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1、动火作业许可证申请单位作业证编号 动火作业级别动火地点动火内容动火方式动火时间自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止动火作业负责人 动火人 动火分析时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分年 月 日 时 分分析地点 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 危害辨识序号安全措施监火人确认（打）1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2用盲板彻底断开与动火设备相连接的所有管线 3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4高处作业已采取防火花飞溅措施 5动火点周围易燃物已清除 6电焊回路线已接在焊件上，把线未穿
2、过下水井或其他设备搭接 7乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m 8现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）具，消防水（ ）桶，阻燃毯（）块 9动火作业结束后要彻底清除火源，验收合格后人员才能离开现场 10其他安全措施： 编制人：监火人安全员安全管理部负责人意见： 签字： 年 月 日 时 分作业单位分管领导意见： 签字： 年 月 日 时 分分管安全工作领导意见： 签字： 年 月 日 时 分完工验收结果： 验收人签字： 年 月 日 时 分受限空间作业许可证申请单位作业证编号作业地点作业内容 受限空间内原有介质名称作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业负责人作业
3、人监护人危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析数据序号安全措施监护人确认（打）1对进入受限空间危险性进行分析，采用安全电压，金属罐或者特别潮湿场所应用12V电压。2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的
4、受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：安全带（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）11其他安全措施： 编制人：安全员初审意见： 签字： 年 月 日 时 分安全管理部负责人意见： 签字： 年 月 日 时 分作业单位分管领导意见： 签字： 年 月 日 时 分分管安全工作领导意见： 签字： 年 月 日 时 分完工验收结果： 验收人签字： 年 月 日 时 分高处作业许可证申请单位作业证编号作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业内容作业负责人作业人监护人危害辨识序号安全措施监护人确认（打）1作业人员
5、身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施： 编制人：安全员初审意见： 签字： 年 月 日 时 分安全管理部负责人意见： 签字：
6、 年 月 日 时 分作业单位分管领导意见： 签字： 年 月 日 时 分分管安全工作领导意见： 签字： 年 月 日 时 分完工验收结果： 验收人签字： 年 月 日 时 分临时用电安全作业证申请单位作业证编号作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号作业负责人监护人危害辨识序号安全措施监护人确认（打）1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架
7、上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施： 编制人：安全员初审意见： 签字： 年 月 日 时 分安全管理部负责人意见： 签字： 年 月 日 时 分作业单位分管领导意见： 签字： 年 月 日 时 分分管电气工作领导意见： 签字： 年 月 日 时 分分管安全工作领导意见： 签字： 年 月 日 时 分完工验收结果： 验收人签字： 年 月 日 时 分盲板抽堵安全作业证申请单位作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日序号安全措施监护人确认（打）1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业8其他安全措施：
