门静脉系统的解剖资料

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1、 门静脉系统的解剖门静脉系统的解剖 Richard H. Bell, Jr., and Dana Christian Lynge portal 一词源于拉丁字 porta，意思是“门”或“入口” 。在巴比伦，献祭动 物的肝脏被用来解释预知未来的情况。巴比伦人认为肝脏是心灵之所；因此能够 进入这里的入口就具有了特别的意义。同样，对于现代胰腺、肝脏、门静脉高压 外科领域，门静脉系统也具有特别重要的作用。了解它的解剖和变异对确保这些 领域外科手术的成功至关重要。 描述解剖学描述解剖学 Fig.1. 整个腹腔中门静脉系统的概览 门静脉，源自胚胎期的十二指肠后的卵黄静脉血管丛。很少有十二指肠前 血管丛的

2、存在，而使门静脉位于十二指肠前。这种异常， （如果没有发现将会是 致命的，并且当这一区域进行手术的时候门静脉将会被横断）多与环状胰腺、异 常旋转，以及胆道异常有关。 成人，门静脉及其分支没有瓣膜，这些存在，于胎儿期循环的瓣膜已经被 吸收。来自脾脏、胰腺、以及消化道的血流，通过门静脉回流入肝。它提供了大 约 75%的肝脏血流和 50%的氧的输送。 门静脉，被看成是树的主干，内脏的静脉（肠系膜上、肠系膜下、以及脾 脏）组成了树的根系，并且肝内部分的左右门静脉，形成了树的分枝（图 1） 。 在肝窦部，门静脉和肝动脉血流混合形成血管三角，然后通过三条肝静脉回流至 下腔静脉。 Fig.2. 肝外门静脉系

3、统地解剖。AP，副胰静脉；C，冠状静脉；IC，回结肠静脉；IM， 肠系膜下静脉；IPD，胰十二指肠下静脉；LBP，门静脉左支;LGE，胃网膜左静脉；MC， 结肠中静脉;O，网膜静脉;P，胰腺静脉;RC，右结肠静脉;RGE，胃网膜右静脉;RBP，门静脉 右支;S， 脾静脉;SG，胃短静脉;SH，痔上静脉;SM，肠系膜上静脉;SPD，胰十二指肠上静 脉;ST，脾静脉干。 门静脉主干长 4.8 到 8.8cm，平均 6.4cm 长，0.6 到 1.2cm 宽，平均 0.9cm。 它位于第二腰椎水平（图 2）,由肠系膜上静脉和脾静脉在胰腺颈部的后方汇合而 成。大约三分之一的人，肠系膜下静脉在这一点直接

4、汇入门静脉，呈三叉状；其 余的人则回流至脾静脉（38%）或者肠系膜上静脉（29%） 。然后门静脉则在十 二指肠第一部之后转向右侧和头侧并进入肝十二指肠韧带， 其形成了 Winslow 孔 的腹侧的边界。在肝十二指肠韧带内，门静脉位于肝动脉和胆总管的后侧，并通 常略靠近胆总管的左侧。在肝门部分叉处即肝门板的右侧-一种位于肝门部的肝 纤维囊的增厚（图 3） 。右侧分支，其提供右侧肝叶的血供，与左支相比，较短 （0.5-1.0cm 长） ，较宽，并可见更多的变异。它经常在进入肝实质的开口处形成 前支和后支。门静脉左支（供应肝左叶的血供）较为恒定且较长（平均 4 cm 长） 并走向肝门板的左侧成为横向

5、分支直至进入肝裂间隙形成静脉韧带（图 4） 。此 处，静脉韧带附着于静脉上，静脉弯向前方并形成脐静脉分支，并成为脐侧裂隙 处肝园韧带附着处的末端。 尾状叶的血供由来自于门静脉分叉处的 2 到 3 个分支 或来自其右侧或左侧分支所供应 Fig.3.从下方所看到的门静脉进入肝脏的脏面。注意相对较短的门静脉右支，当其进入 肝脏内后， 其典型的情况是分成前和后肝右叶的分支。 左侧门静脉分支相当长并在进入肝脏 前，在脐裂隙水平从右侧到左侧（横部）跨过肝门部，在这里分成作业的内侧支和外侧支 Fig.4. 门静脉的肝内分支。注意尾状叶经常收集来自于门静脉右支（RPV）和门静脉 左支(LPV)的分支血管的回流

6、。另外注意门静脉左支在发出分支穿越到左内侧段之前即进入 脐部裂隙。 Fig.5. 门脉高压时形成门体间侧支循环的部位。门体静脉系统正常状态下存在相互间 的联系，但当门静脉通过肝脏的血流受到阻断时，这部分通过的血流就会增加。本图所示为 门体系统间侧支循环联系的部位（a）从门静脉胃左右静脉到食道静脉和半奇静脉，再到上 腔静脉； （b）从肠系膜上静脉通过腹膜后静脉到下腔静脉； （c）从门静脉左支通过（再通的） 脐静脉到上腹部静脉，再到腔静脉；以及（d）从肠系膜下静脉通过痔上静脉到痔中和痔下 静脉，再到髂静脉。 对于外科医生，非常重要的是有各种各样的侧支，其在胰腺后方形成，并 在胰十二指肠韧带中走行于

7、头侧汇入门静脉（图 2） 。门静脉通常回收胰十二指 肠静脉和幽门静脉，其通常也被称为胃右静脉。更易形成汇合部变异情况的是冠 状静脉，其通常也被称为是胃左静脉，以及副胰静脉。胰十二指肠上静脉通常进 入门静脉的右侧或仅仅位于胰腺的上缘。 胰十二指肠下静脉通常在肠系膜上静脉 与脾静脉汇合形成门静脉之前进入其右侧。 大约 38%的病人， 仅仅存在单一的胰 十二指肠静脉，其类似于胰十二指肠上静脉在门静脉同一的汇入部位。幽门静脉 存在于 80%左右的个人，75%的人，其终点位于门静脉的前侧（在肝十二指肠韧 带内） ，存在于门静脉 3.0cm 的分叉部之内。大约 60%的人，冠状静脉汇入点在 脾和肠系膜上静

8、脉汇合部的上方，25%的人位于门静脉，15%的人恰恰在肠系膜 上静脉汇合之前注入脾静脉。在 92 例尸体解剖中，29 个标本中存在副胰静脉， 其汇合点在门静脉中部的上方部分。 门静脉系统另一个解剖学方面需要注意的问题，是门静脉系统和体循环系 统（腔静脉、奇静脉和半奇静脉）之间的交通，对外科医生的重要性（图 5） 。 正常状态下，这些解剖学方面的交通管道非常小，但当合并有门静脉高压时，由 于成人门静脉系统缺乏瓣膜， 造成血液的回流淤积， 从而导致血管的扩张和扭曲。 临床上最重要的门体静脉汇合，是近端胃和远端食管的静脉，其收集冠状静脉和 胃短静脉的血流，并通过奇静脉系统汇入上腔静脉。在这些相对缺乏

9、支撑的血管 丛的扩张和扭曲，导致静脉曲张的发生，并能引起破裂出血。其他重要的血管交 通支包括 1 位于痔上静脉（门静脉系统）和痔中、痔下静脉（腔静脉系统）之 间的直肠粘膜下静脉丛。严重的直肠静脉曲张出血，虽然少见，但在门静脉高压 的病人可以出现这种情况。 2 副脐静脉，其通过再通的脐静脉连接门静脉左支和上腹部的腹壁静 脉网，然后汇入到腔静脉系统。门静脉高压的病人，这一静脉丛可以变成“海蛇 头状”静脉曲张。在一些涉及到前腹壁的外科手术过程中，偶尔会造成这些静脉 曲张血管的意外横断，可以引起非常严重的失血。 3 Retzius 静脉，一组小但数量多的腹膜后静脉，其通过肋间静脉、横 膈静脉、腰静脉以

10、及肾静脉连接起腹腔内脏（既有空腔也有实质脏器）和腔静脉 系统。门静脉高压的病人，这些静脉的出血将可能对任何一种上腹部手术，从胆 囊切除到脾肾分流术构成非常大的危险， 因为这是需要进行解剖分离的腹膜后区 域的范围和部位所决定的。 4 最后，一些重要的静脉侧支可形成于手术的粘连中，对于门脉高压 的病人，当再次手术或一些瘘孔的清除过程中将更易造成危险。 应用解剖学应用解剖学 门体分流术门体分流术 门体分流术，是比较常见的外科手术的分类之一，常需要对门静脉的解剖 有较为全面的了解。 本章旨在探讨三种最常进行的分流手术所涉及到的门静脉解 剖方面内容的解剖点， 而门静脉高压的多种致病因素以及不同类型的分流

11、手术的 利弊并不是本章所要讨论的内容范围。 Fig.6. 通过切开肝十二指肠韧带的右后外侧，从病人的右侧显露门静脉（PV） 。向前 牵拉胆总管。C,肝脏尾叶；P，胰腺。 门腔静脉侧侧分流术的产生，旨在利用肾上下腔静脉部分，以及显露位于 肝十二指肠韧带之后的门静脉，该处最容易在可触及的静脉的右后外侧的上方， 进行纵向切开显露静脉（图 6） 。为了使两根血管能够良好地并行在一起，而进 行门静脉四周的解剖的情况并不少见（图 7） 。进行这项操作的时候要非常小心， 因为幽门静脉、 副胰静脉或者冠状静脉可能由静脉切开部分的前方偏中部的区域 发出。有时也有必要切除一些覆盖门静脉侧方部分的胰周组织（它可能由

12、胰腺发 出）以显露出足够长的静脉进行吻合。胰十二指肠上静脉在这一区域清晰地注入 门静脉并应当予以结扎和分离（图 7B） 。在进行这类分流手术过程中，需要牢记 的另一个解剖点是迷走或替代肝动脉。在这种变异中，15%到 20%的人，右肝动 脉由肠系膜上动脉（SMA）发出，在临近门静脉的时候，走行于胆总管的后侧 方（有时也位于门静脉的后方） 。这一区域的血管搏动应该引起外科医生的警惕； 必须保护这一动脉，因为在 60%到 80%的病人中，这实际上是一个替代血管， 提供着整个肝右叶的血供。当动脉由肠系膜上动脉发出时，门静脉总是在血管前 方横跨迷走动脉。当向后拉向腔静脉的时候，静脉可以变得扭曲和部分受阻

13、。这 可以引起分流受阻以及术后持续性门静脉高压。 Fig.7. A：在门腔分流之前，门静脉（PV）和下腔静脉（IVC）的关系。进行Kocher 切开分离，并向左下方牵拉十二指肠，下至肾静脉水平，上至进入肝脏的边缘显露出IVC。 PV也从进入胰头处及进入肝脏开口的范围内清楚地显露出来。B：围绕PV主干进行解剖分 离，准备进行门腔分流。副胰静脉(AP)以及胰十二指肠上静脉(SPD)已清楚的辨明，准备进 行结扎和分离。 肠腔静脉分流术，是肠系膜上静脉通过间位移植物架桥汇入到下腔静脉， 有必要在小肠系膜根部显露肠系膜上静脉。分别向头侧牵拉横结肠、向尾端牵拉 小肠，并在小肠中部的基底处，恰好是能够触及到

14、搏动的肠系膜上动脉的右侧切 开覆盖肠系膜上静脉的腹膜。一些教科书也提到了肠系膜上静脉主干缺失的现 象，代之而来的是一些小的肠系膜静脉，汇入脾静脉形成初始的门静脉。这样一 种结构，将不可能构建合适的肠腔分流。然而在一些尸体解剖的研究中，该静脉 一直追踪到胰腺钩突部， 肠系膜上静脉总是很容易被确认并且是一个单一的大的 主干。 Fig.8. 从下方所示的脾肾分流术的解剖。结扎从胰腺实质发出的小的侧支，将脾静脉 与胰腺分离。IMV,肠系膜下静脉。 脾肾静脉分流的构建，涉及到解剖游离胰体尾后方的脾静脉，并直接与邻 近的左肾静脉相吻合（图 8） 。这一过程需要结扎和分离进入脾静脉的，众多来 自胰腺的小的侧

15、支血管。一些病例（超过 25%的尸检病人） ，脾静脉走行的血管 沟为伸出的胰腺组织所隐藏，必须切开胰腺组织才能显露脾静脉。在门脉高压的 情况下， 腹膜后的 Retzius 静脉丛经常扩张和扭曲，导致脾肾分流时组织的解剖 分离相当困难。 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 另一类需要了解门静脉相关知识的外科手术，是胰十二指肠切除术。当胰 头部肿瘤需要进行这一手术时， 确定走行于胰腺颈部后方的门静脉和肠系膜上静 脉，是否受到肿瘤的侵犯至关重要。当胃网膜右静脉横跨胰腺颈部的前方进入肠 系膜上静脉时，分离该静脉有利于显露胰腺颈部。在门静脉的前方和胰腺颈部之 下，建立一个潜行的通道，以便在进行切除手术之前

16、，明确门静脉和肠系膜上静 脉是否受到肿瘤的侵犯。首先，需要辨别出，在肝十二指肠韧带内的门静脉的前 侧面。然后借助 Kuttner 分离钳或其他钝头器具，一般都能将门静脉的前侧面与 胰腺的后部分离。 一旦可以分离出几个厘米，其下方的潜行隧道就都能够得以 实现。这一步骤涉及到了进入小网膜囊，涉及到切开被覆胰腺下缘的腹膜，以及 与辩明走行于胰腺下方肠系膜上静脉有关,其继续于结肠中静脉，朝横结肠系膜 的头侧方走向两支血管的结合部（图 9A） 。这一静脉（起始于肠系膜上静脉，然 后成为门静脉） ，一般都能与胰腺后部分离开来。在没有受到肿瘤侵犯时，静脉 都将很容易与胰腺分离。 通过手指或者长的钝性血管钳能够确证潜行隧道是否得 以开通（图 9B） 。一些教科书认为，一些静脉的分支没有进入门静脉或者肠系膜 上静脉的前侧面。然而一些人对此存有异议，并且尸体解剖也经常可以发现，幽 门静脉和胃网膜右静脉分别汇入门静脉，或肠系膜上静脉的前侧面。因此在进行 解剖分离时必需非常谨慎小心。 A B Fig.9. A：辨明并解剖分离走行于胰腺颈部下缘的肠系膜上静脉。注意肠系膜上静脉可 以通过循行