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1、肿瘤病例讨论第四版患者:陈XX,女,63岁。主诉:上腹痛,腹胀五个月,反复黑便,黑便通常是由上消化道出血造成的。当血中的红细胞在肠道内分解时,血红蛋白铁在胃酸和肠道大肠杆菌等细菌的作用下,与粪便中的硫化物结合成为黑色的硫化铁,使粪便变黑;而且硫化铁刺激肠壁,使黏膜分泌大量黏液,大便因此呈现出像柏油似的油性光泽。呕血三个月。呕血的病因虽多,但主要的三大病因是:消化性溃疡;食管或胃底静脉曲张破裂出血;急性胃粘膜出血。1.伴左锁骨上窝淋巴结肿大者须考虑胃癌与胰腺癌。2.胃癌:呕血为咖啡渣样,呕血后疼痛缓解不显著,发病多在40岁以上。3.胃与十二指肠溃疡:由于溃疡致血管破裂而引起出血。呕血色泽暗红。患
2、者有溃疡病史,并伴有黑色粪便。现病史:患者于5个月前开始出现上腹隐痛,不适,服胃舒平、通用名:复方氢氧化铝。本品有中和胃酸,减少胃液分泌和解痉止疼作用。 用于胃酸过多、胃溃疡及胃痛等。去痛片为一复方解热镇痛药。等稍见缓解。3个月前自觉腹痛较前加重,餐后尤明显,伴呕吐,黑便和呕血。起病以来,患者精神萎靡,食欲不振,体重较前减轻约15公斤。既往史:否认伤寒结核,痢疾,等病史,无药物及食物过敏史,无外伤及手术史。个人史:出生并生活在广州市,无疫区接触史,无烟酒嗜好,否认性病和冶游史。体格检查:体温38.3摄氏度,正常范围为36.137。腋窝温度比口腔温度约低0.20.4。根据发热程度的高低(口腔温度
3、),可以区分为:低热:37.438;中等度热:38.139:高热:39.141;超高热:41以上。脉搏86次/分,正常成人脉搏为60到100次/分,常为每分钟7080次,平均约72次/分。成人脉率每分钟超过100次,称为心动过速,每分钟低于60次,称为心动过缓。,呼吸20次/分呼吸正常值平静呼吸时,成人1620次/分,儿童3040次/分。,血压120/70mmHg而一般人正常血压范围为:收缩压140-90mmHg ,舒张压90-60mmHg 体重30kg,神清,慢性病容,营养不良,对答切题,检查合作。左锁骨上多个淋巴结肿大,质硬颈外侧深淋巴结中,位于锁骨下动脉和臂丛附近的称锁骨上淋巴结,食管癌
4、和胃癌后期,癌细胞可经胸导管上行,再经左颈干逆流至左锁骨上淋巴结。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上淋巴结转移,胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移,因此处系胸导管进颈静脉的入口,这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结,常为胃癌、食管癌、肺癌转移的标志,可毫无症状。淋巴结转移瘤:淋巴结常较硬,质地不均匀,可找到原发灶,很少为全身性淋巴结肿大。腹膨隆,腹围75cm,肝右肋下2cm肝脏位于右上腹内(肝区),肋骨下摸不着。当肝脏有病时,肝脏肿胀,甚至超过右肋骨下缘。,肝区叩击痛肝区就是右上腹部、胸腔以内、右侧横隔膜之下、胆囊前端、右边肾脏的前方、胃的上方。肝脏本身没有痛觉神经,但肝脏外面有一层肝包膜,当肝细
5、胞发炎、肿胀之时会导致肝脏肿大,从而引起肝区疼痛。或肝脏受到压力、温度或化学性刺激,就可形成冲动,传入大脑,产生疼痛、压 痛甚至绞痛或针刺样、烧灼样感觉。肝包膜上的神经与膈神经相连,属脊髓感觉神经支配。1、肝癌引起肝疼的症状特点:肝癌引起的肝区疼痛常由于肿瘤生长迅速使肝包膜张力增大,或肝癌浸润肝包膜所致。常是肝癌中晚期的首发症状。肝疼前可出现右上腹不适,疼痛多位于“右心口”或右季肋部,多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。肝区疼痛特点时轻时重,偶尔一段时间内可自行缓解甚至消失。肝癌肝区疼痛在夜间多见。当肝疼突然加剧时,伴有肝区压痛、反跳痛者应怀疑位于肝脏表面的癌结节破裂出血的可能,需紧急抢救。肝炎患者
6、多数会出现肝区疼痛,但肝区痛并不是肝炎所特有的症状,其他肝胆管系统疾患及肝脏临近组织器官的疾变,也可发生右上腹痛或肝区疼痛。如肝脓肿、肝癌、胆囊炎、胆石症、胆管癌、胰腺炎、胰头癌、肋软骨炎、结核性胸膜炎、脓胸、肺炎、肺癌、肺栓塞、膈下脓肿、右肾肿瘤以及打架斗殴、意外撞伤引起的胸壁挫伤、肋骨骨折等,都可引起肝区痛或右季肋部疼痛等与肝炎的肝区痛很相似的症状。脾未扪及,移动性浊音(+) 一般需要腹腔游离液体大于1000ml才能出现移动性浊音。实验室检查:(1)血常规:红细胞数2.50*1012/L红细胞计数女:3.55.0 10的12次方/L 红细胞减少:红细胞生成减少,见于白血病等病:破坏增多:急
7、性大出血、严重的组织损伤及血细胞的破坏等合成障碍:缺铁,维生素B12的缺乏等红细胞增多常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿等。,血红蛋白80g/L女:110150g/L。 血红蛋白减少多见于各种贫血,如急性、慢性再生障碍性贫血、缺铁性贫血等。血红蛋白增多常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿等。白细胞10.60*109/L成人:410 10的9次方/L病理性白细胞增高多见于急性化脓性感染、尿毒症、白血病、组织损伤、急性出血等。病理性白细胞减少再生障碍性贫血、某些传染病、肝硬化、脾功能亢进、放疗化疗等。.(2)肝功能:谷丙转氨酶(ALT)400U/L谷丙转氨酶的正常参考
8、值为040U/L。谷丙转氨酶主要存在于肝细胞浆内,细胞内浓度高于血清中1000-3000倍。只要有1%的肝细胞被破坏,就可以使血清酶增高一倍。因此,谷丙转氨酶被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标。引起肝功能谷丙转氨酶高的疾病有很多,其中最常见的是病毒性肝炎。肝脏、心脏和骨骼肌中都含有丰富的谷丙转氨酶。当肝脏细胞或一些组织损害或坏死,都可使血液中的谷丙转氨酶偏高,医学临床有非常多疾病可引发谷丙转氨酶偏高,一部分谷丙转氨酶偏高与脂肪肝、饮用酒精有关,必须加以鉴别。血清总蛋白50g/L, 3. 总蛋白(TP)正常参考值:6085g/L临床意义:了解体内蛋白质代谢的一般情况。对肝、肾损害,多
9、发性骨髓瘤等有一定的诊断、鉴别意义。总蛋白升高常见于高度脱水、休克、慢性肾上腺皮质机能减退等造成的血液浓缩而致;总蛋白降低常见于营养不良和消耗增加(如严重结核病、甲亢、恶性肿瘤及慢性肠道疾病等),合成障碍(如肝硬化)蛋白丢失(如肾病综合症、溃疡性结肠炎、烧伤及失血等)。血清白蛋白(A)20g/L4. 白蛋白(ALB)正常参考值:3555 g/L临床意义:白蛋白的生理功能广泛,包括营养价值;有效胶体渗透压的保持;血清钙、未结合胆红素、游离脂肪酸、药物、以及甲状腺激素的运输。白蛋白的多种生理功能使其成为检测肝脏疾病的重要指标。白蛋白增高常见于严重失水而导致血浆浓缩,使其白蛋白浓度上升。白蛋白降低基
10、本与总蛋白相同,特别是肝脏、肾脏疾病更为明显。血清球蛋白(G)20g/L5.球蛋白(GLB)正常参考值:20-30g/L临床意义:球蛋白升高常见于肝硬化、红斑狼疮、硬皮病、风湿及类风湿性关节炎、结核、疟疾、黑热病、血吸虫病、麻风、骨髓瘤、淋巴瘤等。球蛋白降低常见于生理性低球蛋白血症(婴儿)、肾上腺皮质功能亢进、及先天性免疫功能缺陷的病人,体内球蛋白合成会减少。A/G=1:1 白/球蛋白比值(A/G)正常参考值:1.5-2.5:1临床意义:白蛋白、球蛋白比值小于1时称为A/G比例倒置,常见于肾病综合症、慢性肝炎及肝硬化等。(3)血清癌胚抗原(CEA):120ng/mL。CEA最初发现于结肠癌和胎
11、儿肠组织中,故名癌胚抗原。CEA升高常见于大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等。但吸烟、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、非特异性结肠炎等疾病,15%53%的病人血清CEA也会升高,所以CEA不是恶性肿瘤的特异性标志,在诊断上只有辅助价值。此外,血清CEA水平与大肠癌的分期有明确关系,越晚期的病变,CEA浓度越高。97%的健康成人血清CEA浓度在2.5ng/mI以下。原发性结肠癌患者CEA增高占45-80%。除原发性结肠癌以外,胰腺癌、胆管癌、胃癌。食道癌、腺癌、肺癌、乳腺癌和泌尿系统的肿瘤阳性率也很高,一般在50-70%。良性肿瘤、炎症和退行性疾病,如结肠息肉、溃疡性结肠炎、胰腺炎和酒精性
12、肝硬化变病人CEA也有部分升高,但远远低于恶性肿瘤,一般小于20g/L,CEA超过20g/L时往往提示有消化道肿瘤。所以测定CEA可以作为良性与恶性肿瘤的鉴别诊断依据。当癌细胞变性坏死时,细胞内膜结构受损破裂,CEA可出现在胞质的基质内。免疫电镜观察,见粘液细胞癌CEA分布在整个细胞膜和胞浆的膜结构中,CEA抗原决定基为糖蛋白,而肿瘤细胞的浸润和转移均与细胞膜糖蛋白的糖基化改变有关。另外粘液细胞癌还能分泌释放大量蛋白水解酶,破坏 癌细胞钙桥,溶解癌巢周围软组织。因此胃印戒细胞癌侵袭力强,转移率高。X线钡餐检查:胃肠透视发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损和腔内壁龛。充盈缺损:是放射科的术语,指在钡剂
13、造影时,由于病变向腔内突出形成肿块,即在管腔内形成占位性病变,所以造成局部造影剂缺损。常见于肿瘤或增生性炎症引起的肿块。恶性肿瘤造成的充盈缺损常不规则,而息肉造成的充盈缺损境界光滑规整,发现“龛影”提示胃壁有损伤,多是溃疡的征象。发现“充盈缺损”提示有组织长出胃壁,使钡剂充填胃时,影象出现不正常缺损,原因很多,最常见是的胃的肿瘤所致。B超:肝脏有多个大小不等强回声团。 B超的强回声团考虑囊肿,低回声团考虑积液。需要具体来说的。胸片:肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶,多靠近胸膜,之间可见散在模糊片状阴影。2.小叶性肺炎:也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出,但病变常起于支气管或细支气管,继而累及
14、肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影,密度不均匀,边缘淡薄而模糊,以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状,密度深浅不一,且不受肺叶或肺段限制,区别于大叶性肺炎。 死亡经过:入院后给予化疗和营养支持疗法。患者进行性消瘦、贫血,腹胀及腹水,并出现咯血、咳脓痰及呼吸困难等症状。经抗感染治疗无效, 两个月后死亡。尸解摘要:身体极度消瘦,体重30kg。左锁骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大多为腹腔脏器癌肿转移,其中以胃癌、肝癌最多见,其次为胆囊、胰腺、结肠、直肠、卵巢、睾丸、肾上腺等癌肿。右锁骨上淋巴结肿大,多为胸腔脏器癌肿转移,以肺癌最多见,其次为食管、纵隔等癌肿。腹水25
15、00ml,橙红、半透明状。正常状态下,人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml),对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致腹腔内液体量增加,超过200ml时,称为腹水。腹水仅是一种病征,产生腹水的病因很多,比较常见的有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。腹水的诊断除影像学检查外,主要依据腹部叩诊法:腹水达500ml时,可用肘膝位叩诊法证实;1000ml以上的腹水可引起移动性浊音,对腹水的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征。肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄无光泽,皮肤巩膜黄染、面部、颈部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大等体征。患者有消瘦、恶病质、淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤。病理病因腹水通常分为漏出性、渗出性和血性三大类。漏出性腹水常见原因有:肝源性、心源性、静脉阻塞性、肾源性、营养缺乏性、乳糜性等;漏出液多为淡黄色,稀薄透明。渗出性腹水常见原因有:自发性细菌性腹膜炎,继发性腹膜炎(包括癌性腹水),结核性腹膜炎,胰源性、胆汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等;渗出液可呈不同颜色或混浊。血性腹水常见原因有:急性门静脉血栓形成、肝细胞癌结节破裂、急性亚大块肝坏死、肝外伤性破裂、肝动脉瘤破裂、宫外孕等。血性腹水见于急性结核性腹膜炎、恶性肿瘤;通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因。胃:胃小弯近幽门