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1、偏头痛(Migraine)又称为血管神经性头痛，是以弥漫性或单侧发作为特征的一种常见病、多发病。其发病率在欧美国家为 10%-15%，中国为 0.06%。患病年龄以 20-45 岁多见，女性多于男性，男女比例国外为 1：2-3，国内为 1：4。本病反复发作，迁延难愈，给患者造成了极大的痛苦。偏头痛病因和发病机制较为复杂，目前尚未完全明了。血管学说曾被认为是解释偏头痛的最佳机制，即颅内血管舒缩功能障碍导致局部脑血流不平衡，继而引发脑内 一系列化学变化，致痛物质增加，使偏头痛发作，其中血浆内皮素-1（ET-1）是引起血管收缩与舒张的主要因子。近年来研究发现，存在于中枢神经系统内的 一氧化氮（NO）
2、，在偏头痛的发生中起重要作用。它不仅扩张血管，还可引发神经源性炎症，激活伤害感觉神经源的敏感性，介导机体内痛觉信号的传导，从而放 大其生物学作用，致使痛觉发生。但近年来倍受人们关注的是三叉神经-血管源学说，该学说将神经、血管和神经介质三者结合起来，并统一于三叉神经血管系统 中，认为偏头痛患者三叉神经血管系统有缺陷，分布于硬脑膜血管的三叉神经在受到理化刺激后，释放某些神经肽，如降钙素基因相关肽（calcitonlin gene related peplide，CGRP），使脑血管过渡扩张,血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，导致头痛发生。在此过程中，血小板释放的 5-HT 增强了血管受体的敏感 性，对
3、疼痛的产生起着重要作用，为一些即作用于中枢神经系统，也作用于外周神经系统的药物用于治疗偏头痛提供了合理的解释。偏头痛的治疗方案包括急性头痛处理、生活方式调节与预防药物治疗。假设基于神经血管学说而发展起来的曲坦类药物的应用，使偏头痛急性期药物治疗有了进展，而急性期滥用治疗药物，可以导致慢性每日发作的头痛。有些发作不频繁或轻度头痛可以通过休息自然缓解，睡眠能够终止头痛，不需药物治疗。急性期治疗的个体化很重要，并应该调节生活方式与服用药物，防止再次发作。发作期治疗非甾体类抗炎药 在非甾体类抗炎药中，疗效肯定的有阿司匹林、布洛芬、萘普生等。急性偏头痛可选阿司匹林与对乙酰氨基酚联用或乙基氨基酚与咖啡因联
4、用1。 麦角胺类药 麦角胺类药物为临床医师提供了多种可选择的剂型。口服麦角胺酒石酸盐适用于发作时缓慢加重的无恶心、呕吐先兆的偏头痛及丛急性头痛。肛门栓 剂麦角胺（仅有麦角胺咖啡因合剂）是最有效的剂型，尤其适用于严重快速发动，伴有恶心、呕吐的偏头痛。双氢麦角胺与麦角胺酒石酸盐相比有以下优点：恶心、 呕吐及头痛的复发率低，无反跳痛，能在偏头痛发作的任何时候给药（包括先兆期）。静脉给药可使血浆中药物浓度迅速达到高峰，当病人患严重头痛需要快速抑制 头痛时，静脉给药是最有效的方式。肌肉注射对于伴或不伴恶心、呕吐的中度或重度偏头痛有效。双氢麦角胺鼻喷剂在治疗急性偏头痛方面有很好的前景，对伴有恶 心、呕吐者
5、尤其有效2。选择性 5-HT 受体激动剂 舒马曲坦(sumatriptan)是选择性 5-HTIB/ID 受体激动剂。Bussone 等3进行的大规模多中心随机 双盲临床试验表明，对于严重的偏头痛发作，口服 50mg 舒马曲坦，2 小时后大部分患者头痛可缓解，4小时后绝大部分患者的症状得到缓解，与安慰剂组比较差 异有极显著意义，证实此药用于偏头痛急性发作效果良好。舒马曲坦的主要副作用为恶心、头晕、胸痛等，约见于 5%的病例，但患者一般都能耐受。除片剂外舒马 曲坦还有喷雾剂型，鼻部给药 20mg，1 小时后大部分患者的症状即可缓解，效果远优于双氢麦角胺喷雾剂的疗效4，此种给药方式起效快，副作用很
6、少，可 明显改善患者生活质量。近年来，新的曲坦类药物逐渐用于临床，阿莫曲坦(almotriptan)12.5mg 即可取得与舒马曲坦 50mg 相同的疗效，且 副作用更少5；口服佐米曲坦(zolmitriptan)2.5mg，2.4 小时头痛缓解率高于舒马曲坦 50mg，且 24 小时后复发的几率很少 6；另有研究显示7，依立曲坦(eletriptan)和那拉曲坦(naratriptan)在治疗偏头痛急性发作方面均可取得很好的疗效，明显 提高患者的生活质量。也有报道指出，对部分舒马曲坦治疗无效的患者，那拉曲坦也可取得不错的效果。5-HTIB/ID 受体激动剂在治疗偏头痛急性发作方面 虽然疗效不
7、错，但这类药物可收缩冠状动脉，不适用于严重的冠心病患者。最近，有学者试用一种5-HTIF 受体激动剂-LY334370，治疗偏头痛也取得 了一定疗效，其最大益处是心血管方面的副作用很少，用药安全。有关这类药物的临床应用还有待于进一步研究。由于选择性 5-HT 受体激动剂对控制中、重度偏 头痛发作效果良好，此类药物已成为治疗中、重度偏头痛发作的一线药。肾上腺皮质激素 有报道称该类药物对偏头痛有一定疗效，甚至 对一些难以缓解的偏头痛持续状态也有戏剧性效果。Johnston 等用地塞米松 20mg 缓慢静脉注射，1 小时内偏头痛缓解率为 72%。还有人认为泼尼松与 麦角胺制剂同用会有更好的效果。激素
8、治疗偏头痛的机制还不清楚，可能是减少某些递质如 5-HT、前列腺素及单胺类物质的释放，减轻炎症反应，促使炎症产物 吸收，达到缓解炎症反应的效果8。其他用药 近年来也有报道称静脉注射丙戊酸钠300mg，可使 1/2 患者的偏头痛发作在 30 分钟内缓解或减轻，未见严重不良反应；静脉注射硫酸镁 1000mg 治疗偏头痛发作，也取得了不错的效果；静脉注射安乃近可有效控制偏头痛发作，其副作用患者能接受；肉毒毒素 A 局部注射治疗偏头痛，不仅能控 制、而且能预防偏头痛的发作。上述药物的确切疗效还有待进一步的研究证实。非药物治疗 有研究证明，高压氧（HBO）治疗血管性偏头痛疗效显著，其机理主要是通过增加脑
9、组织血氧含量，提高血氧分压，加大组织中氧气的有效弥散距 离，从而改善脑组织缺氧状态，同时降低二氧化碳分压，阻止血管扩张，减轻组织水肿，并通过 HBO 作用于 5-HT 系统和影响周围神经肽含量，从而缓解和消除 头痛。星状神经节阻滞对治疗偏头痛也是一种有效的、安全的方法，其机制可能与改善脑血液循环有关，尤其是对颈动脉系统供血改善显著。另外，应用经皮电刺激 神经法治疗偏头痛，可短期控制发作；低频脉冲磁场可有效控制偏头痛发作，这些疗法可能是通过刺激神经系统内啡肽的生成而起到镇痛作用的。预 防调节生活方式对预防偏头痛发作有效。调解生物钟是关键，避免低血糖，饮食规律，多食用含纤维素的食物也可预防发作。改
10、变周末睡觉的习惯，避免不规律加班，避免突然从压力中放松。偏头痛治疗的预防药物有阿米替林、普萘洛尔、苯噻啶、丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等抗癫痫药物。综上所述，应用已有的治疗手段，可有效控制急性发作的偏头痛，并减少其发作频率，每种药物的适应症、疗效、副作用均不同，因此，应根据患者的具体情况，选择相应的药物及治疗方案，合理进行治疗。偏头痛发病机制复杂，血管、神经、神经-血管、很多血管活性物质、神经递质等很多机制都起着不同的作用。1、血管机制：偏头痛发作源于脑血管的舒缩障碍，动脉血管活性物质以及动脉本身病变有关，可触发偏头痛，一般分为三期：先兆期：患者的颅内血管先收缩，表现为一条或多条颅内动脉痉挛，引
11、起局部缺血，由于缺血部位不同出现不同先兆症状：如视觉异常、感觉异常、运动障碍、偏瘫、失语、恶心呕吐出汗等神经系统功能紊乱表现；头痛发作期：也为颅外血管反应性扩张期，动脉张力低，引起充血性高灌注，牵引了血管壁上的神经纤维末梢的伤害性感受器，从而产生搏动性头痛，主要累及颈外动脉，此期颅内动脉可以收缩也可以扩张使得与先兆期界限不明显，产生头痛症状，呈钻刺样疼痛或搏动样疼痛，首先位于太阳穴，然后扩散至整个侧头部，一般持续数小时，严重者可持续数天；头痛后期：由于血管持续扩张，导致血管壁局限性水肿、血管狭窄、使头痛由搏动性转化为持续性，由于因管腔狭窄，头颈部肌肉因缺血、收缩，出现肌肉收缩性头痛，故后期为混
12、合性头痛及其他不适感觉。2、神经机制：某些情况下，脑功能突然兴奋后会产生短暂的抑制，这种抑制的紊乱开始于枕叶，向前推进，扩散到全头部，称为皮质扩散性抑制现象。反复的皮层扩布性抑制，可激活三叉神经释放与偏头痛有关的神经递质并诱发血管扩张，或者直接累及皮质-皮质下与脑干伤害感受器之间的网状结构，而引起头痛。此外，中枢神经元异常兴奋诱发以及自主神经功能紊乱等机制，也会引发或加重偏头痛的病情。3、生化机制：无论是血管源、神经源还是血管神经联合学说，都涉及一系列生化反应，很多生化因子参与了此过程，甚至与偏头痛发作直接相关。主要有以下几种物质：5-羟色胺是与偏头痛关系最密切的神经递质。它能使大血管收缩、小
13、血管扩张，使毛细血管通透性增加。人体内约有 2%的 5-羟色胺（5-HT ）存在于中枢神经系统内，偏头痛发作开始时，5-HT从血小板中释出，直接作用于颅内血管，使之收缩并出现先兆症状；接着出现大量的 5-HT 在体内被迅速代谢，血浆5-HT 浓度急剧下降，使血管反跳性扩张，出现头痛，同时，附于血管壁上的 5-HT，引起毛细血管通透性增加，血浆成分渗出，游离出疼痛介质，导致头痛增强和血管性浮肿。降钙素基因相关肽（CGRP）与 P 物质两者都有极强的扩血管作用，尤其是 CGRP，是迄今为止体内最强的舒血管活性物质，在三叉神经节含量最丰富，偏头痛发作与头颅血管周围组织产生的血管活性物质，特别是与三叉
14、神经血管系统的 cGRP 强烈扩张血管作用有关。一氧化氮(NO)和 内皮素(ET)，二者生物学效应相反，在生理状态下维持在相对恒定的比值，从而维持血管功能稳定。偏头痛发作期 NO 与ET 失衡，打破了血管的基础张力和正常的舒缩功能，引起偏头痛的发作。偏头痛患者不仅发作期血镁离子浓度明显降低，而且存在全身性的镁缺乏，低镁血症、钙/镁比值升高可能在女性月经期偏头痛的发生中扮演了不可忽视的角色。此外，偏头痛发作期环磷酸腺苷(cAMP)明显升高，而环磷酸鸟苷（cGMP 明显下降，表明偏头痛患者存在自主神经功能失调，即交感功能亢进，副交感功能低下。1.紧张型头痛 又称肌收缩型头痛。其临床特点是：头痛部位
15、较弥散，可位前额、双颞、顶、枕及颈部。头痛性质常呈钝痛，头部压迫感、紧箍感，患者常述犹如戴着一个帽子。头痛常呈持续性，可时轻时重。多有头皮、颈部压痛点，按摩头颈部可使头痛缓解，多有额、颈部肌肉紧张。多少伴有恶心、呕吐。2.丛集性头痛 又称组胺性头痛，Horton 综合征。表现为一系列密集的、短暂的、严重的单侧钻痛。与偏头痛不同，头痛部位多局限并固定于一侧眶部、球后和额颞部。发病时间常在夜间，并使患者痛醒。发病时间固定，起病突然而无先兆，开始可为一侧鼻部烧灼感或球后压迫感，继之出现特定部位的疼痛，常疼痛难忍，并出现面部潮红，结膜充血、流泪、流涕、鼻塞。为数不少的患者出现 Horner征，可出现畏
16、光，不伴恶心、呕吐。诱因可为发作群集期饮酒、兴奋或服用扩血管药引起。发病年龄常较偏头痛晚，平均 25 岁，男女之比约 41。罕见家族史。3.痛性眼肌麻痹 又称 Tolosa-Hunt 综合征。是一种以头痛和眼肌麻痹为特征，涉及特发性眼眶和海绵窦的炎性疾病。病因可为颅内颈内动脉的非特异性炎症，也可能涉及海绵窦。常表现为球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛，数天或数周后出现复视，并可有第、脑神经受累表现，间隔数月数年后复发，需行血管造影以排除颈内动脉瘤。皮质类固醇治疗有效。4.颅内占位所致头痛 占位早期，头痛可为间断性或晨起为重，但随着病情的发展。多成为持续性头痛，进行性加重，可出现颅内高压的症状与体征，如头痛、恶心、呕吐、视盘水肿，并可出现局灶症状与体征，如精神改变、偏瘫、失语、偏身感觉障碍、抽搐、偏盲、共济失调、眼球震颤等，典型者鉴别不难。但需注意，也有表现为十几年的偏头痛，最后被确诊为巨大血管瘤者。5.血管性头痛：如高血压或
