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1、居家腹透病人的护理,世界主要国家腹透情况,亚洲地区腹透病人分布情况,China Taiwan Thailand Malaysia Brunei India Singapore Korea Philippine Hong Kong,腹膜透析的定义和概述 腹膜透析的护理 腹膜透析常见问题及处理,内 容,利用腹膜的半透膜特性，向腹腔内灌入一定量的生理性腹膜透析液，通过弥散、对流和渗透的原理，清除体内的代谢废物和过多水分，纠正电解质和酸碱失衡，以维持机体内环境稳定。,腹膜透析定义和基本原理,安全、简便、有效、经济 利用自身腹膜，生物相容性好 有效地延缓残存肾功能的下降 缓慢持续透析/超滤，血流动力学稳
2、定 受地点、空间、设备、人员限制相对较小 透析治疗后生活和工作自由度较高 不需使用抗凝剂，出血风险小 居家治疗，交叉感染机率低,腹膜透析的优点,有发生腹膜炎的风险 腹膜炎时会丢失较多的蛋白质 糖尿病患者有升高血糖的风险 居家治疗卫生要求相对较高 需要在家储备透析用品 病人、家属及相关人员均须培训,腹膜透析的缺点,慢性肾衰竭的一体化治疗,残余肾功能,血透,肌酐清除率 (ml/min),20 15 10 5 0,透析时间,开始时机,腹膜透析,移植,腹透,2000年以来提倡一体化治疗，重视腹透在残余肾功能保护方面的作用， 将腹透、血透和肾移植三种肾替代治疗方式结合起来，互为补充。,腹膜透析室（中心）
3、结构布局,腹膜透析室（中心）应该合理布局，功能分区明确，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求，并达到医院感染控制标准。 必须具备接诊区、培训区、操作治疗区、储藏区、污物处理区和医护人员办公区。 二级（含）以上医疗单位具备腹膜透析导管置管资质的腹膜透析室（中心）可以设置手术室。,医师和护士与患者的比例,腹膜透析室（中心）门诊随访患者在2030例以上要求配备1名腹膜透析专职医师和1名专职护士 每增加50例患者需增加专职护士1名，每增加80例患者需增加专职医师1名。 根据腹膜透析住院患者的数量酌情增加专职医师与护士人数。,腹膜透析室的护士资质标准,负责护师 符合腹膜透析专职护士的要求 具备护师以
4、上专业技术职称，具备较丰富的腹膜透析护理经验和管理能力 能指导下级护士完成对腹膜透析各种相关并发症的护理 专职护士 应持有护士资格证书和护士执业证书，经过系统的腹膜透析理论和临床培训3个月以上 了解腹膜透析处方的设定和调整 能够对患者进行腹膜透析操作培训，掌握腹膜透析常见并发症的诊断和处理,疾病的治疗和管理,急病,慢病,急性疾病和慢性疾病的不同,医护人员治疗疾病，病人基本不参与治疗决策,医护人员和病人合作，共同促进病人的康复；病人是主要的疾病管理者,医患关系,急性疾病和慢性疾病的不同,母子式的关系，病人被动、顺从，对医护人员崇敬,成人间的关系，主动参与，自我管理疾病，较少对医护人员的崇拜,急病
5、,慢病,急性疾病,有医生、护士和其他专业人员的悉心照顾,腹膜透析是居家的一种治疗方式 住院期间培训的局限性 透析后病情的变化 病人的个体差异,常见主要问题,水盐控制不理想 机械性并发症 透析相关并发症 超滤计算错误 残余肾功能下降 心理问题,腹透病人 水盐容量状态：一种平衡的艺术！,容量摄入,容量清除,水盐控制不理想,水控制的目标： 前一天尿量+前一天超滤量+500ml 水控制的技巧 含较多水份的食物有水果、饮料、咖啡、茶、肉汁、粥、牛奶等。如果要减少液体入量，要限制这类食物的摄入。 不要形成饮水的习惯，尽可能从允许的入液量中摄入营养。最好喝奶、汤、果汁等，放弃咖啡、茶、软饮料等。 吃酸的糖块
6、和嚼口香糖等可保持口腔湿润，降低渴感。 口渴时用凉水漱口，不要咽下。 将每天允许的液体总量分次喝，而且用小的杯子吸吮，不要一饮而尽。 冰较水在口中保持时间长，建议用柠檬水制的冰含服。,水盐控制不理想,盐控制的目标 食盐2-3g 包括盐、鸡精、味精、 酱油中的盐 5ml酱油=1g盐 盐控制的技巧 用醋、糖、葱、蒜、辣椒、芥末等替代食盐，增加食欲 分餐：先盛出少盐的饮食，再加盐家人吃 少吃含盐较多的食品，如腌制品、各种酱菜和泡菜、黄酱、甜面酱、午餐肉、火腿、烧烤食品、熟食等。,机械性并发症,透析液袋子渗漏 原因：生产或运输或保存不当 处理 ：丢弃有破损的透析液袋，换上新析液 袋，并联系医院药房。,
7、灌液.排出液速度缓慢 原因: 处理 a.管路是否打结 a.将打折部位理顺 b.管路中是否有气泡 b.轻压袋子或挤压管路 c.管路中是否有纤维蛋白 c.轻压袋子或挤压管路或加肝素 d.排液袋子放置过高 d. 排液袋子低于腹部 e.体位不当 e.改变体位 f.便秘 f.服用大便软化剂或泻药,机械性并发症,机械性并发症-灌入不畅,引流不畅,原因 纤维蛋白凝块及血凝块 导管打折 隧道内导管的受压被肠管压迫 处理： 被充盈的膀胱压迫导尿 纤维蛋白凝块及血凝块肝素，尿激酶 导管打折活动，手术重新置管 隧道内导管的受压解除压迫 移位活动；复位：导丝、腹腔镜；手术重新置管,原因 老年、肥胖、糖尿病 长期应用类
8、固醇药物而致腹壁松弛者 既往有过植管史、正中切口的患者 手术技术不佳 植管后立即透析时灌入液量过大 覆盖纱布保持出口干燥，立即排空腹透液，去医院检查。,机械性并发症-腹膜透析液渗漏,机械性并发症-管道与金属接头或塑料管道接头分离,处理： 用蓝夹子在靠近皮肤较近位置夹住腹透管，封住透析管盖上纱布。 停止换液。 消毒后更换新管，应用抗菌素。 注意：切勿自行连接短管，防止感染,a.新的透析液袋子流出口被感染 a丢弃 b.连接头及管道连接部分污染排液 b丢弃污染的透析液袋子。接头部 位示情节轻重消毒或更换 c.分离帽的内部污染 c如果滚动夹子关闭，请换上新的 分离帽，放置5分钟,机械性并发症-物品的干
9、性污染,机械性并发症-物品的湿性污染,连接好透析管路后，如果发现腹膜透析物品的任何部分开始渗漏，必须关紧进液管道，并立即致电腹膜透析中心。这是由于透析装置的某部分有孔洞、裂缝或渗漏，会使细菌侵入到管路系统，应酌情使用抗生素。,透析相关并发症-出血,血性透析液：术后常见，后期也可出现（月经期的女性 ，腹膜毛细血管破裂），如果做了剧烈运动，或举过重物，透析液也会成粉红色。 处理：腹透液灌洗（常温或偏凉） 切口、隧道及出口处出血： 处理：局部压迫，止血药物 ，打开腹腔止血,透析相关并发症-腹胀及食欲不振,原因 手术及腹透液的刺激，使胃肠道功能紊乱 便秘 腹透液灌入过多或透析剂量增加过快 低钾血症 胃
10、肠道疾病,透析相关并发症-腹胀及食欲不振,处理 小剂量，间断透析 保持大便通畅 缓慢增加透析剂量，以病人舒适为主 预防及纠正低钾血症 服用胃肠动力药 治疗胃肠疾病,透析相关并发症-排出的液体不清亮,a.纤维蛋白 a在发现透析液中有纤维蛋白24h内每袋均加入 0.2ml肝素 b.混浊-警惕腹膜炎 b按腹膜炎常规处理,透析相关并发症-腹痛,a.腹膜炎、感染 a按腹膜炎处理 b.术后导管刺激 b改变体位。调节滚动夹子放慢入液或排液 的速度。当液体将放空时出现疼痛并且逐渐加剧，可停止放液立即灌入液体。 c.腹泻或便秘 c注意是否持续腹痛，可找医生或护士评估症状,透析相关并发症-腰背痛,原因 腹透液注入
11、使腹腔压力增大，使背肌疲劳 换液时进入空气 处理： 锻炼腰部肌肉 若为气体引起，可让病人取垂头仰卧位或膝胸卧位,透析相关并发症-皮肤瘙痒,原因：由于血液中过多的磷到达皮下导致的。 处理： 进餐时服用磷结合剂 低磷饮食 避免刺激皮肤 充分透析,透析相关并发症-贫血,在肾脏衰竭的病人中，贫血是非常常见的现象。贫血会引起乏力、苍白、畏寒、食欲差、睡眠质量差及体力下降。 铁是制造红细胞的必需原料之一。一旦开始应用促红细胞生成素，身体制造更多的红细胞，体内的储存铁就会很快消耗。因此，单独应用促红细胞生成素往往不能治疗贫血，应该在注射促红细胞生成素的同时补充铁剂。,透析相关并发症便秘,原因： 饮食中纤维素
12、不足 一些药物如铁、磷结合剂(如碳酸钙) 降压药 运动少 水摄入的限制 紧张和焦虑,透析相关并发症便秘,处理： 每餐均应有含纤维素高的食物. 规则地进餐, 仔细咀嚼，并饮一定量的水份 规律地运动. 建立规律的排便习惯. 如果上述方法不能解决便秘的话，可采用药物治疗.,腹膜炎的处理： 及时就诊 化验腹透液常规及培养 皮试阴性后立即加药灌入腹腔 用药：复达欣1克/每日一次 万古霉素1克/一周2克 观察透析液的清亮度 分析感染的原因 强化教育及培训,相关感染,外口感染的抗生素预防性使用,表皮葡萄球菌 外口周围预防性使用莫匹罗星 铜绿假单胞菌 外口周围预防性使用庆大霉素,外口护理与腹膜透析相关性感染,
13、外口护理的根本目的在于预防腹膜透析管相关性感染(腹膜炎) 围手术期外口护理 无菌换药 保持干燥 常规外口护理 抗菌皂.水.碘伏.腹膜透析管的固定,超滤计算错误,如何计算超滤量 对于CAPD病人，每次灌入量为一整袋透析液，则超滤量计算方法为：每次一袋双联系统去掉外包装后放到台秤上称重，为重量1（大约2240kg）,换液完毕后，整个系统再称重，为重量2 。 超滤量=重量2-重量1 如果，灌入量不是整袋透析液，而且每天的灌入量相同时，仍然可以采取以上方法。,残余肾功能下降,原因： 血压、血糖、血脂控制不好；使用一些损害肾脏的药物；过度超滤脱水等。 处理： 定时监测肾功能、血压、血糖、血脂水平 控制水
14、盐，避免容量负荷过重 注意透析早期的超滤，避免过度超滤脱水 适当使用利尿剂,患者离开医院回到他们熟悉的环境 面对周围健康的人群 每天进行的反复枯燥的换液操作 受很多活动和饮食等方面的限制,可能产生不良情绪,医护人员在培训时要给予他们正确的心理疏导,心理问题,我们应该怎么做?,如何处理？,腹透护士加强管理 制定护理计划 新病人，危重病人给与加强管理， 重点随访 开通24小时电话联系 保证24小时病人照顾的连续性 及时处理和解决问题,如何处理？,培训和教育 培训的规范化和系统化 培训的个体化 前置教育 定期质量汇报CQI 分析原因 积极的解决问题 总结 不断提高,饮食教育图谱,洗手培训,一对一的操
15、作培训指导,特殊病人外口换药,透析是为了活着， 但活着并不仅仅为了透析 ,腹膜平衡试验（PET）的测定 标本采集,前一天常规行CAPD，2.5%腹透液2L夜间存腹8-12小时。 准备2.5%腹透液2L，加温至体温。 患者取坐位，在20分钟内引流出前夜保留8-12小时透析液，测定其引流量。 患者取仰卧位，将2L 2.5%腹透液以每分钟 200ml的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0时。在透析液灌入每隔400ml时，嘱病人左右翻身，变换体位。,定期评估腹膜转运特性,提高透析充分性的策略,在透析液腹腔保留0小时和2小时时，收集透析液标本： 从腹腔内引流出200ml透析液，摇动2-3次。 消毒加药口。 用注射器再抽出10ml透析液，测定肌酐和葡萄糖浓度，将剩余的190ml灌回腹腔。 留存标本并作标记。,腹膜平衡试验（PET）的测定 标本采集,定期评估腹膜转运特性,提高透析充分性的策略,腹腔保留2小时时，抽取血标本，测定血糖和肌酐。 腹腔保留4小时后，病人取坐位，在20分钟内将腹腔内透析液全部引流出来。 摇动腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，测定葡萄糖和肌酐浓度。 测定引流量。,腹膜平衡试验（PET）的测定 标本采集,定期评估腹膜转运特性,提高透析充分性的策略,计算0、2、4小时透析液与血液中肌酐的浓度比值。 计算2、4小时与0小时透析液中葡萄糖浓度的
