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1、医学实习怎样进行体格检查和病例的书写体格检查体格检查是医生运用自己的感官（眼、耳、鼻、手）或借助诊断工具（听诊器、叩诊棰）来了解身体状况的一组最基本的检查方法。和问诊一样，体格检查也是实习医生必须熟练掌握的基本技能之一。与问诊不同的是，问诊体现的是一个“问”字，问诊的过程注重语言的表达能力，它获得的资料或多或少地夹杂了病人的主观感觉，而体格检查体现的则是一个“查”字，它的操作性或者说实践性更强，通过体格检查获得的资料则更具客观性，因此，从某种意义上来说，通过查体获得的资料，对于临床诊断和治疗价值更大。一、如何做好体格检查有关体格检查的具体内容以及方法，教材上已经写得很多，在此不重复，下面大体上
2、谈谈如何做好体格检查。基本前提认识体征体格检查的目的就是发现临床体征，为临床诊断提供依据，要发现这些临床体征，其基本前提就是要认识体征，否则，也就谈不上发现体征了。那么如何才能够做好认识体征这一基本前提呢？一般来说临床体征分为两类，一类是正常的，一类是异常的，异常是相对正常来说的，因此首先必须认识和了解正常的体征，只有了解什么是正常的体征，然后才能发现什么是异常的体征。所以，在实习的过程中，同学们应该多在认识正常的体征上下功夫，关于这一点在肺部及心脏的听诊时显得更为重要，只有在了解了正常的呼吸音及心音的基础上，才能够判断，什么是呼吸音粗、什么是异常心音，什么是心脏杂音等等。在临床的上，有许多的
3、异常体征，教材上花了很大的篇幅描写，看后还是不明白怎么回事，在查体时同学们往往是“有眼不识泰山”，而经过教员的指点，只要见过一次就能够很快地认识甚至是终生难忘，而且这些体征常常是一些疾病的显著特征，例如：满月脸，二尖瓣面容等等，对于这类体征的认识，没有什么捷径可走，只有多深入临床，去发现、去认识，只有见多才能识广，为了认识好这类体征，就要求同学们，在临床上不仅要管好自己的病人，而且要全面了解熟悉整个病房的病人，有意识地去发现那些典型的异常体征，对于那些少见的体征，还要通知同学们，让大家都认识认识，这样相互交流又可以认识更多的体征。临床上还有一类体征，仅凭看或是教员的指点是发现不了的，必须通过亲
4、自动手“查”，才能够发现或认识，例如，肝脾及腹部包块的触诊，心脏浊音界的叩诊，异常心音的听诊，能否发现这类体征，是衡量同学查体能力及水平的标准，这也最能够体现一名医生查体的水平，要认识好这类体征只有通过反复的临床实践，认真地体会，才能够实现，即“熟能生巧”。总之，查体的目的就是要发现异常的体征，为临床诊断及资料提供准确的资料，而要想很好地发现体征的基本前提就是，首先必须认识体征，那么怎样才能较好地发现体征呢？掌握好查体的基本方法做任何事情都有个方法，掌握了方法往往可以起到事半功倍的效果。查体同样如此，查体也有基本的方法，这就是视、触、叩、听、嗅。这些基本的方法，看起来很简单，而且教材上也只用了
5、短短的几页纸介绍，但它的确十分重要，有了这些基本的方法，就可以发现几乎所有的体征，因此，要想搞好体格检查，就应该首先熟悉和掌握这些基本方法。熟悉和掌握了这些基本方法后，剩下来的就是，在查体的过程中如何正确、适时地运用这些方法，可以说整个查体的过程，就是视、触、叩、听、嗅这些基本方法的综合应用，因此，在学习和掌握查体的方法时，应该特别注意每一部位应该视什么、触什么、叩什么、听什么及嗅什么，熟悉了这些内容也就等于掌握了查体的内容，掌握了这些内容的检查方法，也就等于掌握了查体的方法，简言之，查体的方法就是“从头到脚的视、触、叩、听、嗅”。全面查体无论是教材，还是教员都无一例外地要求查体应该全面，这是
6、因为全面查体不仅能够很好地发现现患疾病的全部体征，以利临床诊断治疗，而且通过全面的查体，还能发现那些没有明显临床表现的疾病，发现这些疾病，对于这些疾病的早期诊断和治疗意义重大。因为查体不全面、不仔细而造成误诊漏诊的例子，在临床上可以说是举不胜举，所以说全面查体十分重要。然而，事实上同学们往往做不好这一点，在刚刚进入临床，由于不熟悉体格检查的内容，而漏掉一些部位的检查，而当熟悉了查体的内容后，又觉得全面查体麻烦，甚至觉得多此一举，就自以为是地“重点查体”，其结果都是一样：遗漏临床体征，影响诊断，造成误诊、漏诊等严重后果，因此，同学们在学习查体的过程中，应该重视全面查体的重要性，养成良好的习惯，全
7、面仔细地查好体。按顺序查体应该说查体的顺序，对于查体的结果影响不大，因而没有强求的固定顺序，事实上，临床的查体是有一定的实用顺序的，之所以要求按顺序查体，主要有两方面的理由，一方面，对于查体者来说，养成按顺序查体的习惯，有利于避免不必要的重复或遗漏查体内容，而漏掉临床体征，对于病人来说，可以尽量减少病人的来回地改变体位，有利于病人的配合，也是关心病人良好医德的体现。在此向同学们推荐一个实用的查体顺序：让病人先取卧位或坐位，进行生命体征、和发育、营养、意识状态等一般检查，然后按头部颈部前、侧胸部后胸部脊柱腹部上肢下肢神经反射外生殖器、肛门、直肠这一顺序进行，按此顺序，卧位的病人只需坐一次，坐位的
8、病人只需卧位一次。专科的体检临床上专科查体的内容和方法，都有一定的特殊性和相应的要求，关于这些专科的查体的内容和方法，同学们可在各个专科实习时进行学习，但是有一点应当注意，专科的查体一定是在全面查体的基础上进行的，不能只检查专科情况，而忽视或漏掉一般查体的项目。二、查体有关注意事项体格检查的成功与否虽然与检查者的检查方法与技巧有关，但取得病人的配合同样十分重要，在临床上由于病人不信任实习同学，而不配合查体，甚至拒绝查体的事情时有发生，因此，取得病人的信任和配合对实习同学来说显得更为重要。要做到这一点，首先应该保持良好的仪表和举止，取得病人的信任，在查体时应处处关心病人体贴病人，查体的动作努力做
9、到轻柔、准确，经常问问病人感觉如何？痛不痛？不能把病人当实验品，为学会一个体征的检查方法，而不顾病人能否接受而在病人某个检查部位长时间的检查，甚至是几个同学轮番检查；对于有生理缺陷的病人，不能有任何歧视或言行上的侮辱之举，更不能作为笑料传播；对于女病人的检查应有第三者在场，查体时不能有任何不礼貌的言行；查体过程中，应做到依次正确地暴露检查部位，不要暴露与检查无关的部位；寒冷季节要注意保暖，保证检查者的手和听诊器的温暖；对于恶性疾病或预后不良的病人应该严格执行保护性医疗制度，严禁向病人透露不应让病人知道的病情及预后。总之，要想做好体格检查，不仅要掌握查体的方法和技巧，熟悉查体的内容，而且要有良好
10、的医德，要取得病人的良好配合。病历书写病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来说，学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临床实习的学习内容中，花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要谈谈关于病历的书写方法。一、病历的临床价值及意义关于病历的临床价值及意义，相当一部分同学甚至是一些低年资的医生并没有真正认识，把写病历当成是一种负担，甚至产生厌烦情绪，这势必影响病历的质量，因此，要想写好病历首先要了解病历的临床价值及意义。病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述
11、，从医学的角度上看，病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料，甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时，病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。这是因为，创建一个医院，只要有钱，房子、仪器设备乃至图书都可以买到，只有病历和与之相关的辅助检查图片资料，病理标本切片就是再多的金钱也买不到的，它只有通过一代又一代人的不懈的努力，才能一点一点地积累起来，所以说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。
12、因此，作为一名医生，包括实习医生，都应该写好病历，不断地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上级医生考察医生基本功的重要指标。由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习同
13、学，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。二、病历书写的基本要求首先，病历书写必须具备三性，即真实性、系统性和完整性。所谓真实性，就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值；系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征，这就要求描述主要症状时，按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征；病历的完整性，体现在病历的项目的完整，以及各项资料的完整等方面。在病历的这“三性”方面，同学最容易发生的问题是：在真实性方面，同学们常常因为询问病史和查体不仔细，或因书面表达能力较差，致使不能客观地反映病情，而造成“失真”；在系
14、统性方面，常常因为同学们不能很好地把握疾病的特点，以及描述能力的欠缺，而造成临床症状、体征的描述不准确或是缺乏对重要的阴性症状、体征的描述；在整体性方面，在刚刚学写病历时，由于病历的内容及项目多，不知什么该写，什么不需要写，把握不住重点，而造成项目不全，致使病历失去完整性，当同学们初步掌握了病历的书写内容后，自以为病历的某些内容意义不大，写起来麻烦，因而自作主张，删去一些内容，而造成病历完整性的破坏。事实上，关于病历书写的内容，是前人通过长期实践，才得出的经验总结，可以说，病历的每一项内容都是必不可少的，如果去掉其中任何一项，就会导致其整体性遭到破坏，因此，同学们应该深刻地认识到这一点其次，必
15、须按时按质完成病历的书写。关于这一点，同学们应该养成一个好的习惯，哪怕是不吃饭、不睡觉也要按时完成病历的书写，因为这本身是病历书写的基本要求，也是学习态度和工作责任心的体现。第三，必须符合统一的格式。关于这一问题，不仅是病历要求符合统一的格式，各类医用文书，如各类申请单、医学论文等，都有惯用的格式，通常是约定俗成，甚至是国际通用的，这种统一的格式带来的直接好处是书写和阅读都十分方便，无论是书写者还是阅读者无需将过多的精力用于分析文书的结构，而将主要的精力用于文书的内容。另外统一的格式有利于信息的进一步处理，这一点在当今“知识爆炸”的年代里其意义就显得尤其重大。第四，文笔精练，术语准确，字迹整洁
16、，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。这是因为，写病历就是为了给人看的，如果别人看不懂，那病历的也就失去了其意义和价值。三、病历的内容及注意事项严格地讲，一份完整的病历应包括：病案首页、入院记录（病历）、病程记录、辅助检查资料、护理记录、医嘱单、体温单等内容。由于入院病历是所有病历文书的基础，其内容相对较重要，而且书写较复杂，因此，这里我们所说的病历的内容指的是入院病历的内容。一份完整的入院病历应包括：一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查资料、摘要、初步诊断及签名等内容。这些内容中，对于同学们来说，并不陌生，大部分同学甚至能够倒背如流，但这不等于了解了病历书写的内容，就能够写好病历，要想写好病历，还必须了解和掌握一些病历书写的有关技巧。一般项目一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠
