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1、流行病学 Epidemiology,山西医科大学流行病学教研室 主讲：曲成毅 教授 Quchengyi0012,2019/10/17,2,流行病学授课内容,第一章 绪论 第二章 测量指标 第三章 病因 第四章 描述性研究 第五章 队列研究,第六章 病例对照研究 第七章 实验流行病学 第八章 筛检与诊断 第九章 预后,2019/10/17,3,流行病学定义,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，研究防制疾病及促进健康的策略及措施并评价其效果的科学。,Epidemiology,2019/10/17,4,流行病学定义的诠释,揭示现象,分析原因,评价效果,提出措施,流行 分布,病因 影
2、响因素,策略 措施,循证 决策,描述流行病学方法,Meta分析、决策分析,实验流行病学方法,分析流行病学方法,2019/10/17,5,流行病学研究的重要观点,群体的观点（从描述分布入手） 对比的观点 概率论的观点 社会医学的观点（新生物医学模式） 多病因论的观点,2019/10/17,6,流行病学研究方法- 1.观察性研究,Observational epidemiology 现况调查（prevalence survey） 生态学研究（ecologic study） 队列研究（cohort study） 病例对照研究（case-control study）,2019/10/17,7,流行病学
3、研究方法- 2. 实验性研究,Experimental epidemiology 临床试验（clinical trial） 现场试验（field trial） 社区干预试验 （community intervention study）,2019/10/17,8,常用指标,一、频率测量指标 发病率 患病率 死亡率 生存率,二、效应测量指标 相对效应 绝对效应 归因比例,2019/10/17,9,发病密度（incidence density）,当研究对象的人数多，观察的时间长，对象进入队列的时间可能先后不一，在观察截止前，可能由于各种原因退出，造成各种失访；或对象出现终点结局的时间不同，而造成每个
4、对象被观察的时间不一样，如以总人数为单位算发病（死亡）率，是不合理的，而需要采取更合理的单位，即人时单位。用人时为单位计算出来的率带有瞬时频率性质，与累积率相区别而称为发病密度。,2019/10/17,10,人时率的计算,计算方法： 逐人计算法 近似法：(年初人数+年末人数) / 2 寿命表法：Lx=Ix+ 1/2 (Nx-Dx-Wx) Ix+1=Ix+Nx-Dx-Wx 式中Lx为x时间内暴露人年数，Ix为x时间开始时的人数，Dx为x时间内出现终点结局人数，Wx为x时间内退出观察的人数,2019/10/17,11,生存率分析,寿命表法计算生存概率： 采用人时（人年、人月）作为分母，分别计算不同
5、时段的期间生存概率及 X+1 年的累积生存概率 在每个时段（月、年）须提供起始观察人数，期间失访人数，期间死亡人数等数据，失访人数以0.5人时计数 n 年生存率的标准误 = nPx (qx /PxNx + qx+1 /Px+1 Nx+1 + qx+1 /Px+1 Nx+1 + )1/2,2019/10/17,12,生存曲线及中位生存时间,生存曲线是以观察时间为横坐标，生存率为纵坐标将各时点生存率联在一起的曲线，用以描述生存过程 中位生存时间：观察到50%存活者的随访时间 生存% 100 50 0 随访时间,2019/10/17,13,关联强度的估计,相对危险度（relative risk ，R
6、R） 归因危险度（attributable risk， AR） 归因危险度百分比（attributable risk percent, AR%），又称为病因分值EF（etiologic fraction） 人群归因危险度（population attributable risk，PAR） 人群归因危险度百分比（population attributable risk percent, PARP ，PAR%），也叫人群病因分值（population etiologic fraction, PEF）,2019/10/17,14,比值比,比值比（odds ratio, OR）又称比数比、优势比，是病
7、例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比 病例组的暴露比值为a/c，对照组的暴露比值为b/d，OR为ad/bc ，OR 又称交叉乘积比 OR的意义与RR完全相同，即暴露者发生某种疾病的危险性是非暴露者的多少倍。 如果研究疾病的发病率较低，所选择的病例和对照代表性好，则OR值接近于RR，,2019/10/17,15,效应指标,相对效应（relative effect ） 暴露组频率测量值/非暴露频率测量值 绝对效应（absolute effect） 暴露（处理）组频率测量值 对照组频率测量值 NNT 1/比较组间之率差 如果比较组为暴露组和非暴露组，表明暴露多少对象可能出现一例患者 如果比较组为试验
8、组和对照组，表明用某种防治措施需处理多少病例可防止一次不利结局出现,2019/10/17,16,评价防治措施效果的主要指标,保护率 （protective rate，PR）,P1、P2分别为对照组、实验组发病率 Q1、Q2分别为对照组、实验组未发病率 ，Q1=1P1 ， Q2=1P2 n1、n2分别为对照组、实验组人数,2019/10/17,17,评价防治措施效果的主要指标,效果指数(index of effectiveness, IE),抗体阳转率 = 抗体阳转人数/接种疫苗人数 抗体滴度几何平均数 病情轻重变化,2019/10/17,18,标化死亡比 (SMR) 及标化比例死亡比 (SPM
9、R),当研究对象数目较少，发病比较低时，不宜计算率，而以： 研究人群实际死亡数/预期死亡数 比较分析 如以全人口中的死亡率计算预期死亡数，称为标化死亡比（standardized mortality radio，SMR）； 如以全人口中某病死亡占全部死亡的比例乘以某单位实际全部死亡数而得出预期死亡数，称为标化比例死亡比（standardized proportional mortality rato, SPMR）,2019/10/17,19,残疾失能指标,质量调整寿命年 quality adjusted life years, QALY 伤残调整寿命年 disability adjusted
10、life years, DALY QALY基本计算公式： 某措施能延长的寿命年效用值 效用值：依据生理或心理功能对每一种疾病或残疾状态进行量化，完全健康为 1，死亡为 0，效用值介于 0 - 1 之间,2019/10/17,20,描述疾病流行强度的术语,散发 Sporadic 流行 Epidemic 爆发 Outbreak,2019/10/17,21,描述性研究抽样方法,概率抽样: 单纯随机抽样 系统抽样 分层抽样 整群抽样,非概率抽样: 方便抽样 配额抽样 目的抽样 网络抽样,2019/10/17,22,病因的定义,Lilienfeld：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某
11、个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。 流行病学中的病因观符合概率论因果观，也就是病因（暴露）与疾病有时间先后的相关关系。 流行病学的病因一般称为危险因素（risk factor），它的含义就是使疾病发生概率即风险（risk）升高的因素。,2019/10/17,23,病因分类：,（1）必要病因：在诸多因素中，有些因素是必须的，也就是说，结果的发生必具有该因素。我们将某种疾病的发生必然具有的这个（些）因素称为该病的必要病因因素，简称必要病因（necessary of cause）； (2)促成病因：在疾病的发生过程中，有些因素不是必要病因因素，但它们的存在可以引起疾病发生概率增加; (3)
12、充分病因：能够引起疾病发生的病因，可以认为，充分病因是必要病因和促成病因的总和。,2019/10/17,24,病因研究程序,描述疾病 分布,横断面研究 纵向研究 生态学研究,病例对照研究 队列研究,证据法则,Mill 准则,2019/10/17,25,Mill 准则,试图将因果推理的原则加以系统化的第一人是穆勒（Mill），他提出科学实验四法，后人将同异并用法单列，即科学实验五法：求同法、差异法、同异并用法、共变法和剩余法。 Mill准则是用于能控制干扰条件的实验类型，以及假定原因为确定性的必要或充分条件。对于观察性研究或非确定性条件，Mill准则需要控制混杂或作概率性推论。,2019/10/
13、17,26,关联的分类,2019/10/17,27,因果推断标准 (证据法则 laws of evidence): （一）时间顺序 temporality （二）关联的强度 strength （三）计量反应关系 Dose-response relationship （四）分布的相符性 accordance （五）关联的一致性 coherence （六）关联的特异性 specificity （七）关联的合理性 plausibility （八）实验证据干预研究 Experimental evidence-intervention study,2019/10/17,28,临床科研结果的真实性,目标人
14、群 （总体）,样本,分组,测量,分析,结论,混杂偏倚,测量偏倚,选择偏倚,抽样 误差,外部真实性,内部真实性,2019/10/17,29,临床实验基本特征,1. 前瞻性 直接跟踪研究对象，这些对象虽不一定从同一天开始，但必须从一个确定的起点开始跟踪； 2. 干预处理 作为处理因素可以是预防某种疾病的疫苗、治疗某病的药物或干预的方法措施等； 3. 随机 随机抽样，随机分组； 4. 对照 有平行的试验组和对照组； 5. 重复 样本需达到一定数量； 6. 盲法 试验对象不应当知道预期结果；,2019/10/17,30,有病 无病 诊断 + a b 试验 - c d,筛检试验真实性： 敏感度 Se =
15、 a/(a+c)； 特异度 Sp = d/(b+d) 约登指数（正确诊断指数）： Youdens index = a/(a+c)+d/(b+d) - 1,2019/10/17,31,+ - 诊断 + a b 试验 - c d,筛检试验一致性： 符合率（观察一致性，准确度） Po = (a+d)/(a+b+c+d)； Kappa值 = (Po-Pc)/(1-Pc)； Pc=(a+c)(a+b)+(b+d)(c+d)/(a+b+c+d) (a+b+c+d),2019/10/17,32,受试者工作特征曲线 receiver operating characteristic curve, ROC,1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1,Se,1- Sp,2019/10/17,33,有病 无病 诊断 + a b 试验 - c d,筛检试验的收益： 阳性预测值 +PV = a/(a+b)； =PSe/PSe+(1-P) (1-Sp) 阴性预测值 PV = d/(c+d); = (1-P) Sp /(1-P) Sp +P(1-Se) P为患病率,
