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1、手术室安全与感染控制质量考核标准（共 100 分，95 分为合格）科室：检查时间：检查者：分数：检查项目检查标准分值扣分标准考核方法环境布局（10 分）1、手术室建筑布局合理，分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。分 设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间5一项不符 扣 1 分现场查看2、手术间清洁、整齐，无积尘、无污渍、无异 味、温、湿度适宜；每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量减少人员的出入，手术室的门在 手术过程中应当关闭33、洁净手术室分为洁净区与非洁净区，区域之 间应设缓冲室或传递窗；交换间转运床床单元清 洁、整齐2规章制度 管理（20 分）1、有病人交接、安
2、全核查、安全用药、手术物 品清点、标本管理、高值耗材管理等制度，有突 发事件的应急预案并有演练5一项不符 扣 1 分现场查看2、手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子 后进入手术室；手术人员不得戴手饰、搽亮甲油 或戴假指甲；临时外出必须换外出衣、裤、鞋；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活 动，不得外出53、严格遵守无菌技术操作原则，执行各项操作 规程，注意保护患者隐私5违反无菌 操作扣 5 分 一项不符 扣 1 分现场查看 询问护士4、复苏室有转出、转入管理制度、流程、患者 抢救制度、仪器管理制度、药品管理制度等，有 手术病人交接核对记录，每月有数据统计、分析 与改进5违反患者 身份核对
3、 制度扣 5 分 一项不符 扣 1 分现场查看仪器设备 管理（10 分）1、各类仪器设备定位放置，专人管理，有操作 流程、维护保养制度，定期清洁、维护、保养并 有登记5一项不符 合要求扣 1 分查看资料 现场查看272、护理人员熟练使用各类仪器设备，有仪器使 用培训计划和考核记录5现场查看 考核护士急救药械 及危化品（10 分）1、急救车、急救转运盒、过敏药盒专人管理，定期清查；保证急救设备处于备用，急救药品耗 材在有效期内5急救药品 和设备未 处于备 用、急救 药品过期 扣 10 分，其他一项 扣 2 分现场查看2、危化品（甲醛、二氧化碳等）管理周围无易燃、易爆物品，标识清楚，账务相符，护士
4、掌握溢出 的应急预案5一项不符 扣 2 分现场查看 考核护士药品管理（10 分）1、药品管理专人负责，定点存放，分类管理，标签醒目，不得混放，药品按基数每周清点，有 效期管理记录，药品无过期、变质5药品过期 扣 5 分现场查看2、麻醉药品、一类精神药品双人双锁保险柜管 理，专人负责；二类精神药品专人专柜专锁管理，使用后详细登记并及时补充；高浓度电解质专柜 专锁存放；医用冰箱温度保持在 2-8，每天有 交接，每月有除霜记录5一项不符 扣 1 分危急值管 理（10 分）1、护士知晓“危急值”相关内容及报告流程3一项不符 扣 2 分查看资料 询问护士2、规范、准确、完整地记录病人识别信息、检 查（验
5、）结果和报告者信息33、截获危急值时，复述确认无误后及时向主管 医生或值班医生报告并记录，处置及时，记录完 整4医院感染 与消毒隔 离（25 分）1、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，在 隔离手术间进行感染性手术，严格执行隔离措施3一项不符 扣 1 分现场查看 询问护士2、手术间应于当天手术开始前和结束后进行彻 底清洁消毒。手术连台消毒时间符合要求33、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或 者灭菌，干燥或无菌保存。3现场查看 查看资料284、环境物表（空气、物体表面、医护人员手）、植入物、消毒灭菌物品每季度采样培养一次；监 测不合格有原因分析、整改措
6、施和追踪监测；高 压灭菌器、等离子灭菌器、汇日灭菌器按相关规 定监测35、执行手卫生规范，手卫生设备和设施配置有 效、齐全、使用便捷；医务人员手卫生正确率达 100%，外科手消毒率95%36、生活垃圾与医疗垃圾分开放置，有医疗垃圾 回收交接登记；手术废弃物品分类收集，封闭 运送，无害处理37、外来器械必须由消毒供应室处理后，才能进 入手术室使用；进入手术部无菌区和清洁区域的 物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放38、按规范存放无菌物品，温湿度适宜；无菌包 按有效期先后存放，先进先出；无菌物品的标识 应具有追溯性；手术器具及物品须一用一灭菌4检查 3 个 无菌包，追溯无菌 包 1 个职业防护（5 分）1、科室应提供口罩、帽子、手套、眼罩、隔离 衣等职业安全防护所需用物2一项不符 扣 1 分现场查看 询问护士2、加强锐器物使用的管理，护士知晓职业暴露 后的报告、处理流程3备注：检查无菌包 _ 个，和合格_ 个；统计无菌物品合格率（检查合格数/检查总 数）；检查急救设备_ 台，合格_ 台，急救设备完好率（检查合格数/检查总数）；检查危化品_ 种，合格_ 种，危化品合格率（检查合格数/检查总数）；药品管理 合格率
