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1、第五章 口腔黏膜黏膜一词指与外界相通的体腔表面衬覆的组织。口腔黏膜（oral mucosa or oral mucous membrane）覆盖于口腔表面，前借唇红与唇部皮肤相连；后与咽部黏膜相延续。唾液腺通过开口于口腔粘膜表面的导管将唾液排入口腔，使口腔黏膜经常保持湿润。口腔黏膜的形态结构依所在部位及功能特点的不同而有所不同。硬腭和牙龈黏膜在咀嚼过程中经常受摩擦，所以有角化层；舌背黏膜与味觉感受和咀嚼有关，形成特殊的结构和味蕾及乳头；其他部位黏膜主要起衬覆作用，结构疏松，无角化。第一节 口腔黏膜的基本组织结构口腔黏膜的组织结构与皮肤基本形似，由上皮和固有层构成，其中上皮相当于皮肤的表皮；固有
2、层相当于皮肤的真皮，不同的是口腔黏膜无皮肤附属器。上皮借基底膜与固有层相连，部分黏膜深部还有黏膜下层。一、 上 皮口腔黏膜上皮属复层鳞状上皮，以角质形成细胞为主。上皮的种类为复层鳞状上皮。根据所在部位及功能的不同，可为角化或非角化鳞状上皮。（一） 角质形成细胞 有角化的鳞状上皮由四层细胞构成，从深层至表层依次为：1. 基底层（stratum basale） 位于上皮的最深面，是一层立方形或矮柱状细胞，借基底与固有层结缔组织相连。电镜下基底细胞与结缔组织相连接处形成半桥粒，附着在基板上。光镜下见胞核圆形，染色深。基底细胞和邻近的棘层细胞有增殖能力，因此称为生发层（stratum greminat
3、ivum）。2. 棘层（stratum spinosum） 位于粒层深部，由体积较大的多边形细胞组成。在上皮中是层次最多的细胞。胞核圆形或卵圆形，位于细胞中央，含12个核仁。胞浆常伸出许多小的棘刺状突起与相邻的细胞相接，此突起称为细胞间桥。细胞间桥之间为迂回的细胞间腔隙，此腔隙在牙龈和硬腭上皮更大些，所以细胞间桥更明显。电镜下见细胞间桥的突起相接处为桥粒，此处细胞膜内有致密物质组成的附着斑（attachment plaque），其中有张力细丝附着并折返回胞浆。构成桥粒的蛋白质主要有两组，第一组为桥粒钙依赖性粘附蛋白，有桥粒芯蛋白（desmogleins）和桥粒胶蛋白(desmocollins)
4、。它们是一组跨膜蛋白，在黏膜上皮细胞间的粘附中起重要作用，象胶水一样将上皮细胞粘结在一起；另一组蛋白是位于细胞膜内侧的构成附着斑的蛋白，属于连接蛋白，功能是连接桥粒钙依赖性粘附蛋白和角蛋白丝。它们主要由桥粒斑珠蛋白（plakoglobin）和桥粒珠蛋白（desmoplakins ）, 此外还有plakophilin,envoplakin,periplakin等。桥粒对于维持上皮的完整性有重要作用，在某些疾病如寻常性天疱疮，钙依赖性桥粒蛋白桥粒芯蛋白3成为自身抗原，诱发产生自身抗体，桥粒的结构受到破坏，形成疱性病变。3. 颗粒层（stratum granulosum） 位于角化层深面，一般由23
5、层细胞组成。胞浆内含嗜碱性透明角质颗粒，染色深。细胞浓缩。其表面为正角花时，此层明显；表面为不全角化时，此层可不明显。电镜下见近角化层的粒层细胞内张力细丝（tonofilament）致密并且与透明角质颗粒关系密切。主要成分是纤丝聚集蛋白原（profilagrin），是在棘细胞层形成的蛋白质，有利于细胞内钙的贮存。4. 角化层（stratum corneum） 位于上皮最表层，由数层排列紧密的细胞构成。此层细胞扁平，体积大。细胞器及细胞核消失，胞浆内充满角蛋白。苏木素-伊红染色为均质嗜酸性物。细胞间桥消失。此肿角化称正角化（orthokeratinization），如在硬腭；如果上述细胞中含有浓
6、缩的未消失的细胞核，则称不全角化（parakeratinization），如在牙龈。此层细胞膜消失，取而代之的是由交联的蛋白质和脂类形成的所谓的角化包膜（cornified envelope）。此包膜约15nm厚，是上皮屏障的主要构成成分。构成此包膜的蛋白质有很多，主要有兜甲蛋白（loricrin,占交联蛋白的65%-85%），小富脯蛋白（small praline-rich proteins ）,总苞蛋白（involucrin）等。角化包膜蛋白还和细胞内的角蛋白相交联。角化包膜具有高度的抗溶解性，同时具有较强的柔韧性，能很好地保护深层的上皮细胞。非角化上皮由基底层、中间层和表层构成。基底细胞
7、形态同角化上皮；中间层细胞相当于角化上皮的棘层，但细胞体积大，细胞间桥不明显，胞浆中张力细丝不成束；表层细胞扁平，有细胞核，胞浆含糖原，染色浅，张力细丝分散，细胞器少。中间层为棘层和表层的过度。非角化上皮无颗粒层和角化层。口腔上皮始终处于更新状态。目前认为生发层的细胞由两种细胞构成，即干细胞（stem cells） 和扩增分化细胞（amplify cells ）。干细胞数量少，分裂形成基底细胞并维持上皮的增殖能力；扩增分化细胞数量多，来自于干细胞的分裂，再经过多次分裂后分化成熟，不断向上皮表面移动，在移动过程中不断分化并发生形态变化，最后达到上皮表面并脱落于口腔中。目前认为口腔上皮的干细胞位于
8、上皮钉突顶部的基底层细胞中，是上皮分化最低的细胞。细胞器少核质比例高，表达细胞角蛋白19，B1整合素和Bcl-2蛋白。正常情况下脱落的细胞数量与新生的细胞数量保持平衡，如此平衡被打破，将产生上皮增生或萎缩性病变。在细胞从基底层向表面移动的过程中，细胞内不断合成蛋白质，其中很重要的一种是中间丝角蛋白，电镜下为张力细丝，化学组成为细胞角蛋白（cytokeration）,是主要的细胞骨架蛋白，对维持细胞的形态很重要。目前已得到证实的角蛋白有20多种。它们分为碱性和酸性两种，在上皮中角蛋白都是碱性和酸性成对表达。角化口腔上皮中，基底层表达角蛋白5和14；棘层中表达角蛋白1，10和6，16，近颗粒层表达
9、k2角蛋白。在非角化口腔上皮，基底层表达角蛋白5，14和19；棘层表达角蛋白4，13。病理状态下的口腔上皮常常有角蛋白类型的改变，如在白色海绵状斑痣，角蛋白4和13的基因发生突变，棘层细胞内角蛋白丝断裂并在细胞核周围聚集。（二） 非角质形成细胞 口腔黏膜上皮内还分布一些不参与上皮细胞增生和分化的非角质形成细胞。包括黑素细胞、朗格汉斯细胞和梅克尔细胞。在普通切片下，它们的胞浆不着色，因此称为透明细胞。1. 黑素细胞（melanocyte） 位于口腔黏膜上皮的基底层。约在胚胎第11周由神经嵴细胞迁移而来并在此分裂繁殖。光镜下胞浆透明，胞核圆形或卵圆形。特殊染色见胞浆有树枝状突起伸入基底细胞或棘细胞
10、之间。胞浆内含黑素颗粒，并且可经细胞突起排出，再进入邻近的角质形成细胞内。黑素细胞无张力细丝及桥粒。内质网和高尔基复合体发达。对银染色、多巴染色、S-100蛋白染色呈阳性反应。临床上，牙龈、硬腭、颊和舌常见黑色素沉着。因此这些部位也是黑色素性病变的好发部位。较重的色素沉着包括黑素细胞内的色素及传入邻近细胞的色素。2. 朗格汉丝细胞（Langerhans cell） 也是一种有树枝状突起的细胞。主要位于棘层，也见于基底层，来自于造血组织。该细胞在上皮内不同部位其数量和功能均有所不同。常规染色胞浆透明，核深染，对多巴染色呈阳性反应。电镜下见此细胞无张力细丝，无桥粒，胞浆内有特殊的棒状或球拍样颗粒，
11、称朗格汉斯颗粒或Birbeck颗粒，有单位膜包绕。此细胞与粘膜的免疫功能有关，其细胞表面特征与巨噬细胞很类似，含Ia抗原、ATP酶、HLA-DR抗原和CD1抗原，有Fc-IgG和C3受体。作为一种抗原呈递细胞，可以激活T淋巴细胞。3. 梅克尔细胞（Merkel cell） 此细胞位于基底层，长成群分布，可能来自于神经嵴或上皮细胞。H-E染色切片中，染色较角质形成细胞浅。电镜下一般无树枝状突起，细胞内有少量张力细丝，偶见借桥粒与邻近角质形成细胞形成细胞连接。胞浆内可见发达的高尔基复合体和小而圆的电子致密性膜被小泡，内含神经递质。在邻近与神经末梢形成的突触样连接的胞浆中，常见此种小泡，可释放神经递
12、质，引发冲动。此种细胞是一种压力或触觉感受细胞。（三） 上皮与结缔组织交界 口腔黏膜上皮与其深面的固有层结缔组织紧密结合。它们之间的交界面并不是一条直线，而是固有层结缔组织形成许多乳头状突起，上皮深面形成许多上皮嵴（epithelial ridges），二者紧密镶嵌在一起。光镜下可见上皮和固有层之间有一膜状结构，称基底膜（basement membrane），厚约14m，PAS染色阳性。电镜下基底膜由三部分组成：1. 透明板（lamina lucida） 厚约45nm，紧邻上皮基底细胞，为电子密度小的板状结构。在与基底细胞半桥粒相对应的区域电子密度较高。2. 密板（lamina reticul
13、aris） 厚约50nm，位于透明板深面。紧邻固有层，电子密度较密板低。由相对纤细的半环行纤维构成，半环行纤维的两端埋入密板中。其纤维称锚纤维（anchoring fibril）。固有层的胶原纤维穿过锚纤维形成的环状空隙与密板紧密连接。透明板和密板来自于上皮细胞，统称基板（basal lamina），其主要成分是型胶原蛋白和层粘连蛋白；网板来自于固有层，主要成为是型胶原蛋白。某些疾病时如类天疱疮，上皮和结缔组织在透明板处分类而形成上皮下疱；在癌前病变时，基底膜中的胶原蛋白等成分也会发生改变，有利于癌变细胞向结缔组织中浸润。二、 固 有 层固有层（lamina propria）由致密的结缔组织组
14、成。其中伸入上皮部分的乳头称为乳头层，其余部分称网状层。乳头层胶原纤维较细，排列疏松；乳头的长短依所在部位有所不同，在咀嚼黏膜较长，在被覆黏膜网状层较发达。血管和神经纤维通过网状层进入乳头层，形成毛细血管网和神经末梢，部分神经末梢可进入上皮内。固有层深面可有与之过度的黏膜下层，或直接附着在骨膜上。固有层的基本细胞成分是成纤维细胞，有合成和更新纤维及基质的功能。除此之外还有组织细胞、未分化的间充质细胞、肥大细胞等。固有层的纤维主要是型胶原纤维，此外还有弹性纤维。基质为无定型物，重要成分是透明质酸、蛋白多糖和血清蛋白等。固有层对上皮细胞的分化具有调控作用。三、 黏膜下层黏膜下层（submucosa
15、）为疏松结缔组织，内含小延腺、较大的血管、淋巴管、神经及脂肪组织。其功能主要是为固有层提供营养及支持。黏膜下层主要分布在被覆黏膜，在牙龈、硬腭的大部分区域及舌背无黏膜下层，固有层与其深部的古或肌肉直接紧密相连。第二节 口腔粘膜的分类及结构特点口腔黏膜根据所在部位和功能可分为三类，即咀嚼黏膜、被覆黏膜和特殊黏膜。一、 咀嚼黏膜咀嚼黏膜（masticatory mucosa）包括牙龈和硬腭黏膜，在咀嚼时承受压力和摩擦。咀嚼黏膜的上皮有角化，正角化时有明显的粒层；不全角化时粒层不明显。棘层细胞间桥明显。国有层厚，乳头多而长，与上皮棘呈指状镶嵌，形成良好的机械附着；胶原纤维束粗大并排列紧密。固有层深部
16、或直接附着在骨膜上，形成黏骨膜；多借黏膜下层与骨膜相连。咀嚼黏膜与深部组织附着牢固，不能移动。1. 硬腭 腭黏膜由两部分组成，前2/3为硬腭，后1/3为软腭。硬腭黏膜呈浅粉红色。表面角化层较厚，以正角化为主。国有层具上述咀嚼黏膜特征。根据有无黏膜下层可将其分为牙龈区、中间区、脂肪区和腺区四部分。牙龈区和中间区无黏膜下层，固有层与骨膜紧密相连；脂肪区与腺区有黏膜下层，其中有很多胶原纤维将脂肪和腺体分成若干大小不一、形状各异的小隔。腺区内的腺体与软腭的腺体连为一体，为纯黏液腺。硬腭前方正中有切牙乳头。乳头和上皮下为致密的结缔组织，其中有退化的鼻腭管的口腔部分。这是一条盲管，长度不定，内衬假复层柱状上皮。上皮内还有许多杯状细胞，并有黏液腺体开口至此管腔内。硬腭前方侧部有黏膜皱襞，称腭皱襞，其隆起部分由固有层致密的结缔组织组成。在中间区即腭中缝的固有层内有时可见上皮珠，在切牙乳头处更常见，细胞呈同
