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1、机械通气的目的,呼吸机治疗的目的主要为: 1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。 2.减少呼吸肌的作功。 3.肺内雾化吸入治疗。 4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,呼吸机治疗的指征,成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗： 1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。 2.自主潮气量小于正常1/3者。 3.生理无效腔/潮气量60%者（正常30%) 4.肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。,6.PaO2 50mmHg(FiO
2、2=0.21,吸空气)者。（10-15mmHg） P(A-a) O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。（25-75mmHg） 临床意义：P(Aa)O2正常者，吸空气时为弥散功能障碍；吸纯氧时为解剖分流增加。 8.最大吸气压力15%者 肺内分流(Qs/Qt)(肺内分流量/心输出量)：单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合而进入体循环的血量占主排血量的比值。正常值35，不超过7%，ARDS时7% 。增加：见于右至左分流的先天性心脏病、肺不张与肺萎陷、肺部感染、肺泡出血、肺水肿、ARDS等。,呼吸机治疗的具体适应症,具体适应症： （1）肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性
3、肺病、肺炎、肺栓塞等。 （2）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰； （3）严重的胸部疾患或呼吸肌无力； （4）心肺复苏。,呼吸机治疗的相对禁忌症,1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸 衰竭。 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3.张力性气胸病人。 4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。,判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意： （1）动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机； （2）在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症； （3） 撤机的可能性； （4）社会和经济因素 。,呼吸机与病人的联系方式,1.紧闭面罩。 2.经口气管插管。 3.
4、经鼻腔气管插管。 4.气管切开插管。,使用呼吸机的基本步骤,1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必要的处理。 3.电源 气源 空气压缩机 加湿器 主机 4.确定呼吸模式VCV(容控）或PCV（压控） 5.确定机械通气方式（CV、AV 、A/C、SIMV、 PSV 、CPAP、 APRV 、 BIPAP 、SPONT、PRVCV 、SIGH）。,通气模式,控制通气 CV 辅助通气 AV 辅助-控制通气 A/C 同步间歇指令通气 SIMV 压力支持通气 PSV 持续气道正压通气 CPAP 气道压力释放通气 APRV 自主呼吸 SPONT,双相气道正压通气 BI
5、PAP 压力调节容量控制通气 PRVCV 叹息通气 sigh ventilation 高频通气（HFV） 目前可分为三种通气类型 （一）高频正压通气（HFPPV） （二）高频喷射通气（HFJV） （三）高频振荡通气（HFOV）,控 制 通 气 （controlled ventilation, CV）,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频 率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全 的呼吸支持。 适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸,控 制 通 气,容量控制通气（VCV） 呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时 间等完成通气支持。 压力控制通气（PCV） 呼吸机按照预置
6、的频率和吸气压力工作。,CMV是机械通气中最基本和最常用的控制通气方式，呼吸机完全按照预置的通气参数进行通气，与病人的呼吸周期无关，即病人的呼吸方式完全由呼吸机来控制，由呼吸机来提供全部的呼吸功。 IPPV（间歇正压通气）是CMV的一种形式。吸气期由呼吸机产生正压，将气体送入肺内，气道压升高，呼气时肺内气体靠胸廓和肺的弹性回缩排出体外，气道压回复至零，完成一次呼吸周期。,控制通气CV,辅助通气 （assist ventilation, AV ）,机械通气的启动由患者吸气动作来触发，因而通气频率取决于患者的自主呼吸，潮气量则决定于预置的容积或压力。对于呼吸频率尚稳定者采用。,辅助-控制通气 （a
7、ssist-control ventilation, A/C）,CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。,同步间歇指令通气 （Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。,最常用的辅助通气压力支持通气 （pressure support ventilation, PSV）,患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏
8、度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。,持续气道正压通气 （continuous positive airway pressure, CPAP）,CPAP是一种自主呼吸，只不过在整个呼吸周期施以一定程度的气道正压，从而可以防止肺及气道萎缩，改善肺顺应性，对抗内源性PEEP，减少吸气阻力的目的。CPAP可应用于阻塞性睡眠呼吸障碍综合症、轻症或恢复期ARDS,也可以用来治疗支气管哮喘。,气道压力释放通气 （airway pressure release ventilation APRV）,APRV是以周期性的气道压力释放来增加肺泡通气
9、，如果压力释放与自主呼吸同步并按指令间歇进行，就称为间歇指令压力释放通气(IM-PRV)。其原理是在呼气回路中另增加一个压力释放活瓣，并与定时器相连。通常情况下，压力释放活瓣关闭，从而产生PEEP。APRV时，压力释放活瓣开放气体从此瓣流出，导致气道压力下降，大呼气发生，功能残气量减少，CO2排出增加。,SPONT 自主呼吸,在自主呼吸模式中，呼吸机仅需设定氧浓度、PEEP/CPAP、压力支持或容量目标压力支持和触发灵敏度，患者努力做功决定着频率、流速、容量(容量目标压力支持呼吸除外）的呼吸。,双气道正压通气 ( biphasic positive airway pressure Bipap)
10、,为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭。 带有PEEP的压力支持,压力调节容量控制通气（pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV）,在使用PCV时，随着气道阻力和胸肺顺应性的改变，必须人为地调整压力控制水平才能保证一定的VT。在使用PRVCV时，呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化，根据预置VT自动对压力控制水平进行调整，使实际VT与预置VT相等。PRVCV不仅可保
11、障预设潮气量，而且患者的通气负荷、呼吸驱动显著降低，呼吸窘迫者降低更明显，说明PRVCV可改善自主呼吸和机械通气间的协调性，降低呼吸功的隐性消耗，提高通气效率。,叹息通气（sigh ventilation ）,呼吸机叹息功能是指间隔一定时间提供正常潮气容积的1.52倍气量，以使所有肺泡都定期得以扩张，防止肺不张的发生。 临床使用时一般设定sigh次数为每小时610次。Sigh只能预防患者在长期机械通气中发生肺不张，而不能使已萎陷的肺泡重新维持扩张状态。另外，sigh的气量过大时，气道内压必然相应增高，发生肺气压伤的机会也增高。,6.根据不同通气方式设定相应参数： 如呼吸频率（f）、潮气量（Vt
12、）、吸气时间 (Ti) 、吸呼比（I:E) 、吸气流速（Vi) 、流速波形、FiO2 、触发灵敏度、PEEP等。,呼吸机常用参数设置,潮气量：8 12ml/kg,推荐6 8ml/kg 呼吸频率：12 20次/分 吸气流速：30 60l/min 流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。其中减速波与 其他 三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合 改善更明 显，因而临床应用越来越广泛。 吸气时间：0.8 1.2秒 吸氧浓度：21 100%最佳40% 吸呼比：吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） （1）吸呼比一般选择1：1.52。 （2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22
13、.5。 （3）有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。 （4）必要时，可应用反比通气12：1。 1：1.5 2 PSV:压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。 触发灵敏度：-1 -3cmH2O或1 3L/min PEEP:预防性1 5cmH2O，常规5 20cmH2O,用于FiO260%而 PaO260mmHg，5 12mH2O之间较安全,PEEP应用注意事项,（一）PEEP的主要作用 1呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。如COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣“作用，利于CO2排出。 2呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合
14、如低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 3肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。 4大手术后预防、治疗肺不张。 一般认为，对COPD患者选用25cmH2O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应，不至引起不良反应。对8cmH2O以上的PEEP则需持特别慎重的态度。 机体对新水平PEEP 的适应需要15 分钟 15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。 减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时,测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP),VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和设定避免气压伤或高容积伤
15、, 方法a)使用肌松剂, b)频率 6-8次/分, 吸/比=1:2, c)潮气量为0.8升/次. 发现B点(即笫一拐点LIP)呈似平坦状, 是压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此为内源性PEEP(PEEPi), 在B点处压力再加上2-4 cmH2O为最佳PEEP值. 然后观察A点(即笫二拐点UIP), 在此点压力再增加但潮气量增加甚少, 即为肺过度扩张点, 故各通气参数应选择低于B点(UIP)时的理想气道压力,潮气量等参数.,容量,压力,低位转折点,高位转折点,最佳PEEP：低位转折点压力上2-3cmH2O 防止气压伤,6.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度 应调至34-36摄氏度(湿化
16、器旋钮在3-4之间）。 7.设定报警范围。对气道压力、呼吸频率、呼出潮气量、呼出分钟通气量等范围进行设置。不同的呼吸机有不同的报警项目, 多数呼吸机有气道压力报警, 提示气道有无堵塞或漏气 。报警界限的设置：正常人一般气道峰压为 20-25 cmH2O 左右 高界设在峰压加20 cmH2O , 低界设在峰压减 10 cmH2O 8.模拟肺实验正常，开始通气。,常用报警指标设定,呼吸机治疗常见的问题及处理,人机对抗的原因： 一.机械通气治疗早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。 二.治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力增加，,致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括： 1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。 2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产
