成都市中小学在校学生健康检查表学校名称：学校所在地： 区（市）县 乡镇/街道学校机构代码：学校类别： 口 0城 1乡年级：班级：家庭地址：姓名：性别：年龄： （或出生： 年 月 日）医保号：身份证号码：既往病史一般情况血压 mmHg脉搏 次/分肺活量 m1医师签名：体重 kg身高 cmBMI kg/m²内科心医师签名：肺肝脾外科头部医师签名：颈部胸部脊柱四肢关节皮肤淋巴结五官科裸眼视力左： 右：矫正视力左： 右：医师签名：沙眼结膜炎耳鼻喉口腔科齲齿医师签名：dmfGMF牙周组织辅助检查结核菌素(入校新生)血常规*尿常规*谷丙转氨酶*胆红素*心电图*腹部黑白B超*血红蛋白*蛔虫卵*其他检查*体检结论：体检机构签章： 注意：1、*是可选择检查项目； 2、结核病筛查按照《成都市卫生局成都市教育局关于明确学校结核病筛查有关事宜的通知》（成卫发{2014}77号）规定执行。