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1、 21 8 2 辨病 、 辨证及 治疗 辨病： 典型症状有黄疸、 搔痒和右上腹痛， 以及非特异性 症状如疲乏、 纳差、 恶心， 体质量下降等。实验室检查： 最常见 为碱性磷酸酶( A C P ) 升高， 可高出正常 5倍； 转氨酶轻度或中 度升高； 血清胆红素逐渐增高； 血浆白蛋白降低 ， 血清铜蓝蛋 白常增高， 7 0 患者中性粒细胞质抗体 ( P A N C A) 阳性。放 射学检查： E R C P ( 经内窥镜逆行胆胰管造影 ) 是诊断 P S C最 佳方法， P T C ( 经皮肝穿刺胆道造影) 一般用于内镜检查失败 者。放射学表现为胆管不规则 ， 多发局部狭窄或扩张， 胆道弥 漫性
2、狭窄伴正常扩张段形成“ 串珠状” 改变。超声检查和 MR C胆道造影也有助于诊断。中医辩证及中西医结合治疗 2 1 湿热蕴结型： 主证身目发黄 ， 头重身困， 嗜卧乏力， 胁胀 痛， 身痒， 不思饮食 ， 舌苔黄腻， 脉弦滑。治则 ： 清热除湿， 疏肝 利胆。方药： 柴胡、 黄芩、 清半夏、 枳实、 白芍、 茵陈、 菖蒲、 白蔻 仁， 川朴、 苍术、 金钱草。本型多处于发病中期， 病程 尚短， 为 了保护细胞， 改善肝内炎性反应， 加强利胆在用中药的同时应 用西药“ 熊去氧胆酸” ( U D C A) ， 应用剂量为 1 01 5 m g (k g d ) 逐步增至 2 0 m g (k g
3、d ) 可有效改善症状。主证改善 后， 特别是黄疸、 乏力 、 瘙痒明显减轻后， 使用吉林市第五人民 医院内制剂“ 疏肝利胆胶囊”( 主要成分柴胡、 郁金、 茵陈、 泽 兰、 土茯苓等 1 3味中药) 用来疏肝利胆利湿降浊。搔痒重者 可短期应用“ 消胆胺” 或“ 利福平” 。 2 2 胆郁脾虚型主证： 身 目发黄时间较长 ， 右胁胀痛 ， 食欲 不振， 肢体倦怠乏力， 心悸气短， 食少腹胀， 搔痒， 舌淡苔黄， 脉 弦。治则： 疏肝利胆， 补气化瘀。方药 ： 柴胡、 茵陈、 黄芩、 白 芍、 郁金、 枳壳、 木香、 J i I 朴 、 金钱草、 白术 、 黄芪、 三棱、 莪术、 丹 参、 生姜
4、、 大枣。此型仍然需配合应用 U D C A。主证改善后， 特别是黄疸、 胁痛、 乏力明显减轻后， 改用我院制剂“ 养肝祛 脂胶囊” ( 主要成分黄芪、 泽泻、 丹参、 郁金等 l 0味中药) 用来 养肝健脾， 活血化瘀通络。 2 3 脾肾阳虚型主证： 黄疸晦暗不泽， 痞满食少， 神疲畏 寒， 倦怠乏力 ， 腹胀便溏， 舌淡苔白， 脉濡细或沉迟。治则 ： 健 脾补肾、 利胆化瘀。方药： 茵陈、 附子、 干姜、 白术、 党参、 巴戟， 仙灵脾、 肉桂、 郁金、 柴胡、 莪术、 三棱。症状改善后 ， 特别是神 疲、 乏力、 腹胀减轻后， 改用我院内制剂“ 鳖甲益肝胶囊” ( 主 医药 2 0 0
5、9年 2月第 4卷第 4期C h i n a P r a c Me d F e b 2 0 0 9 V o 1 4 N 0 4 要成分鳖甲、 丹参、 党参、 山茱萸、 黄芪等 l 3味中药) 用来健脾 补 肾 ， 疏肝化瘀 。 对于并发症， 无论哪型 P S C的并发症都用西药治疗， 对 于脂肪泻和维生素缺乏 ， 应充分供给维生素 A、 D 1 、 E、 K。骨 质疏松应补充钙等。并发细菌性胆管炎可用抗生素治疗。 3 讨论 目前 ， 现代医学对于 P S C的病因和发病机制不是十分清 楚 ， 尚无令人满意的治愈方法。主要治疗 目标是： 缓解慢性胆 汁郁积的症状 ； 延缓或逆转疾病进程， 并发症
6、治疗 。 研究最多 的药物是 U D C A， 虽然对淤胆性肝病有广泛疗效 ， 但尚未证明 其能逆转 P S C的病程。因此， 人们广泛寻求中医中药治疗 ， 在疾病的早、 中期尚可取得较满意的疗效。中医认为 P S C根 本病机“ 本虚标实” ， “ 正虚挟瘀”， 即脾虚湿热蕴结中焦， 交蒸 于肝胆 ； 久病正虚、 气虚。挟瘀即气滞血瘀于肝胆络脉， 胆汁 淤积。累及胆管管壁增厚， 管腔狭窄。由此确立 中医药“ 清 热利湿、 疏肝利胆， 扶正化瘀” 的治则。 扶正化瘀、 疏肝利胆的中药治疗 P S C的作用机制： 一是 抗肝胆管损伤， 保护细胞 ； 二是调整免疫功能； 三是促进胆汁 代谢。清热利
7、湿 ， 健脾益气， 活血化瘀是免疫调节法的具体运 用。活血化瘀类中药改善肝内微循环， 促进淤积的胆汁代谢 ， 扩张狭窄胆管管 腔， 提 高细胞供 氧状态。有 利于 P S C的 恢 复。 4典型病例 男患者， 6 5岁。因乏力 ， 食欲不振， 皮肤巩膜黄染， 右胁 胀于2 0 0 7年 5月入院。患者于2年前因巩膜轻徽黄染， 食欲 不振 ， 尿黄等来院就诊， 当时查谷丙转氨酶( A L T ) 高于正常约 3 0 0 4 0 0 I U L ， 血清胆红素轻度升高， 3次化验各型病毒性肝 炎标志物均阴性。经保肝对症治疗肝功能恢复正常而出院。 本次就医前 3个月出现乏力、 食欲不振 ， 黄染，
8、近 1个月加重 伴皮肤搔痒。检查 A L T 1 9 O I U L ， 总胆红素 1 7 0 6 I m o L L ， 碱 性磷酸酶 2 0 8 I U L ， 一 G T 1 9 0 I U L 。经彩超等多方检查疑似 P S C， 嘱患者去外院做 E R C P检查。后确诊为 P S C， 经临床辩 证按胆郁脾虚型进行中西医结合治疗， 2个月后乏力、 胁痛明 显减轻， 黄染亦较轻， 患者出院给予本院制剂继续治疗。 浅谈 p 一 内酰胺 类抗 生素 皮试 问题 李宏亮 B - 内酰胺类抗生素由于其安全有效、 不良反应小、 适用人 群广等特点 ， 现已占据临床一线抗菌药物的半壁江山， 尤其
9、是 其中的头孢菌素更是 由于其起强大的抗菌效果而被广泛应 用。而近年来由孢菌素类的过敏性所引起的性休克甚至死亡 的却时有发生。 临床用药须知 中明确规定 ： 青霉素钠注射 前必须进行青霉素皮试试验 ， 阳性反应者禁用； 而无头孢菌素 类药物进行皮试的规定。同时指出， 对青霉素过敏的患者时 可以使用头孢菌素的。但需权衡利弊后谨慎使用。那么， 在 注射何种 B - 内酰胺抗生素需要皮试， 又如何皮试呢。 1 是否需要皮试 作者单位 ： 1 3 4 0 0 0 吉林省通化解放军五三一医院药械科 要讨论是否需要需要皮试， 首先要 了解其过敏 的原因。 一 般而言 B 一 内酰胺类抗生素的过敏原可以分为
10、两大类 ， 一是 在生物合成阶段残留的蛋白质多肽类杂质- 夕 源性过敏原； 二 是在化学合成阶段残留的以及其在贮存和使用过程中 B - 内 酰胺环开环后的产物经过 自身聚合， 生成的高分子聚合物一 内 源性过敏原 。 1 1 研究已经发现 ， 青霉素本身不是过敏原， 引起患者过敏 的是生产、 贮存和使用过程中引入的杂质青霉噻唑等高聚物。 不同的生产厂家其产品质量不尽相同， 即使是同一厂家先后 生产的不同批次的产品， 由于不可能在成产的过程中所有条 件相同， 所以要求在青霉素更换批号时， 重新皮试。另外， 青 霉素中主要的抗原决定簇是青霉噻唑基， 由于不同的侧链的 2 0 0 9年 2月第 4卷
11、第 4期C h i n a P r a c Me d F e b 2 0 0 9， V o 1 4 ， N o 4 青霉素能形成相同结构的抗原决定簇青霉噻唑基 ， 因此青霉 素类抗生素之问能发生强烈的交叉过敏反应。 1 2 头孢菌素 B 内酰胺环开环裂开后不能形成稳定的头孢 噻嗪基， 而是生成以侧链为主的各异的抗原簇 ， 所以头孢菌素 和青霉素之间， 只要侧链不同， 就不可能发生交叉过敏反应。 2 如何皮试 2 1 由于青霉素类抗生素之间有强烈的交叉过敏反应， 固在 使用其他青霉素类药物前均可使用青霉素皮试液( 5 0 u g m 1 ) 进行皮试， 阳性反应者禁用。 2 2 由于头孢菌素类抗
12、生素的过敏性取决其侧链， 侧链不同 就不会交叉过敏。而具有相同侧链的头孢菌素并不多见 ， 且 不可能要求医生掌握其结构。所以建议使用其药物 的原液 ( 3 0 0 5 0 0 u g ro t ) 皮试 ， 阳性者禁用 。 3 讨论 3 1 3 - 内酰胺类药物过敏虽发生率较低， 但因其与药物用量 无关且死亡率高而危害极大， 固应严格按照相关要求进行皮 试 ， 尽量做到所有 B 内酰胺药物应用前均应皮试阴性。 高血压药物治疗 的原则 王建华 【 关键词】 高血压； 药物； 治疗原则 近年来， 原发性高血压成为危害人民健康的常见病 ， 严重 威胁国民的身体健康。高血压的诊断标准是收缩压 1 4
13、0 m i l l H g 或舒张压I9 0 m m H g ， 符合其中一项者可确诊为高血 压。2 0 0 2年我国抽样调查的资料显示， 3 5 7 4岁原发性高 血压患者 ， 知晓率为4 4 7 ， 治疗率为 2 8 2 ， 控制率为( 1 4 0 9 0 mm H g ) 8 1 。目前， 降血压药按其作用可分为十 几类 ， 降压的机制各不相同。如果不掌握用药原则和合理应 用会造成药物的浪费和引起不良反应 ， 应引起重视。 1 高血压药 物治疗的原则 1 1 开始使用高血压药物的时间 收缩压持续 1 6 0 mm H g 或舒张压持续1 0 0 m m H g者， 应开始降压药物的治疗。
14、 收缩压持续在 1 4 01 5 0 m m H g或舒张压持续在 9 O一9 9 m l n H g 之间， 如果有靶器官损害、 已诊断有心血管病 、 糖尿病或 1 0年内冠心病的危险1 5 者， 也应开始降压药物的治疗。 1 2 从小剂量开始使用任何一种降压药， 都应先从小剂量 开始 ， 以减少不良反应。降压药的不良反应为剂量依赖性的， 目前临床上使用的多数降压药从小剂量逐渐增加到中等量 时， 药效也逐渐增加， 到中等量后药效增加就很小， 而不 良反 应和毒性可呈对数级增加。因此 ， 应为患者确定一个最小的 有效量， 既达到控制血压的目的， 又将不良反应降得最低。 1 3 应达到目标血压降
15、压的最终 目标是减少心、 脑 、 肾并 发症的发生率和死亡率。为了达到此目标， 必须长期有效控 制血压。根据流行病学的调查资料和临床治疗试验提供的证 据， WH O I S H和中国高血压治疗指南 ( 1 9 9 9 ) 确定高血压患 者的血压控制目标值应该至少 1 4 0 9 0 m m H g ； 糖尿病合并 高血压患者应该实施更积极的降压治疗策略， 血压控制 目标 作者单位 ： 1 3 6 4 0 0 吉林省四平市 中心医院二院 2l 9 3 2 青霉素类药物可以使用青霉素皮试液， 浓度以 5 0 u g m l 为宜， 头孢菌素类则应用原液进行皮试， 浓度 以 5 0 0 u s m
16、l 为宜。 3 3 不要盲 目使用较高级别药物， 应本着病有所需的原则选 择抗菌药。 3 4 含抗菌增效剂如舒巴坦、 他唑巴坦的药物同样建议使用 原液皮试。 参考文献 1 李凤美， 赵让 从头孢菌素类药物皮试看合理用药的重要性 当代医学 ( 学术版)， 2 0 0 8， 3 ： 1 6 2 1 6 3 2 尤启冬， 等药学转业知识( 二) 药物化学部分中国中医药出 版社 ， 1 9 9 8 ： 5 0 2 3 嵇绍兵 探讨头孢 菌素类药物皮肤过敏试验中外健康文摘 医 药学刊 ， 2 0 0 7 ， 4( 1 1 ) ： 3 2 4 陈新谦 ，等新编药物学 人 民卫生出版社 ， 2 0 0 7： 4 9 ， 5 7 水平应
