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1、全科医生的 医学临床思维,主要内容,1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性,1、临床思维对医生的重要性,1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性,病人,有某种异常的感觉 症状,发现某种异常情况 体征,就医,主诉,临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动,临床思维的概念,医生,这个过程就是医生的临床思维,医生的技能高低主要取决于临床思维水平,对异常作出解释 诊断,予以解决 治疗,一
2、分为二看高新设备,可以及时验证医生思维的正确性 可以得出明确的图象和数据 削弱医生离开设备独立思考的能力 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗,文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降，甚至反而有所上升,Kirsch, Schafii 1996报道 各年100例病理与临床诊断比较,年份 X线 核素/超声/CT 内窥镜 误诊率 1959 52% 0 % 3 % 7 % 1969 54% 0 % 12 % 1979 64% 30% 12 % 1989 75% 77% 23% 11 %,Medicine,1996,75(1):29,年份 假阴性诊断 假阳性诊断 （有病未诊） （实无
3、此病） 1959 24 % 7 % 1969 30 % 11 % 1979 22 % 9 % 1989 34 % 7 %,Kirsch, Schafii 1996报道（续） 各年100例病理与临床诊断比较,Medicine,1996,75(1):29,国内情况也类似 某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果,临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 31.3 % 其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 %,新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约6070病例靠它得出正确诊
4、断,正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果,一分为二看高新设备,不要把目光过多集中在高新仪 器上，不要只重视硬件不重视软件。 做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。 邓家栋,邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长,2、如何建立临床思维,1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性,1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法,2、如何建立临床思维,疾病的发生发展是一个过程 诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，
5、疗效好，但症状显露少，诊断难；就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差 病情资料不完整（需要探索） 临床表现的多样性（需要分析） 个体差异性（防止一般性、公式化）,临床工作的特点（1）,临床思维过程（1）,归纳法过程（先收集情况，最后分析）,了解病史: 主诉/系统询问 过去史/用药史 社会/家庭状况,全面 查体,辅助检查,诊断,“教学式”：套,1)形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论 2)通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除) 3)根据验证结果评价或修改假设，形成理论,实践式：“猜”出假设,临床思维过程（2）,假说-演绎法,支持 (+) 演绎（三段论） 正 假 说 结 果 (理论) (实践)
6、反 修订 (-),如何学会“套”和“猜”,运用自己已有的知识、经验，通过收集材料，对疾病现象进行 分析、综合、比较、辨别、推理、判断 “去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里” 应该贯彻在诊断治疗的全过程中,毛泽东,1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法,2、如何建立临床思维,临床思维建立的基础,正确的临床思维来源于实践 从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临床思维的过程 从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据 临床思维的“精髓”是：对病史和查体的各种情况都从机理上考虑一个 “为什么？！”,建立临床思维的要点,（一）医生的一般知识 （二）基础医学知识 （
7、三）收集病史的技巧 （四）医生的查体技术 （五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解 （六）实事求是的思维模式,（一）医生的一般知识,包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验,20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒 发热病容，体温39.5，白细胞15109/L，中性粒细胞90% 手指末端散在黑色坏死灶 诊断：败血症（原因？） 阴毛扎手/大量脓性白带 三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 诊断：多发性脑脓肿 在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史,（二）基础医学知识,基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用,-65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎
8、后低热长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀，抢救无效死亡（以为再发心梗室颤） -尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓，栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓塞）,左髂总静脉,右髂总动脉,脊柱,下腔静脉,腹主动脉,侧面示意图,病例(续),诊断从病人出现时开始 要“善观气色”,第一眼-性别、体型、大致年龄 穿着-生活水平、职业特点 口音-哪里人、生活饮食习惯 谈吐、语汇-文化程度 表情、神态、语调-情绪、心理 动作、语音、语速-病情轻重 表达方式-性格 面色-什么病 陪同人-家庭是否幸福,（三）收集病史的技巧,诊断疾病本质上是一种探索过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格
9、的顺序做老一套的询问和填写 - 应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等方面，筛取各种可能有意义的资料，进行及时分析思考-包括社会特性和个人性格,* 高血压+面赤、颈短 睡眠呼吸暂停综合征,对主导症状的“细分”,目的： 全面了解有关此症状的分类、病因和机理，避免因思维上的片面，先入为主，遗漏重要情况 通过“细分”，逐步缩小范围，突出重点，接近客观实际,查体全面而有重点,带着询问病史中的疑问，寻找客观证据（体征） 阳性、阴性，支持？排除？ 只要心中已有重点，对非重点内容可以 点到为止，一带而过 但重点必须深入追踪！,（四）医生的查体技术,女性69岁，
10、低烧，咳嗽少痰半月 胸片报告-肺门阴影扩大 医生怀疑肺癌，但不能除外肺炎 给予抗生素治疗，嘱半月后复查 病情无好转，更怀疑肺癌-嘱查胸部CT CT医生说平扫分不清，建议做核磁共振 听诊-第3肋间4/6级杂音 胸透：“肺门舞蹈” 先心病，房间隔缺损,病例,（四）医生的查体技术,相互补充，反复印证,既要全面，又有重点,辅助检查的合理应用,（五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解,新病人,医生完全不了解,主诉,医生想到很多可能的病,病史、查体、常规化验,思考、分析、否定、排除 剩下一个/几个最大的可能性,辅助检查,诊断,获取客观证据,要有明确的目的性和针对性 避免“撒大网”,综合考虑病情及病人的经济
11、承受力 并非愈新、愈贵的检查项目愈好 不是检查项目愈多愈好 不能以仪器代替临床思维 辅助检查结果的可靠性应以与临床是否符合来衡量,转诊前，全科医生建议的辅助检查,应掌握各种辅助检查的工作原理、意义、敏感性、特异性、准确率、误差率（阳性病!）,如：胸部透视胸部拍片 各有优缺点,透视 价廉 当时可得结果 可转动 可看呼吸变化 分辨率较差,拍片 较贵 等候结果 影像固定 可保存 分辨率较高,68岁女患者，12年前因卵巢癌做了根治手术及腹腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。一次丹毒高烧时，突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。骨扫描及核磁共振发现腰5、骶1有放射浓聚与浸润性病灶，故影像科诊
12、断为卵巢癌骨转移,同位素骨扫描： L5S1 ： 同位素浓聚区 膀 胱,病例(续),仅从影象看核磁共振医生的分析合理，椎间盘无破坏可以除外结核。结合病史，应该考虑是肿瘤转移。,病例(续),但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相连二椎体 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转,医生应用了先进诊疗手段。但是，没有对它迷信，而是结合临床情况来分析，考虑它的实际意义,医生要善于应用各种先进的诊疗手段。 但是绝不能成为它们的奴隶！ 陶桓乐,陶桓乐（1907）：呼吸科专家，前老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊,一元化思维：用一
13、种原因解释多种不同的表现 例如：艾滋病 咽痛/发烧/头痛/胃痛/腹泻/疲乏 皮疹/盗汗/肌肉关节痛/淋巴结大/恶心呕吐 （不同器官/系统问题逐渐出现，最后都可以用本病解释）,多元化思维：多种病并存于一身 随着平均期望寿命的增长和疾病谱的改变，多种疾病（甚至多种癌症）并存已非少见,（六）实事求是的思维模式,恰当估计心理/精神因素,精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病,20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。以往作战英勇。平日训练或劳动时表现良好，但在学习时即诉头痛，故被认为对学文化有抵触情绪 查体：神经系统检查未发现任何
14、阳性体征。患者自诉一向体健，但识字很少，最怕学文化 以上似乎都表明患者是“思想问题” 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊“颅内占位性病变”，收入病房 入院后基本确定了诊断。患者于住院期间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破入脑室,病有内同而外异 亦有内异而外同,孙思邈（581-682）：我国隋唐时期伟大的医药学家,孙思邈,3、临床思维的程序及贯彻,1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性,4、重视临床思维的社会性,1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）
15、建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性,希波克拉底（约公元前460377年）欧洲医学奠基人 ，被西方尊为“医学之父”的古希腊著名医生,了解什么样的人生了病, 比了解一个人生了什么病更重要。 希波克拉底,病情是第一性 常规是第二性,曾昭耆,曾昭耆（1928）：曾任贺龙元帅等中央首长的保健医生， 现任北京医院心内科教授， 兼任中华全科医师杂志等杂志编委。,个体差异性 不仅是生理性差异 -性别年龄基本健康情况伴随疾病 而且是社会性差异 -经济状况社会地位文化水平工作负担家庭情况心理素质营养状况性格特点,重视临床医学的社会性,社会性差异引起的影响,影响好发病种类(疾病谱不同) 影响临床表现(因劳累而被掩盖) 影响诊断措施的安排(没钱没时间) 影响治疗方式的选取(病人医生) 影响病人的遵医程度(主观的客观的) 影响追随访视难度(不重视不懂) 影响治疗效果疾病预后,治疗中的临床思维,1）试探性治疗 2）个体化处理 3）毒副作用监测 4）医药源性问题预防 5）并
