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1、 一、痛风 痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约1020%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本指南主要介
2、绍原发性痛风。痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%18%，痛风为0.13%0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。l 病因痛风病是一种先天遗传代谢缺陷性疾病, 多因后天饮食中大量摄入富含嘌呤食物而诱发, 它的发生与多食美味佳肴， 营养过剩， 长期饮酒有关。先天遗传基因( 体质) 及后天饮食环境两个因素共同造成, 若无遗传痛风体质, 则不容易因饮食过度而引起痛风, 但若有尿酸过高体质, 则可通过饮食控制来减少或预防痛风的发病。痛风的起因是尿酸过多, 尿酸则是嘌呤代谢的最终产物
3、。 1.原发性痛风原发性痛风占绝大多数(90%以上)。属先天性代谢缺陷疾病,多具有家族性,男性多见, 女性较少见, 仅在绝经期后偶有发生。临床一般所说的痛风多指原发性痛风, 常伴有血脂代谢异常,肥胖症、糖尿病、原发性高血压病、冠心病及动脉硬化等。 1.1原因未明的分子缺陷 产生过多: 尿酸产生过多。可能属多基因遗传缺陷。发病率占 10%。 排泄减少: 肾小管分泌尿酸功能障碍, 使肾脏尿酸排泄不足, 可能属多基因遗传缺陷。发病率占90%。 1.2酶及代谢缺陷PRPP 合成酶活性增加, 引起PRPP 合成过多, 尿酸产生过多, 遗传特征为X-联；PRS（磷酸核糖焦磷酸合成酶）亢进症, 尿酸产生过多
4、； HGPRT（次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶）部分缺乏, 尿酸产生过多。原发性痛风由酶缺陷引起者占1%2%。而大多数病因未明。 2.继发性通风继发性痛风占痛风病的10%左右。主要由肾脏病、血液病及药物、高嘌呤食物等多种原因引起。 2.1酶及代谢缺陷 如Lesch-Nyhan 综合征。是一种HGPRT 完全缺乏症, 由于HGPRT 缺乏, 尿酸产生过多, 遗传特征为X-联, 女性为携带者, 男性发病；糖原积累病型( Vongierke 病),这是第一个发现的由特异性酶(葡萄糖-6- 磷酸酶)缺陷而导致的糖元代谢病,可表现为尿酸产生过多和肾脏尿酸清除减少, 遗传特征为自体、隐性, 是常染色体隐性
5、遗传；还有PRS 亢 2.2其他致尿酸产生过多因素 细胞过量破坏:慢性溶血、红细胞增多症、烧伤、外伤、化疗、放疗、过多运动。 细胞增殖: 可因体内细胞中大量核酸分解,生成大量尿酸而致, 如红细胞增多症、慢性白血病、慢性溶血性贫血、淋巴瘤、骨髓增生等。 外因性: 高嘌呤饮食、过量饮酒等均可使尿酸生成过多。 其他可能因素: 高血压、甲状腺功能不足、肥胖、饥饿时( 可能是因为核甘酸分解太多的缘故) 等引起。 2.3肾脏清除减少 肾衰竭、酮症酸中毒等肾脏功能减退致尿酸排泄减少。 妊娠高血压综合症、药物( 如服用氨苯喋啶等利尿剂、阿司匹林、抗结核药物、维生素B12、磺胺类药物、肝浸膏等) 、中毒或内源性
6、代谢产物抑制尿酸排泄和/或吸收增加。 细胞外液减少: 脱水、尿崩症等亦可致尿酸排泄减少。l 危险因素痛风的发生是内因和外因相互影响的结果, 内因就是高尿酸血症, 外因即诱因主要有扭伤、受凉、劳累、精神紧张、过量饮酒( 尤其是啤酒)、过量服用海产品及肉类食物等。高尿酸血症是痛风的重要标志。当尿酸生成增多或尿酸排泄减少时, 均可引起血尿酸浓度增高, 浓度增高而导致痛风的发生。 年龄:原发性痛风以中年人为最多见, 4050 岁是发病的高峰,继发性痛风的发病年龄多在中老年, 年龄越大, 发病率越高( 由于年龄的增长, 慢性病逐渐增多) 。 性别:男女之比为201, 女性发病多在绝经期后。女性在绝经前,
7、 体内雌激素水平较高, 而雌激素可增强磷脂膜对尿酸盐结晶沉淀的抵抗, 同时还有增强肾脏排泄尿酸的作用。此外, 雌激素本身就有抑制关节炎发作的作用, 故女性在经前很少发生痛风。绝经期后, 体内雌激素水平急剧下降, 发生高尿酸血症与痛风的机会相应增加。男性痛风发病率高的原因除男性的血尿酸高于女性, 大约平均增高19%以上。其原因还包括: 男性体内有较高的雄激素水平, 雄激素可提高溶酶体磷脂膜对尿酸盐结晶的易感性, 从而容易引起细胞反应,引发炎症; 男性喜饮酒, 酒精可抑制尿酸在肾小管的分泌, 减少尿酸的排泄; 男性喜食富含嘌呤、蛋白质的食物, 使体内尿酸生成增加。 饮食:高嘌呤饮食是具有痛风素质者
8、发病的促进因素。饮酒使痛风发生的危险性增加。长期大量饮酒对痛风患者不利有三: 可导致血尿酸增高和血乳酸增高, 从而可诱发痛风性关节炎急性发作; 可刺激嘌呤增加; 饮食时常进食较多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物, 经消化吸收后血中嘌呤成分也增加, 经过体内代谢, 导致血尿酸水平增高可诱发痛风性关节炎急性发作。 地区分布:西方国家高于东方, 可能与西方的饮食结构和生活方式有关。 遗传:大多数研究认为本病患者有家族病史, 且年龄越小发病有家族史的比例越高。 肥胖:有研究表明, 青年时期体质量增加越多, 痛风发生的危险性越大, 饮食条件优越者易患此病。 高脂血症: 75%84%的痛风患者有高三酰甘油血症,
9、 个别有高胆固醇血症。痛风患者为了减轻病情, 应减轻体质量, 达到生理体质量标准, 适当控制饮食, 降低高脂血症。 糖尿病:糖尿病患者中有0.1%0.9%伴有痛风, 伴高尿酸血症者却占2%50%, 有人认为肥胖、糖尿病、痛风是现代社会的三联“杀手”。 高血压:痛风在高血压患者中的发病率为12%20%, 25%50%的痛风患者伴有高血压。未经治疗的高血压患者中, 血尿酸增高者约占58%。 动脉硬化:肥胖、高脂血症、高血压和糖尿病本身就与动脉硬化的发生有密切关系。l 与尿酸的关系痛风其实是一类病因相对明确的疾病,它与血尿酸(Serum Uric Acid, SUA)水平的升高明确相关。研究发现,在
10、无痛风症状(无症状)高尿酸血症(Hyperuricemia,HUA)人群中,sUA大于9mg/dl组痛风的年发病率为4.9%,7-9mg/dl组年发病率为0.5%,7mg/dl以下组仅为0.1%。将痛风患者sUA降至6mg/dl以下,痛风发作与关节内晶体的沉积均可减少。SUA升高为何会导致痛风的发生呢?这与尿酸的化学特性有关。尿酸是嚷呤代谢过程中的产物,人类在进化过程中出现基因的突变,导致不能产生尿酸酶,故尿酸无法转化为可溶性的终产物尿囊素。正常情况下70%的尿酸来自体内的新陈代谢,30%来自饮食,通过循环系统最终大部分由肾脏排出,少部分从消化道排出,该途径上任何环节出现问题,都可能导致HUA
11、。而由于尿酸在血液中的饱和度仅为0.404mol/L,当sUA超过这一浓度就可析出产生尿酸一纳晶体,晶体沉积在组织中,诱发一系列炎症反应,从而导致痛风的急性发作。血尿酸的浓度取决于嘌呤的吸收、生成、分解和排泄之间的平衡。 吸收: 体内的尿酸20%来源于富含嘌呤食物的摄取, 摄取过多可诱发痛风发作, 但不是发生高尿酸血症的原因。 分解: 尿酸是嘌呤代谢的终产物, 正常人约1 /3 的尿酸在肠道经细菌降解处理, 约2 /3 经肾原形排出。人类缺乏尿酸酶, 故尿酸酶分解降低作为高尿酸血症的机制已被排除。 生成: 体内的尿酸80%来源于体内嘌呤生物合成, 参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸有3 种: 次黄嘌呤核
12、苷酸、腺嘌呤核苷酸、鸟嘌呤核苷酸。核苷酸的生成有两个途径: 主要是从氨基酸、磷酸核糖及其他小分子的非嘌呤基的前体, 经过一系列步骤合成而来; 另一途径是从核酸分解而来, 核苷酸再经过一系列过程生成尿酸。嘌呤代谢过程中, 各环节都有酶参与调控, 一旦酶的调控发生异常, 即可发生血尿酸增多或减少。其中致尿酸生成增多的主要为: 磷酸核糖焦磷酸亢进症, 次黄嘌呤- 鸟嘌呤磷酸核糖核糖转移酶缺乏症, 腺嘌呤磷酸核糖核糖转移酶缺乏症等。 排泄: 在原发性痛风中, 80%90%的发病直接机制是肾小管对尿酸盐的清除率下降。致血尿酸增高的主要环节认为是肾小管分泌下降,也包括重吸收升高; 造成清除率降低的可能是原
13、因未明的分子缺陷, 事实上尿酸排泄减少常与生成增多是伴发的。原发性痛风患者由于存在遗传缺陷, 促进尿酸合成的酶活性增加, 或抑制尿酸合成的酶活性减弱, 均可使尿酸增多。在继发性痛风患者中, 白血病、红细胞增多症、慢性溶血性贫血、各种淋巴瘤、各种骨髓增生性疾病、恶性肿瘤细胞坏死等由于细胞中核酸大量分解, 从而使内源性尿酸浓度升高。继发性痛风大多由于尿酸排泄减少所致。尤其是各种肾脏疾病及高血压性肾血管疾病晚期, 肾功能衰竭致使尿酸滞留体内, 有时可达很高水平。此外, 有些药物如双氢克尿塞、利尿酸、速尿、吡嗪酰胺、小剂量阿司匹林均可能抑制尿酸排泄。慢性铅中毒能使尿酸排泄受到抑制,结果均能导致高尿酸血
14、症。由于肾脏病变, 酸中毒等原因, 可使尿酸从肾脏排出减少, 引起尿酸增高。因此, 内源性嘌呤生成增多和尿酸排泄减少, 或二者兼而有之, 无论在原发性或继发性的高尿酸血症的发病机制中均十分重要。l 发病机制高尿酸血症只是痛风的必要条件，高尿酸血症患者只10%20%会发生痛风。引起血尿酸增高的生理因素有很多,如进食高热量、高嘌呤的饮食、饥饿及饮酒、应用氨苯喋啶等利尿剂、小量阿司匹林药物等, 都能使血中尿酸增高。因此, 一次性血尿酸值增高不应考虑痛风。即便血中尿酸增高, 也可为无症状性高尿酸血症, 这种情况在痛风症状出现以前, 可以长期持续存在。痛风性关节炎是一种非特异性关节炎症, 是尿酸钠在关节
15、腔内形成微晶体沉淀, 是个复杂过程, 可能是多种因素综合作用的结果。急性痛风性关节炎的发作, 与高尿酸血症程度呈正相关。然而, 许多高尿酸血症患者, 终生无急性关节炎发作。有些患者是在高尿酸血症持续多年后, 才有痛风发生。相反, 少数急性痛风患者, 血尿酸浓度却显著低于饱和状态。还有一部分患者, 在降尿酸治疗后, 诱发急性痛风, 即所谓尿酸盐游走性发作。其机制可能与下述因素相关: 蛋白多糖学说: 若蛋白多糖分子结构不完整, 或经胰蛋白酶消化, 则使尿酸盐溶解度降低,即抑制微结晶形成的功能下降, 从而可能导致急性痛风发作。 温度相关学说: 人体内中心体温与肢体远端及外周关节腔内温度之间, 有一定梯度。如足趾、耳缘等温度明显低于中心体温。痛风患者典型的足部关节炎常在夜间发作, 即可能与温度降低有关。痛风性关节炎发生的自行终止, 亦可以用温度解释。因为急性发作时局部温度升高, 使尿酸钠溶解度明显升高,微晶体逐渐溶解吸收, 故炎症逐渐消退。 创伤及其他影响因素: 认为结缔组织的机械性损伤是引起发作的促发因素。损伤促使关节腔滑囊表面尿酸盐结晶脱落, 引致痛风发作。急性痛风常在露宿野外发作, 并且常累及第1 跖趾关节, 与患者行走时, 此关节承受体质量的应力最大有关。 白细胞在发作
