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1、股骨粗隆间骨折中医护理查房概述一、概念：股骨粗隆间骨折又叫股骨转子间骨折，系指股骨大小转子之间的骨折，一般是在股骨颈基底至股骨小粗隆水平以上部位的骨折。患者多为老年人。二、临床表现 外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，伤后患肢活动受限，不能站立或行走。大粗隆部肿胀、压痛、伤肢短缩远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋，还可伴有内收畸形。查体时扣击足跟部常引起患处剧烈疼痛。三、诊断 1.有外伤史。2.根据临床症状和体征：疼痛、压痛、外旋畸形等有助诊断。3.X线摄片可见骨折。四、治疗患者多为高龄老人，首先注意全身情况及原发疾病，预防由于骨折后卧床不起而引起
2、危及生命的各种并发症，如肺炎、褥疮和泌尿系统感染等。骨折治疗目的是防止发生筋内翻畸形，具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况，分别采取不同方法，包括手术治疗和非手术治疗。病例分析床号：1床姓名：丰连秀年龄：75岁性别：女西医诊断：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折 2、高血压（3级 极高危组）3、中度贫血4、心肌缺血中医辨证：骨断筋伤、气滞血瘀中医治则：接筋续骨、活血化瘀、行气止痛、防褥疮、避风寒、调饮食、畅情志病史v 2013年11月1日15:35收治入院v 入院时T：36.5 P:102次/分 R:21次/分 BP:189/98mmHgv 患者主诉摔伤致右髋部肿胀疼痛伴功能障碍2
3、天，,神志清楚，表情痛苦，舌淡，苔白薄，脉弦，右髋部肿胀明显，疼痛、畸形，扪及有骨擦感，闻及骨擦音，右下肢呈外展短缩及内收畸形，右髋关节活动受限，右足远端末梢血运及感觉正常。患者既往有高血压、脑出血及心脏病史。v X线示：右股骨粗隆间粉碎性骨折；心电图示：窦性心律，ST-T改变，左室高电压；血常规示：WBC 15.96109/L,NEUT%;83.31%,RBC:2.791012/L,HBC:86g/Lv 中医辨证依据：骨折（骨断筋伤、气滞血瘀）患者因外伤致骨断筋伤，气血经脉受损，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，故而表现右髋部疼痛、功能障碍，舌质淡，苔薄白，脉弦皆为本病之症候。v 患者入院后
4、给予右下肢胫骨结节牵引，积极完善相关检查及相关术前准备，于2013年11月6日08:30在连麻下行“右股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位PFNA内固定术”，术后当天因基础疾病多，高龄转入ICU监护，于11月8日09:00因病情稳定返回病房。现患者伤口恢复好，生命体征平稳，肺部偶有少许痰鸣音，遵医嘱继续给予雾化吸入，其余无特殊不适，准备近期出院。护理诊断及措施一、术前护理：（一）疼痛：与骨折损失有关1.给予患者正确的体位2.心理疏导，指导放松的技巧分散注意力3.保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔 4.适度调节病房是光线亮度，避免刺激5.遵医嘱适度应用镇痛药物（二）焦虑：与担心骨折预后有关1
5、.了解患者焦虑的原因，与患者加强沟通，给予心理疏导，2.向患者及其家属介绍成功的案例，并介绍目前患者的病情及预后，以消除患者的紧张及担忧，使其树立战胜疾病的信心3.做好家属工作，给予患者亲情支持，避免患者情绪波动，以防再次中风。（三）有皮肤完整性受损的危险：与体位受限及右侧肢体无力有关1.气垫床的使用2.向患者及其家属讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时翻身。3.保持床单位平整干燥，及时更换潮湿的床单4.翻身时要在患肢制动的前提下，将髋关节及患肢整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫，对骶尾部及受压部进行按摩，每2小时一次5.移动患者躯体时，动作应稳、准、软，避免推、拉、拖
6、，减少摩擦力和剪切力，一免加重肢体损伤或擦伤皮肤6.加强巡视，严格交接班7.鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力二、牵引的护理知识缺乏：缺乏与牵引有关的知识1.向患者及家属讲解牵引的目的、注意事项，维持有效的牵引体位，适当太高床尾或床的一侧以保持牵引力与体重的平衡。2.经常检查牵引有无松脱，保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患肢长轴平行，牵引绳上不能放置枕头、被子等，以免影响牵引效果。3.认真交接班，严密观察患肢血液循环及肢体活动情况。4.注意肢体保暖，防止受凉。按摩不能移动的肢体，以促进血液循环，防止血栓的形成。三、饮食护理：知识缺乏：缺乏与疾病相关饮食的知识 1. 注意饮食有节，调和四气，谨和
7、五味，富营养，宜清淡，多食新鲜蔬菜水果、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物，如：牛奶、豆制品、鱼、蛋类、瘦肉、鸡肉、水果、蔬菜、韭菜等食物，避免辛辣、刺激性食物、忌肥厚、油腻、生冷、油炸之品。2.因患者既往有“高血压、中风、心脏病”病史，给予相应的饮食护理。四、基础疾病的护理知识缺乏：缺乏高血压脑出血、贫血、心肌缺血等相关疾病的知识1.心理指导 详细介绍病情及预后，消除其紧张、焦虑心理，告之家属合理安排陪护与探视，保持病室环境安静，减少一切不良刺激，确保情绪稳定。2.饮食指导 饮食宜清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物。多食蔬菜及水果，避免辛辣食物。保持大便通畅。3.用药指导 在
8、医生指导下正确服用降压药，不可骤停和自行更换。五、术后护理（一）知识缺乏：缺乏术后注意事项（此时间段该患者在ICU,有专人负责就不细谈）（二）疼痛：与手术有关1.给予患者处于舒适的体位，抬高患肢高于心脏水平，指导患者正确的功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛2.保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔，减少对患者的不良刺激3.对于疼痛明显的患者采取放松术、催眠、暗示等方法，如深呼吸、听音乐等使患者放松，转移患者的注意力4.必要时遵医嘱合理应用镇痛药物，告知患者用药注意事项，严密观察药物的不良反应（三）有感染的危险：与损伤有关1.严密观察切口渗血、渗液情况，如有渗血渗液应及时通知
9、医生换药更换敷料2.加强巡视，严密观察引流管通畅情况，避免引流管不畅而造成深部积血引起伤口感染3.保持床单位清洁干燥，用消毒的护理垫垫于伤口下，伤口有渗血渗液时，不待湿透及时更换，同时注意防止大小便污染伤口敷料4.术后遵医嘱合理应用抗生素，是预防手术切口感染的重要措施，手术后患者体温高低与伤口关系密切，如患者体温升高伴伤口持续胀痛或跳痛，血常规血象高应考虑有感染的危险，通知医生采取抗感染治疗六、术后潜在并发症：(一)下肢深静脉血栓形成1.严密观察患肢血液循环感觉及神经功能。 2.告知患者及其家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害性及预防措施：加强功能锻炼及抗凝药物的使用3.告知功能锻炼的目的、重要
10、性及正确方法，防止下肢深静脉血栓形成(二)髋内翻畸形（粗隆间骨折最常见并发症）1.骨质疏松患者过早活动使患肢过早承担负荷易引起内翻畸形的发生，因此骨质疏松患者应推迟去患肢负重时间同时给予抗骨质疏松治疗2.向患者说明保持正确体位的重要性和必要性，保持患肢外展、中立位，切忌内收；避免过早离拐，术后12周X线检查骨折已坚固愈合方可弃拐负重行走(三)关节僵硬鼓励患者进行主动和被动功能锻炼，防止患者关节僵硬和肌肉失用性萎缩，同时可促进血液循环和有利于骨折愈合(四)坠积性肺炎1.指导患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法2.协助患者翻身叩背，鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量3.遵医嘱给予雾化吸入(五)泌尿系统感染
11、1.保持导尿管通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞2.防止逆行感染，保持尿道口清洁，每日用0.5%的碘伏溶液清洁尿道口2次，每周更换引流袋，根据病情尽早拔除尿管。3.鼓励患者多饮水，冲刷尿道（六）便秘：与长期卧床有关1.术前指导并协助患者使用床上便器2.术后鼓励患者多食富含维生素、纤维素和含果胶成分的易消化的食物，如香蕉、芹菜等，每日饮水约2000ml以保持大便通畅3.协助患者进行腹部按摩，每日34次，以促进肠蠕动4.给予开塞露纳肛，忌用力排便。功能锻炼（一）初期：1.术后1-2周以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长，功能锻炼应循序渐进，以不感到疲
12、劳和疼痛为主2.手术当日6小时后，指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运动3.术后第12天开始指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸运动及踝关节的踝泵运动，指导患肢股四头肌和臀肌的等长舒缩（静力舒缩）运动，每日34次。4.术后第35天可抬高上身2030 ，可逐渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动，同时可进行全身的功能锻炼，患者平卧或半卧，患肢外展中立，健侧下肢屈膝支撑床面，双手拉住吊环，并协助患者下身，臀部做引体向上运动，术后早期定时按摩下肢肌肉，促进血液循环，防止肌肉萎缩及静脉血栓形成（二）中期：（术后2-4周）一般术后2周拆线，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不宜超过90 ，并在初期的基
13、础上增加运动量和强度，同时做直腿抬高训练，足跟距床20cm，在空中停留510s放下，如此循环，3050下/次，34次/d，在不负重的情况下进行各关节功能锻炼，4周后床边活动及扶双拐或步行架不负重练习（三）后期（术后5-12周）：对症锻炼，使肢体功能尽快恢复6周内避免髋关节主动内收及屈曲；8周后根据X线骨折愈合情况，有骨痂形成及内侧骨折线模糊者可开始部分负重；12周后自由负重，严禁患侧卧位及骨质疏松者过早负重，术后功能锻炼应延续至出院后骨折完全愈合时出院指导一、避风寒、适劳逸、调情志、慎起居；下床活动时，务必有家人保护，注意安全，避免在不平整湿滑路面行走，以防跌倒再次损伤。二、避免情绪激动去除不
14、安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素保持心情舒畅。三、骨折未牢固愈合时，应始终保持患肢外展位，忌内收，以免发生再骨折。日常生活中禁止蹲位，禁止坐矮凳子或沙发，禁止交叉双腿、盘腿、侧卧等动作，上楼时键肢先上，下楼时患肢先下。四、继续加强患肢的被动功能锻炼，患肢按摩、活动踝关节和膝关节，髋关节活动角度不宜超过90 不宜作剧烈运动，如跑步、打网球，不宜干重体力活。四、患足无论有无负重，均应脚掌着地，顺序是足跟跖外侧第一跖骨头，不易足尖着地，如有锐痛，受影响肢体有爆裂声，髋有脱臼感，应迅速通知医生。五、定期复查：术后2周拆线，一月后复查，遵医嘱扶拐下地，患肢不负重；2-3个月复查，X线摄片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走；术后一年根据骨折愈合情况取内固定六、坚持按时规律服药降压药，定期测量血压，门诊随访，积极治疗可能并存的动脉粥样硬化、冠心病、贫血等。讨论记录：中部石漠化综合防治水土保持区，要加强林草植被的保护与恢复，加强山洪地质灾害防治，加强石漠化综合治理，遏制石漠化蔓延，增强区域水土保持能力；东部生物多样性保护水土保持区，要加强自然保护区建设和流域水土流失区综合治理，切实保护生物多样性和特有自然景观，增强森林生态系统功能。
