《2023年药品医疗器械食品生产食品经营行政许可申请审批表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年药品医疗器械食品生产食品经营行政许可申请审批表（117页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、药品、医疗器械、食品生产、食品经营行政许可申请审批表新开办药品经营企业申请审批表.2药品经营许可证申请审批表.4药品经营企业申请变更、登记审批表.9换 发 药品经营许可证.12补办药品经营许可证申请审批表.16药品经营质量管理规范认证申请书.17 药品经营质量管理规范认证证书变更申请表.22 医疗器械经营许可申请表.23 医疗器械经营许可证（变更）申请表.23 医疗器械经营许可证（延续）申请表.29 医疗器械经营许可证（补证）申请表.33第一类医疗器械生产备案表.34第二类医疗器械经营备案表.36药品零售连锁企业销售第二类精神药品.38医疗机构制剂调剂使用申请表.45麻醉药品、精神药品邮寄证明
2、申请表.47麻醉药品、第一类精神药品运输证明申请表.48经营兴奋剂目录所列蛋白同化制剂.50申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表.54食品生产许可证申请书.56 食品经营许可证申请书.58 食品经营许可证变更申请书.69 食品经营许可证延续申请书.79 食品经营许可证补证申请书.90 食品经营许可证注销申请书.94食品经营许可业务撤回申请书.97 食品经营许可证撤销申请书.101 食品经营许可证换证申请书.105委托书.116新开办药品经营企业申请审批表拟办企业名称拟注册地址拟仓库地址法人代表学历专业职称企业负责人学历专业职称质量负责人学历专业职称联系人电话邮 编拟办企业经济性质拟办企业经营方
3、式拟注册资金质量管理负责人姓 名专业类别证 号发证日期拟经营范围中药材口 中成药口 中药饮片口化学药制剂口 抗生素制剂口 生化药品口生物制品口拟建企业营业场所面积（m2）拟建（租赁）经营场所（仓储）情况总占地面积（m2）组建形式自建（购）口 租赁口建筑面积加2）常温库：阴凉库：冷库：拟购设施设备情况计算机网络：仓储设施：验收养护设施：审 批 意 见审查意见：签名：年月日审核意见：签名：年月日审批意见：签名：年（公章）月 日药品经营许可证申请审批表拟办企业名称:申请人：填 报 日 期：年 月 日受 理 部 门：邵阳市食品药品监督管理局填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表，报受
4、理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经营范围处 方 药、非 处 方 药：口 中 药 材、口 中 成 药、口中药 饮 片、口 化 学 药 制 剂、口 抗 生 素 制 剂、口生化药 品、口 生 物 制 品。经营方式仓库地址法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人职务技术职称质量管理部门负责人从事药品质量管理工作
5、年限执业药师/技术职称联系人电话邮政编码人口贝情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师 主任药师副主任药师主管药师药师药土其它设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计 算 机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用现场验收记录检查组成员检查情况及结论成员所在单位姓 名（签字）检查项目邵阳市食品药品监督管理局组长：设施设备、采购与验收邵阳市食品药品监督管理局组员：质量管理与职责、人员管理、文件邵阳市食品药品监督管理局组员：陈列与储存、销售管理、售后管理检查组长签字：年 月 日审 批 意 见发证便拘部门审批意见审杳忌见签名：年 月 日审核意见签名：年 月 日审
6、批-tb-忌见（公章）签名：年 月 日许可的内容及事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人）（法定代表人）居且右主.,人II,自古A、质量负责人（企业负责人）经营方式口零售 口零售（连锁）经营范围仓库地址许可证编号许可证有效期自：年 月 日 至：年 月 日药品经营企业申请变更、登记审批表一、申请变更、登记事项（企业填写）项 目原核准许可事项（逐项填写）申请变更许可事项法人代表企业负责人质量负责人经营方式经营范围经营地址仓库地址项目原核准登记事项（逐项填写）登记事项备案企业名称经济性质隶属单位联系电话邮政编码联 系 人企业申请事项法人代表或企业负责人（签字）：公章年 月 日二、现场验收记录检查
7、组成口W成员所在单位姓 名（签字）检查项目邵阳市食品药品监督管理局组长：设施设备、采购与验收邵阳市食品药品监督管理局组员：质量管理与职责、人员管理、文件邵阳市食品药品监督管理局组员：陈列与储存、销售管理、售后管理检查情况及结检查组长签字:论年 月 日三、审批意见审查意见签 名：年 月 日审核意见签 名：年 月 日审批意见签 名：年 月 日（公章）药品经营许可证收回原许可证正本副本延续新许可证正本副本备 注换 发 药品经营许可证申请审批表企业名称（公章）：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _企业法定
8、代表人（签字）：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _企业负责人（签字）：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _申请日期：年 月 日组织审查部门：邵阳市食品药品监督管理局填表说明一、本表由申请延续 药品经营许可证的企业填写。二、非企业法人单位填写企业负责人。三、年销售额填上一年度数据。四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。五、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企业基本情况企业名称企业注册地址年销售额万元仓库地址
9、法人代表学历是否为执业药师或从业药师职称从事药品经营管理年限企业负责人学历是否为执业药师或从业药师职称从事药品经营管理年限质量负责人学历是否为执业药师或从业药师职称从事药品经营管理年限质量管理机构负责人学历是否为执业药师或从业药师职称从事药品经营管理年限联系人联系电话传真号码经济性质国有口 股份制口 民营口 中外合资口 外商独资口经营范围口中药材 口中成药 口中药饮片 口化学药制剂口抗生素制剂 生化药品 口生物制品企业经营方式口零售 口零售（连锁）场地情况总占地面积：租赁口 自建（购）口建筑面积：其中阴凉库：常温库：冷库：设施设备情况计算机网络：仓储：验收养护：审批意见审查忌见（结合日常抽查及
10、日常监督情况或根据跟踪检查及诚信情况提出意见）签名：年 月 日审核意见（结合日常抽查及日常监督情况或根据跟踪检查、专项检查以及诚信情况提出意见）：签名：年 月 日审批意见签名：年 月 日（公章）许可的内容、事项企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式口零售 口零售（连锁）经营范围口中药材 口中成药 口中药饮片 口化学药制剂口抗生素制剂 口生化药品 口生物制品许可证编号许可证有效期自 年 月 日至 年 月 日补办药品经营许可证申请审批表企业名称法定代表人或负责人原药品经营许可.证编号批准时间质量负责人经营地址经营方式经营范围补证理由：法定代表人签字:年月日（公章）审查意
11、见签名：年月H审核意见签名：年月H审定意见签名：年月日（公 章）补证编号备 注受理编号：邵一药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：（公章）填报日期：年 月 日受理部门：邵阳市食品药品监督管理局受理日期:年月日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称地址邮编经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人职务执业药师或技术职称企业负
12、责人职务执业药师或技术职称企业质量负责人职务执业药师或技术职称质量管理部n负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传真企业基本情况GSP认证申报资料初审表审 查 项 目审查结果一、企业实施G S P 情况的自查报告二、药品经营许可证、营业执照、G S P 认证证书（新开办企业除外）复印件三、企业员工的花名册（标明毕业院校、学历、专业、身份证号码、岗位、职称、入职时间、从业年限等相关信息）四、法定代表人或企业负责人、质量管理人员的简历和任职证明、身份证、学历证明（毕业证、学位证等）、职称证书复印件，执业药师须提供执业药师资格证和注册证复印件。五、经营场所和仓库的平面布局图（应包括长宽高、进出口位置
13、、区域设置、温湿度调控设备的布局情况、通风设施位置及仓库温湿度监测系统分布位置等）（如无仓库则应有情况说明）六、企业经营场所、仓储、验收养护、冷藏药品等设施设备情况表七、企业组织机构及质量管理组织机构图八、企业质量管理文件情况（质量管理制度文件目录、部门及岗位职责文件目录、操作规程文件目录）九、企业经营和质量管理人员无药品管理法7 5 条、8 2 条规定情形的声明十、非法人企业负责人身份证复印件，或法人企业（如零售连锁企业）组织机构代码证复印件十一、含材料份数、页数说明的企业申请材料真实性的自我保证声明县市局初审意见：审查人：审查日期：年 月 日（公章）政务许可科受理审查意见：审查人：审查日期
14、：年 月 日（公章）注：县市所属企业由各县市局初审并出具意见，市直企业由市局政务许可科初审。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。现场检查情况检查时间检查组成员检查结论年 月 日上 午（下午）组长：组员：认证机构审核意见认证机构负责人：年月 日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自：年至：年月 日月 日审批意见审批人：（盖章）年 月 日备如通过GSP认证则为空白。如限期3 个月内整改后追踪检查（或不通过GSP认证），应注明：经研究，不予发放GSP认证证书。收到本决定之日起，你可以 在 6 0 日内依法向湖南省食品药品监督管理局或邵阳市人民政府申请行政复议，或在3 个月内
15、向邵阳市大祥区人民法院提起诉讼。药品经营质量管理规范认证证书变更申请表说明：1、申请人提交的资料应当统一使用A4纸。2、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格。3、本表一份，表中空白不足可附页。4、药品批发企业的变更初审意见由省局填写，药品零售（零售连锁）企业的变更初审意见由市、州局填写并公章。变更项目原核准事项申请变更事项企业名称地 址原证书编号原证书流水号原发证日期申请日期联系人电话新证书流水号审查意见经办人：年 月 日审核意见负责人：年 月 日审批意见审批人：年 月 日（公章）医疗器械经营许可申请表拟办企业名称：申请人：联系电话：申请日期：年 月 日受理部门：邵阳市食品药品监督管
16、理局受理日期：年 月 日邵阳市食品药品监督管理局印填 报 说 明1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改，统一用黑色笔填 写。2、其它申报资料，应 统 一 使 用A 4纸，标明目录及页码并装订成 册。3、医疗器械经营企业许可申请表一式一份，申请资料一式一份。4、本表所到各项内容填写不下时均可另附页。企 业 基 本 情 况企业名称经营方式注册地址面积：m2仓库地址面积：m2拟经营?品目录法定代表人学 历 职 称联 系 电 话企业负责人学 历 职 称联 系 电 话质量负责人学 历 职 称联 系 电 话职 工 总 数质 管 人 数技 术 人 数联系人联 系 电 话储存条件设施设备网络监控设施和软件情况审 批 意 见公示情况公示时间自 年 月 日至 年 月 日公示形式网上公示公示结果无异议异议另附发证部门审批忌见市雀意见经 办 人：年 月 日审核意见负 责 人：年 月 日审批意见审 批 人：年 月 日核准许可内容事项企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人仓库地址（逐 填 写）1、面 积：m”2、面 积：m23、面 积：m?经营范围许可证编号湘邵食药监械经营许口 口 匚 号许可期限自 年
