《外科护理配套教学课件ppt王慧玲课件外科护理教学课件ppt作者王慧玲课件1胸部损伤》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科护理配套教学课件ppt王慧玲课件外科护理教学课件ppt作者王慧玲课件1胸部损伤（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第十四章 胸部疾病患者的护理,第一节 胸部损伤患者的护理,3,胸部创伤,胸内脏器:肺和心脏大血管 胸内负压:0.780.98kPa(810cmH2O) 胸部伤后易发生呼吸和循环功能障碍 平时多为交通事故伤 战时阵亡者约2527死于胸部伤 美国:每年15万人死于创伤，其中胸伤占25% 我国: 闭合性胸伤:占胸外伤84%，其中车祸占58% 开放性胸伤:94%是刀伤，总死亡率0.03-4.23%,4,概 述,5,6,7,8,胸 膜,9,病因和分类,闭合性损伤: 软组织挫伤、单纯肋骨骨折、气胸、血胸 创伤性窒息(traumatic asphyxia) 肺爆震伤(blast injury of lung
2、) 开放性损伤: 气胸、血胸及胸内脏器损伤 穿透胸膜或纵隔为穿透性开放伤，又称胸腔伤，仅伤及胸壁为非穿透性开放伤。 胸腹联合伤(thoraco-abdominal injury),10,三、病理生理,骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血。 骨折断端刺破肋间血管出血。 撕破动脉引起喷射性出血。 多根、多处肋骨骨折，产生反常呼吸运动。 严重时呼吸循环功能衰竭。,11,临床表现,（一）症状 1. 胸痛：深呼吸、咳嗽、体位改变时加重 2. 呼吸困难：疼痛呼吸受限分泌物堵塞肺挫伤、肺 水肿、气胸、血胸反常呼吸 3. 咯血：痰中带血或咯血，咳泡沫状血痰 4. 休克 （二）体征
3、1. 视：胸壁表面、运动情况 2. 触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等 3. 叩：积气呈鼓音、积液呈浊音 4. 听：呼吸音减弱或消失,12,处理原则,（一）非手术治疗 1.镇痛，抗感染。 2.保持呼吸道通畅：清除异物、胸穿、闭式引流、封闭伤口等。 3. 抗休克等治疗。 （二）手术治疗：剖胸探查术 指征： 心脏大血管损伤、进行性出血、严重气管、支气管损伤或肺裂 伤、食管破裂、心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物等。,肋骨骨折患者的护理,14,肋骨骨折患者的护理,15,一、病 因,1. 外来暴力：直接暴力、间接暴力 2. 病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗 3. 老年人骨质疏松：咳嗽、打喷
4、嚏,16,二、病理生理,肺不张、肺部感染。 骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血。 骨折断端刺破肋间血管出血。 撕破动脉引起喷射性出血。 多根、多处肋骨骨折，产生反常呼吸运动。,17,三、发病机制,肋骨骨折在胸部损伤中最常见，常发生于第47肋骨。可分为 单根单处骨折和多根多处骨折。 后者局部胸壁因失去完整肋骨支撑出现相应部位的胸壁软化， 吸气时软化区胸壁内陷；呼气时软化区胸壁向外凸出。称为反 常呼吸运动，此类胸廓称为连枷胸。其严重影响气体交换，造 成机体缺氧和二氧化碳潴留。 同时由于呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形成纵隔左右摆 动，影响静脉血液回流，严重者可导致呼吸
5、和循环衰竭。,18,19,四、临床表现,（一）症状：局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气 促、呼吸困难、发绀、休克等。 （二）体征：局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩 擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。 （三）并发症：气胸、血胸。 （四）胸部X线检查或CT可确诊。,20,21,五、处理原则,（一）闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症 。 （二）闭合性多根多处肋骨骨折： 1.止痛、固定或局部加压包扎； 2.处理合并症反常呼吸：厚棉垫加压包扎固定、牵引固定、手术内固定。 3.保持呼吸道通畅，防止感染。 4.建立人工气道，维持呼吸功能。 （三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并
6、气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。,22,23,24,外固定肋骨牵引架,用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引，方法简便，病人能够起床活动且便于转送。,损伤性气胸患者的护理,26,损伤性气胸患者的护理,概念：胸部损伤后致胸膜腔内积气称为气胸。 分类： 一、闭合性气胸 二、开放性气胸 三、张力性气胸,27,一、闭合性气胸,（一）概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速 闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。 （二）特点：不再继续发展 （三）临床表现 1. 小量气胸：肺萎陷30以下，无明显症状。 2. 中量气胸：肺萎陷在3050；大量气胸：肺萎 陷
7、在50以上，胸闷、胸痛、气促、呼吸困难；气管移位、 伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。 3. 胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。,28,闭合性气胸,29,一、闭合性气胸,（四）治疗原则 1. 小量气胸：无需治疗。 2. 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。 3. 抗感染。,30,31,二、开放性气胸,（一）概念：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。 （二）特点：继续漏气 （三）病理生理：患侧胸膜腔负压消失，肺萎陷；两侧胸膜腔的压力不等使纵隔移位，健侧肺也部分萎陷。吸气时，健侧胸膜腔负压增大与患侧压力差增加
8、，纵隔移向健侧；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔又移向患侧导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动。,32,图13-2,33,（四）临床表现 1. 症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。 2. 体征：胸壁见到一个吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶”声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。 3. 胸部X线检查：伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。,二、开放性气胸,34,二、开放性气胸,（五）治疗 1.急救处理 紧急封闭伤口，使开放性气胸转为闭合性气胸。 抽气减压 2.专科处理 （1）清创缝合 （2）胸膜腔闭式引流 （3）剖胸探查 （4）预
9、防及处理并发症： 给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。,35,三、张力性气胸,（一）概念：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且 形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣 关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多， 压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。 （二）病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破 裂，医源性。 （三）病理生理：张力性气胸时，患侧胸膜腔内压力高于大 气压，使患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压 而有不同程度的萎陷，导致严重的呼吸和循环功能障碍。同时 高压气体可挤入纵隔，扩展至颈、面、胸部等处的皮下，造成 皮下气肿或纵
10、隔气肿。,36,张力性气胸,37,38,三、张力性气胸,（四）临床表现 1. 症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息 。 2. 体征：气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。 3. 胸部x线检查：肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。 4. 穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。,39,三、张力性气胸,（五）治疗 1. 急救处理： 迅速胸腔排气解压。 粗针头锁骨中线第2肋间排气减压。 转送:穿刺针尾扎一橡皮指套，顶端剪口，制成活瓣排 气针。 2. 专科处理： （1）胸膜腔闭式引流术 （2）剖胸探查 （3）应用抗生素,40,三
11、种气胸比较,损伤性血胸患者的护理,42,损伤性血胸患者的护理,一、定义：胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。 血气胸指血胸与气胸同时存在。 出血的来源: 肋骨骨折、肺组织裂伤。 胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂出血。 心脏或大血管破裂出血。 膈肌破裂并肝脾破裂。 胸椎骨折:T46。,43,二、病理生理,胸膜腔积血可使患侧肺萎缩，影响呼吸功能， 同时，由于血容量丢失及腔静脉血回流受阻， 又影响循环功能，大量持续出血所致的胸膜腔 积血称进行性血胸。 胸膜腔积血一般不凝固：去纤维蛋白作用。 胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。 凝血块机化后形成纤维组织，称为机化性血胸。 细菌在积血中生长繁殖，引起感染，形成脓
12、胸。,44,三、临床表现,取决于出血量和速度，以及伴发损伤程度。 小量血胸:出血0.5L。无明显症状和体征。X线肋膈角变钝，在膈肌顶平面以下。 中量血胸:出血0.5-1L。有失血、肺及纵隔受压的症状。呼吸运动减弱，下胸部叩浊，呼吸音明显减弱，X线积血上缘达肩胛角平面。 大量血胸:出血1L。有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状。伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙饱满，气管移向对侧，叩诊为实音，呼吸音明显减弱以至消失。X线胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。,45,血 胸,46,进行性血胸,P逐渐增快、BP持续下降，经输血补液不见好转。 闭式引流或胸穿出来的血液很快凝固。 胸穿抽出积血后，很快又见积血增长
13、。 Hb、RBC、HCT进行性下降。 胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大。 闭式引流，引流量200ml/h。持续3小时以上。,47,四、诊断,受伤史； 内出血症状； 胸腔积液体征、X线胸片； 胸穿抽出不凝固血确诊； 注意合并气胸:有气胸的症状和体征以及X线胸片上积血上缘为气液平面而非弧形阴影。超声波可见到液平段。,48,辅助检查,胸腔积液,49,原则:防治休克；清除积血；使肺复张、防治感染；对进行性 血胸开胸探查；处理合并伤和并发症。 非进行性血胸:小量自然吸收；观察、胸穿。早期胸腔闭式引流。 进行性血胸:输血、补液、抗休克，常规开胸手术、VATS手术(缝 扎破裂血管、修补肺裂伤、严重
14、肺裂伤或肺挫伤进 行肺切除、心脏或大血管破裂修补) 凝固性血胸:伤后7日内手术清除血凝块，并行纤维组织剥脱术。 机化性血胸：应在伤后3-4周行胸膜纤维板剥脱术。 血胸并发脓胸:按脓胸治疗。 血气胸:闭式引流、胸穿或手术。,五、治疗原则,胸部损伤患者的护理,51,护理评估,（一）健康史 1.一般资料 2.受伤史 （二）身体状况 （三）心理和社会支持状况,52,护理诊断,1.气体交换受损 2.心输出量减少 3.疼痛 4.焦虑/恐惧 5.清理呼吸道无效 6.潜在并发症 肺不张、肺部或胸腔感染、心脏压塞,53,护理措施,（一）现场急救 （二）维持正常呼吸功能 （三）病情观察 （四）维持正常心输出量 （
15、五）减轻疼痛与不适 （六）预防感染 （七）床旁急救 （八）心理护理,54,（一）现场急救,1、连枷胸：用厚敷料加压包扎胸壁消除反常呼吸。 2、开放性气胸：立即用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。 3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即在伤侧锁骨中线第二肋间隙处穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。,55,（二）维持呼吸功能,1.保持呼吸道通畅，预防窒息 2.吸氧 3.病情稳定者给予半卧位 4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰 5.遵医嘱使用祛痰药 6.雾化吸入 7.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症 8.必要时吸痰 9.必
16、要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸,56,（三）病情观察,1.严密观察生命体征的变化。 2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。 3.有无气管移位、皮下气肿。 4.有无心包填塞征象。,57,（四）维持正常心输出量,1.迅速建立静脉通路。 2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。 3.剖胸止血术：进行性血胸。,58,（五）减轻疼痛与不适,1. 肋骨骨折： 胸带固定 1%普鲁卡因封闭 2. 连枷胸： 悬吊牵引 内固定术 3. 咳嗽或咳痰时，协助并指导用手按压患侧胸壁。 4. 遵医嘱使用止痛剂,59,（六）预防感染,1. 密切观察体温变化。 2. 配合医师及时处理伤口。 3. 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。 4. 保持胸膜腔闭式引流通畅。 5. 遵医嘱使用抗生素。 6. 开放性伤口，注射破伤风抗毒素。,60,（七）床旁急救,1. 解除心脏压塞：剑突下心包穿刺或心包开窗探查，作好剖胸术前准备。 2.快速输血，抗休克治疗。 3.心脏骤停，心肺复苏,61,（八）心理护理,1.加强
