痛,夜间痛,节律性,临床特点,发 作 期,临 床 表 现 Clinical situation,机制：胃酸刺激可以面、胃酸作用于溃疡引起化学性炎症反应、病变区域肌张力增强或痉挛。 性质：持续性，阵发性、慢性反复性、周期性节律性 、餐后疼痛、空腹痛、夜间痛 部位：中上腹部 消化不良 ：反酸、恶心呕吐，嗳气。,上腹部疼痛为主要症状,临 床 表
9、现 Clinical situation,上腹部疼痛规律性改变，疼痛 常较剧烈，抗酸药不易缓解 常伴有放射痛 常出现并发症 内科药物治疗效果差,特殊类型消化性溃疡的共同特点,临 床 表 现 Clinical situation,特殊类型消化性溃疡,几种特殊类型消化性溃疡的比较,巨大溃疡 2cm 疼痛剧烈，易出血、穿孔,球后溃疡 球部以下，常距幽门23cm，常有夜间 痛和放射痛，易出血,幽门管溃疡 胃末端，距幽门约23cm，常有呕吐， 并发幽门梗阻多见 Dieulafoy溃疡：病情凶险，少见，好发胃底贲门 区。 Meckel憩室溃疡：回肠末端肠壁上憩室，异位组织。,临 床 表 现 Clinica
10、l situation,特殊类型消化性溃疡,几种特殊类型消化性溃疡的比较,无症状性溃疡 ： 占1530%，老年人多见。 老年人消化性溃疡 ：症状不典型，要与胃癌鉴别。,复合型溃疡球 胃和十二指肠同时发生溃疡，占5%；幽门梗阻率高；恶变机会少。,应急性溃疡：严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、颅内神 经外科手术、严重外伤、大手术、严重的急性、慢性 内科感染等,临 床 表 现 Clinical situation,特殊类型消化性溃疡,球多发性溃疡,临 床 表 现 Clinical situation,球后溃疡,胃巨大溃疡,幽门管溃疡,特殊类型消化性溃疡,Dieulafoy溃疡,内镜检查,实验室及辅助检查
11、Laboratory test and auxiliary examination,可直接观察溃疡还可取活 检和Hp检查；对溃疡的诊 断和良恶性溃疡的鉴别优 于X线钡餐。内镜下溃疡 可分为活动（A1A2）、 愈合期（H1，H2）和瘢 痕期（S1，S2）。,内镜检查,实验室及辅助检查 Laboratory test and auxiliary examination,X线钡餐检查,实验室及辅助检查 Laboratory test and auxiliary examination,直接征象：龛影 间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形；间接征象只提示有溃疡。,X线钡餐
12、检查,实验室及辅助检查 Laboratory test and auxiliary examination,侵入性： 活检标本行快速尿素酶试验、活检标本Hp培养、病理切片找Hp。 非侵入性： 13C-、14C-尿素呼气实验 血清抗体检测,幽门螺杆菌检测,实验室及辅助检查 Laboratory test and auxiliary examination,GU患者胃酸正常或偏低，部 分DU患者胃酸偏高。用于促 胃液素瘤的诊断。,胃液分析,实验室及辅助检查 Laboratory test and auxiliary examination,血清胃泌素测定,实验室及辅助检查 Laboratory t
13、est and auxiliary examination,诊断促胃泌素瘤。,确诊需依靠内镜检查和/或X线钡 餐检查，尤其内镜检查尤为重要,病史：有典型的慢性、周期性和 节律性上腹部疼痛，可做出初步 诊断,诊 断Diagnosis,鉴 别 诊 断 Differential diagnosis,胃癌,胃溃疡,鉴 别 诊 断 Differential diagnosis,胃癌,胃溃疡,胃癌与胃溃疡的鉴别,X线钡餐下鉴别,鉴 别 诊 断 Differential diagnosis,疼痛与进油腻有关。 发热、黄疸、右上 腹痛,功能性消化不良,慢性胆囊炎和胆石症,鉴 别 诊 断 Differentia
14、l diagnosis,不典型部位溃疡 难治疗性溃疡 高胃酸、高胃泌素(500pg/ml),胃泌素瘤,鉴别要点,鉴 别 诊 断 Differential diagnosis,消化性溃疡并发症发生率,25%,5%,出血,穿孔,梗阻,癌变,4%,1%,上消化道出血的原因,并 发 症 Complication,上消化道出血,以黑便为主，可有呕血，多呕 咖啡样胃内容，带陈旧血块,贫血的程度判断,判断指标,黑便和呕血量的确定,低血容量表现,出血特点,并 发 症 Complication,上消化道出血,并 发 症 Complication,穿 孔,并 发 症 Complication,GU病史多年，45岁
15、以上 疼痛节律改变、机体消耗表现 粪便隐血持续阳性者 经内科严格治疗8周无效者,癌变,临床上下列情况注意排除胃溃疡癌变,GU癌变率1%，DU无癌变,癌变率,并 发 症 Complication,功能性梗阻 炎症水肿和痉挛 机械性梗阻 瘢痕收缩所致,幽门梗阻,梗阻原因,临床特点,症状 呕吐为延迟性 呕大量酸臭宿食，不含胆汁 吐完腹痛减轻 体征 胃型蠕动波震水音,并 发 症 Complication,防治,治疗的4 个目的：解除症状；减少并发 症促进溃疡愈合；减少与抑制复发。,预防 生活规律；避免劳累和紧张； 进餐规律；避免刺激性食物，少喝牛奶； 戒烟酒。,治 疗Treatment,根除Hp的治疗
16、,治 疗Treatment,有Hp感染的PUD,无论溃疡活动与否,应根除Hp; 根除Hp的方案有两种；有一线方案和二线方案； 一线方案：质子泵抑制剂(PPI)加两种抗菌素 二线方案；铋剂(CBS)加两种抗菌素 最优方案为： OAC250 (omeprazole, 20 mg, amoxicillin, 1000 mg, and clarithromycin, 250 mg) OAC500(omeprazole, 20 mg, amoxicillin, 1000 mg, and clarithromycin, 500 mg) OMC250奥美拉唑20mg,灭滴灵500mg,克拉霉素250mg,均为一日二次，疗程7天,根除Hp的治疗,治 疗Treatment,为何选PPI和CBS与抗生素合用 PPI主要依靠强抗分泌作用缓解溃疡疼痛，本身对HP清除作用有限，主要是提高胃内PH值以增强其它抗菌药的作用 铋剂可以直接杀灭HP
