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1、三级综合医院评审标准（2011版）关于“临床路径”标准第四章 医疗质量安全管理与持续改进临床路径和单病种质量管理与持续改进医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。院长将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，作为医疗质量管理的内容之一。1.有文件证明，医院已经将“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，作为医疗质量管理的内容之一。2.有事实证明在临床、医技、药房等相关科室已经将执行 “临床路径与单病种质量管理”职责落实
2、到组、到人。3.抽查临床、医技、药房等相关科室的负责人能知晓本科、本人职责、能遵循。由院领导主持开展临床路径与单病种质量管理”工作的相关组织体系，有明确的职责，对部门与人员实施“目标责任制”。1.由院领导主持的开展“临床路径与单病种质量监控”工作的相关组织体系。2.成立临床路经专家团队，充分发挥医院的各种委员会作用。3.各医疗、护理、医技、药房等部门职责分工明确。4.部门与相关负责人员有“目标责任制”。由院领导主持的医疗、护理、医技、药房等部门与临床之间协调机制。1.有院领导主持的联席会议制度与程序。2.定期与不定期召开医疗、护理、医技、药房等部门与临床之间协调会。3.对协调会上提出的问题与意
3、见，落实的措施到科、到人。4.改进措施的效果有评价。根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。有明确的“临床路径与单病种质量管理”文件制定、试行、修订与批准程序，并有相应记录文件能证实已得到遵循。1.有明确的“临床路径与单病种质量管理”文件制定、试行、修订与批准程序。2.相关的职能部门与科室负责人能知晓、能执行。3.“临床路径专家团队”成员能知晓、能遵行。各临床科室有适用的临床路径执行文件与记录的表单。1.根据本标准第七章中所列的六个单病种质量管理指标与对应临床路径(卫生部发布)，制定本院执行文件与记录的表单。2
4、.其他临床科室从卫生部发布的临床路径中，选择适用的病种(每科至少有一个病种)，制定临床路径执行文件与记录的表单。3.临床与医技科室、药房负责人能对本科执行“临床路径”有依从性检查。4.医院对依从性检查的结果有分析，能对存在的缺陷与不足有改进措施并落实。有患者知情同意的相关文件。1.有患者知情同意的相关文件。2.相关医师、护士能知晓、能遵循、并记录在病历之中。3.在病历中有确认或评价意见的记录。医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。对相关的临床人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育与培训，包括患者的知情同意。1.医院有相关的教育与培训的教材与师资。2.对相关的临床人员实施“临床路径与单病种质
5、量管理”教育与培训，包括患者的知情同意。3.接受“临床路径与单病种质量管理”培训的人员培训率80%，记录证实是经考核合格后上岗。4.对考核不合格的人员有再培训的记录。在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。在医院信息系统中建立实时监测平台，能实时监控医嘱依从性。1.在医院信息系统中建立实时监测平台。2.临床与医技科室、药房负责人能对本科执行“临床路径”医嘱依从性实时监控。3.对监控结果进行分析、提出改进意见与措施，重点是“变异性”。临床科室有收集、记录变异的制度与程序，相关人员均知晓并遵循。1.临床科室能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与程序。2.医技科室能执行收
6、集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与程序。3.药房能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与程序。4.职能部门能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的制度与程序。5.相关人员均知晓并遵循。6.科室对收集记录的信息有可信度分析。医疗、护理、质控主管部门定期召开联席会议，总结与分析影响病种实施临床路径的问题和变异性原因，并用于不断完善和改进临床路径。1.医疗、护理、质控主管部门定期(至少每三个月一次)召开联席会议制度。2.总结与分析影响病种实施临床路径的问题和变异性原因。3.网上直报评价单病种质控指标中护理与健康教育相关指标，达标率70 %或医院排位在80百分位之前(本标准，第七章第三节)由中国医
7、院协会提供结果。4.分析结果用以不断完善和改进临床路径。5.网上直报评价单病种质控指标中护理与健康教育相关指标，达标率80%或医院排位在中位数之前(本标准，第七章第三节)由中国医院协会提供结果。建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例，按照本标准第七章要求的指标进行监则的规定与程序。2.有对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、3
8、0日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。3.每季度对监测信息进行汇总与分析。4.按月对监测信息进行汇总与分析，提出改进措施能得到落实。有相应记录文件能证实已得到遵循。1.有信息监测的制度与流程。2.能够从医院信息系统中获取“指标”信息。3.有相应的监管措施，确保信息的可靠性。4.能证实对存在的问题与缺陷提出改进措施并能落实。医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。医院定期对属于“临床路径与病种质量管理”病种的依从性监控结果进行分析，并提出持续改进的具体措施。1.医院有要求职能部门对属于适
9、宜病种执行“临床路径与病科质量管理”的依从性监控的规定与流程。2.职能部门按月公布属于适宜病种执行“临床路径与病种质量管理”的依从性监控结果。3.职能部门提出的改进措施能到位。医疗、护理、质控部门定期与不定期地对该病种的质量、费用及成本进行卫生经济学的分析评估。1.医院有要求职能部门对属于“临床路径与病种质量管理”病种进行疗效、费用及成本信息收集的制度与流程。2.职能部门按季进行卫生经济学的分析评估。3.职能部门提出的改进措施能到位。对实施临床路径工作的相关医务人员和接受此项服务的患者进行满意度调查。1.医院有要求职能部门对执行“临床路径与病种质量管理”的相关人员与患者进行满意度调查的制度、流
10、程与调查表单。2.对接受此项服务的每例患者在办理出院手续时进行满意度周查。3.对实施临床路径工作的相关医务人员每季度进行满意度周查。4.职能部门对结果进行分析，提出改进措施能到位。制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时。六个单病种质量指标信息台账，确保信息准确、可追溯(病历与相关记录)。应逐步做到按信息来源的要求，从医院信息系统中自动提取。1.有对卫生部规定“六个单病种质量指标”设立信息台账的规定与程序，能执行。2.有确保信息准确、可追溯(病历与相关记录)的措施，能到位。3.逐步做到按信息来源的要求，从医院信息系统中自动提取。专人按规定及时上报六个
11、单病种质量指标信息，由专人负责确认。1.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责，按规定从网上及时上报六个单病种质量指标信息。2.报告病种例数与实际例数保持一致，无漏报与不报，尤其是死亡病例。3.设有专人负责信息最后确认。不同的学习内容，预习作业也有差异。概念型内容可采用阅读理解的方法进行预习，计算型的内容可采用尝试练习的方法进行预习，空间图形内容可采用实验操作的方法进行预习。of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning signs, isolating network protection facilities
