全身炎症反应综合征

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1、第一节第一节 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS) (SIRS) 第一节第一节 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS) (SIRS) 主要教学内容主要教学内容 概概 述述 1 病理生理机制病理生理机制 2 临床特点及诊断临床特点及诊断 3 治治 疗疗 4本节英文单词本节英文单词vv全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 SIRS SIRS SIRS SIRS vvsystemic inflammatory response syndromesystemic inflammatory response syndromesystemic in

2、flammatory response syndromesystemic inflammatory response syndromevv代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征 CARS CARS CARS CARS vvcompensatory anti-inflammatory response syndrome compensatory anti-inflammatory response syndrome compensatory anti-inflammatory response syndrome compensatory anti-inf

3、lammatory response syndrome vv混合性抗炎反应综合征混合性抗炎反应综合征混合性抗炎反应综合征混合性抗炎反应综合征 MARS MARS MARS MARS vvmixed antagonistic response syndromemixed antagonistic response syndromemixed antagonistic response syndromemixed antagonistic response syndrome一、概一、概 念念 是指机体对是指机体对是指机体对是指机体对致病因子致病因子致病因子致病因子防御性的应激反应防御性的应激反应防

4、御性的应激反应防御性的应激反应过度过度过度过度， 最终转变为最终转变为最终转变为最终转变为全身炎症损伤全身炎症损伤全身炎症损伤全身炎症损伤病理过程的病理过程的病理过程的病理过程的 是是是是感染因素感染因素感染因素感染因素引起的引起的引起的引起的全身炎症反应全身炎症反应全身炎症反应全身炎症反应，严重时可，严重时可，严重时可，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭导致器官功能障碍和（或）循环衰竭导致器官功能障碍和（或）循环衰竭导致器官功能障碍和（或）循环衰竭 全身炎症全身炎症 反应综合征反应综合征 脓毒症脓毒症 临床综合征临床综合征临床综合征临床综合征 感染因素感染因素(70%) 细细 菌菌 病

5、病 毒毒 真真 菌菌 寄生虫寄生虫病病 因因 非感染因素非感染因素(30%) 创伤、烧伤创伤、烧伤 休休 克克 DIC DIC 重症胰腺炎重症胰腺炎 再灌注损伤再灌注损伤 病病 因因 分分 类类 感染、感染、SIRS与脓毒症关系与脓毒症关系 二、病理生理机制二、病理生理机制 SIRS发病机制发病机制 免疫功能免疫功能 失失 调调 炎症细胞炎症细胞 激激 活活 炎症介质炎症介质 释释 放放 生生 理理 效效 应应 炎症细胞激活炎症细胞激活致病因素激活单核巨噬细胞TNF-，IL-1释放直接造成组织损伤炎症介质释放炎症介质释放 致病因素激活单核巨噬细胞TNF-，IL-1释放IL-6，IL-8，PAF

6、，NO下一级炎症介质启动抗炎症介质SIRSIL-4，IL-10，IL-11，IL-13，TGF-，IL-r，sTNFrCARS免疫功能失调免疫功能失调致病因素激活抗炎介质激活炎症介质免疫功能紊免疫功能紊乱乱过度释放过度释放v9 9、 人的价人的价值，在招收，在招收诱惑的一瞬惑的一瞬间被决定。被决定。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/24Tuesday, September 24, 2024Tuesday, September 24, 2024v1010、低、低头要有勇气，抬要有勇气，抬头要有低气。要有低气。2024/9/242024/9/242024/9/24

7、2024/9/242024/9/242024/9/249/24/2024 11:13:35 PM9/24/2024 11:13:35 PMv1111、人、人总是珍惜是珍惜为得到。得到。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/24Sep-24Sep-2424-Sep-2424-Sep-24v1212、人乱于心，不、人乱于心，不宽余余请。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/24Tuesday, September 24, 2024Tuesday, September

8、24, 2024v1313、生气是拿、生气是拿别人做人做错的事来的事来惩罚自己。自己。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/249/24/20249/24/2024v1414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。24 24 九月九月 2024 20242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/24v1515、一个人炫耀什么，、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。明他内心缺少什么。九月九月 24 242024/9

9、/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/249/24/20249/24/2024v1616、业余生活要有意余生活要有意义，不要越，不要越轨。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/2424 September 202424 September 2024v1717、一个人即使已登上、一个人即使已登上顶峰，也仍要自峰，也仍要自强不息。不息。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/24生理效应生理效应 1 1 血管内皮细胞

10、损害；血管内皮细胞损害； 2 2 毛细血管通透性增加；毛细血管通透性增加； 3 3 血小板黏附；血小板黏附； 4 4 纤维蛋白沉积；纤维蛋白沉积； 5 5 多形核中性粒外逸及脱颗粒；多形核中性粒外逸及脱颗粒； 6 6 蛋白酶和氧自由基释放；蛋白酶和氧自由基释放；高代谢、高循环动力高代谢、高循环动力远隔器官损害远隔器官损害SIRS的发展阶段的发展阶段 严重全身反应期严重全身反应期严重全身反应期严重全身反应期 全身炎症反应始动期全身炎症反应始动期全身炎症反应始动期全身炎症反应始动期 局局局局 部部部部 反反反反 应应应应 期期期期 过度免疫抑制期过度免疫抑制期过度免疫抑制期过度免疫抑制期 免疫功能

11、紊乱期免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期 特特 点点阶段阶段特点特点局部反应期局部反应期局部炎症局部炎症/ /抗炎抗炎全身炎症反应始动期全身炎症反应始动期全身炎症全身炎症/ /抗炎，但可控抗炎，但可控严重全身反应期严重全身反应期SIRSSIRS，炎症介质过多，炎症介质过多过度免疫期过度免疫期CARSCARS，抗炎介质过度，抗炎介质过度免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期MARSMARS，SIRS/CARSSIRS/CARS失衡失衡促 炎 介 质 过 度 产 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 质 过 度 产 生 全全 身身 反反 应应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性抗炎反应

12、综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS） 平平 衡衡 SIRS、 CARS 细胞调亡细胞调亡 SIRS过度 免疫功能障碍免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度 休休 克克 SIRS过度 局部促炎介质局部促炎介质 局部抗炎介质局部抗炎介质 SIRS临床发病过程临床发病过程 三、临床特点及诊断三、临床特点及诊断 1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H RH R 9090次次/ /分分 4WBCWBC 121012109 9/L /L 4104109 9/L/L或 未成熟粒细胞 0.10 SIRS 诊断标准

13、诊断标准 四、治四、治 疗疗 1.1.1.1.去除诱因去除诱因去除诱因去除诱因 2.2.病因治疗病因治疗 3.3.3.3.拮抗炎拮抗炎拮抗炎拮抗炎症介质和症介质和症介质和症介质和免疫调理免疫调理免疫调理免疫调理 4.4.4.4.对症支持对症支持对症支持对症支持 5.5.5.5.中医中药中医中药中医中药中医中药 第二节第二节 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 主要教学内容主要教学内容 概概 述述 1 临床表现临床表现 2 诊断标准诊断标准3 急诊处理急诊处理 4本节英文单词本节英文单词v多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 MODS MODS

14、MODS MODSmultiple organ dysfunction syndromemultiple organ dysfunction syndromemultiple organ dysfunction syndromemultiple organ dysfunction syndromev多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭 MOF MOF MOF MOF multiple organ failure multiple organ failure multiple organ failure multiple organ failure 创伤性休克创伤性休克急性呼

15、吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血战战 争争一战至二战早期一战至二战早期朝鲜战争朝鲜战争越南战争越南战争医医 疗疗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭单个器官或系统功能衰竭的问题逐渐单个器官或系统功能衰竭的问题逐渐一、概述一、概述多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面v多器官系统不全综合征多器官系统不全综合征(1986(1986）v多器官功能衰竭多器官功能衰竭(MOF) (1977)(MOF) (1977)v多系统器官功能衰竭多系统器官功能衰竭 MSOF(1976)MSOF(1976)v序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭(1973)(1973)v多器

16、官系统不全综合征多器官系统不全综合征(1986)(1986)v多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征( (MODS)(1992)(1992)(一一) 概概 念念 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍 恶化的结局是多器官功能衰竭恶化的结局是多器官功能衰竭(MOF) 1 1 1 1 发病前器官功能基本正常，或器官功能发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态受损但处于相对稳定的生理状态 2 2 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害衰竭的器官往往不是

17、原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官的器官，而发生在原发损害的远隔器官 3 3 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过常超过2424小时，多者为数日小时，多者为数日 v MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点区别其他疾病致功能衰竭的特点 (一一) 概概 念念 4 4 器官功能障碍的发生呈序贯特点器官功能障碍的发生呈序贯特点 5 5 累及器官病理损伤和功能障碍程度不相累及器官病理损伤和功能障碍程度不相一致一致 6 6 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高支持或对症治疗效果

18、差，死亡率高 (一一) 概概 念念 7 7 单个急性致病因素引发的单个急性致病因素引发的MODS过程，器官过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的功能障碍和病理损害都是可逆的 8 8 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性异性 9 9 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因是其主要病因 (一一) 概概 念念 1器官功能障碍所器官功能障碍所致的相邻器官并致的相邻器官并发症发症 2多种病因作用分多种病因作用分别所致多个器官别所致多个器官功能障碍的简单功能障碍的简单相加相加 3如恶性肿瘤、系如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等统性红斑

19、狼疮等全身性疾病终末全身性疾病终末期多器官功能受期多器官功能受累累 v MODS需排除的情况需排除的情况 (二二) 病病 因因 严重感染严重感染 休休 克克 心肺复苏后心肺复苏后 严重创伤严重创伤 大手术大手术 严重烧（烫、冻）伤严重烧（烫、冻）伤 挤压综合征挤压综合征 重症胰腺炎重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等急性药物或毒物中毒等 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血钠 高乳酸血症诱发诱发MODS主要高危因素主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血

20、 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素高危因素 (三三) 发病机制发病机制 二次打击或双相预激 组织缺血再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障功能破坏 MODSMODS机制学说机制学说第一次打击休克、创伤、感染、烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击休克、感染、缺氧 康 复 SIRS 康 复 MODS 二次打击学说二次打击学说 组织器官低灌注组织器官低灌注 组 织缺氧 无氧代谢无氧代谢 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注损伤再灌注损伤 细胞功能障碍细胞功能障碍 炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染 MODS 缺血再灌注学说缺血再灌注学说 致病因素致病

21、因素 机体防御反应启动，炎症介质释放失控 激发激发SIRS MARS 微循环障碍，细胞缺氧微循环障碍，细胞缺氧 免疫功能失调免疫功能失调 细胞功能障碍细胞功能障碍 炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染 MODS 肠道屏障功能破坏导致的肠道屏障功能破坏导致的MODS CARS 肠黏膜屏障障碍肠黏膜屏障障碍细菌细菌/毒素移位毒素移位脓毒症u 炎症介质启动炎症介质启动MODSMODS；u 组织缺血组织缺血- -再灌注和全身炎症反应是共同的再灌注和全身炎症反应是共同的病理生理基础；病理生理基础；u 炎症反应失控是炎症反应失控是MODSMODS最重要的病理生理基础最重要的病理生理基础归归 纳纳Atta

22、ck!SIRSMODS(四四) 预预 后后DeathMODSMOFAttack!无有效特异的治疗方法无有效特异的治疗方法! !多器官功能衰竭死亡率与多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系累及脏器数关系累及脏器数累及脏器数死亡率（死亡率（%）0 031 1302 252-653 3844 4100多器官功能衰竭死亡率多器官功能衰竭死亡率与与MODS评分评分MODSMODS评分评分死亡率（死亡率（%）912912分分25%13161316分分50%17201720分分75%2020分分100% 临床表现临床表现 分分 期期 分类分型分类分型 临床监测临床监测临床监测临床监测 二、临床表现二、临床表现

23、临床特征临床特征临床特征临床特征 (一一) 临床分期临床分期 有一定的时间间隔有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态持续性高代谢状态 氧利用障碍氧利用障碍,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 MODS临床分期及临床表现临床分期及临床表现 临床表现临床表现 1 1 期期2 2 期期3 3 期期4 4 期期一般情况一般情况正常或轻度烦躁正常或轻度烦躁急性病态，烦躁急性病态，烦躁一般情况差一般情况差濒死感濒死感循环系统循环系统需补充容量需补充容量容量依赖性高动力容量依赖性高动力学学休克，休克，COCO，水肿水肿依赖

24、血管活性药物维依赖血管活性药物维持血压，水肿，持血压，水肿，S SV VO O2 2呼吸系统呼吸系统轻度呼碱轻度呼碱呼吸急促，呼碱，呼吸急促，呼碱，低氧血症低氧血症ARDSARDS，严重低氧，严重低氧血症血症呼酸，气压伤，高碳呼酸，气压伤，高碳酸血症酸血症肾脏肾脏少尿，利尿剂有效少尿，利尿剂有效肌酐清除率肌酐清除率轻度氮质血症轻度氮质血症氮质血症，有血氮质血症，有血液透析指征液透析指征少尿，透析时循环不少尿，透析时循环不稳定稳定胃肠道胃肠道胃肠道胀气胃肠道胀气不能耐受食物不能耐受食物应激性溃疡，肠应激性溃疡，肠梗阻梗阻腹泻、缺血性肠炎腹泻、缺血性肠炎肝脏肝脏正常或轻度胆汁淤积正常或轻度胆汁淤积

25、高胆红素血症，高胆红素血症，PTPT延长延长临床黄疸临床黄疸转氨酶转氨酶，重度黄疸，重度黄疸代谢代谢高血糖，胰岛素需求高血糖，胰岛素需求高分解代谢高分解代谢代酸，血糖升高代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中毒中枢神经系统中枢神经系统意识模糊意识模糊嗜睡嗜睡昏迷昏迷昏迷昏迷血液系统血液系统正常或轻度异常正常或轻度异常血小板血小板，白细胞，白细胞增多或减少增多或减少凝血功能异常凝血功能异常不能纠正的凝血功能不能纠正的凝血功能障碍障碍(二二) 分类与分型分类与分型 原发性原发性 严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果 继发性继发性 并非损伤的直接后果，而是机体异常反

26、应的结果 MODS 分 类严重创伤等严重创伤等 不严重不严重严重生理打击严重生理打击 的打击的打击SIRS未主导未主导 SIRS 原发原发MODS 进一步造成自身破坏器官功能损害 康康 复复 SIRS加重加重 康康 复复 继发继发MODS MODS分类分类MODS 分型分型 单相速发型单相速发型 双相迟发型双相迟发型 反复型反复型 1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS 2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍 (三三) 临床监测临床监测v循环系统功能监护v

27、呼吸系统功能监护v肾功能监护v其它器官系统功能监护三、诊断三、诊断v具有严重创伤、感染、休克等诱因；具有严重创伤、感染、休克等诱因；v存在存在SIRSSIRS或脓毒症临床表现；或脓毒症临床表现；v发生发生2 2个或个或2 2个以上器官序贯功能障碍个以上器官序贯功能障碍MODS!MODS!诊断标准诊断标准 (根据根据Fry修订版修订版)器官或系统诊 断 标 准循环系统收缩压90mmHg90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血血Cr

28、Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2mol/L34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数501050109 9L L或减少2525，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSWGSW7 7分分 Marshall 1995年年MODS评分标准评分标准1器官功能障碍所器官功能障碍所致的相邻器官并致的相邻器官并发症发症 2多种病因作用分多种病因作用分别所致多个

29、器官别所致多个器官功能障碍的简单功能障碍的简单相加相加 3如恶性肿瘤、系如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等统性红斑狼疮等全身性疾病终末全身性疾病终末期多器官功能受期多器官功能受累累 v MODS需排除的情况需排除的情况 鉴别诊断鉴别诊断四、急诊处理四、急诊处理 控制原发病控制原发病 器官功能支持器官功能支持易受损器官保护易受损器官保护代谢支持和调理代谢支持和调理合理使用抗生素合理使用抗生素免疫调理治疗免疫调理治疗 连续性肾脏替代连续性肾脏替代 治疗治疗 中医药治疗中医药治疗 MODSMODS治疗治疗 (一一) 控制原发病控制原发病u彻底清创彻底清创u抗生素抗生素u胃肠减压胃肠减压u液体复苏液体复苏(

30、二二) 器官功能支持器官功能支持氧疗机械通气 补充循环血容量 增加血红蛋白浓度 红细胞比容 提高氧供提高氧供氧供氧供DODO2 2=1.38HbSaO=1.38HbSaO2 2COCO降低氧耗降低氧耗控制惊厥 镇静镇痛镇静镇痛 呼吸支持 降 温 (三三) 易受损器官的保护易受损器官的保护u纠正低血容量和应用血管活性药物是防治内脏功纠正低血容量和应用血管活性药物是防治内脏功能缺血的有效方法能缺血的有效方法u补足血容量后可用袢利尿剂，如补足血容量后可用袢利尿剂，如6 6小时仍无尿，小时仍无尿，立即血液净化立即血液净化u预防应激性溃疡预防应激性溃疡p (1)消化道功能正常者，以进食为主p (2)昏迷

31、患者或不能进食患者，可用鼻饲或造瘘p (3)不能从消化道进食者，可采用短期肠外营养(四四) 代谢支持和调理代谢支持和调理MODS机体处于高代谢状态，负氮平衡机体处于高代谢状态，负氮平衡(五五) 合理使用抗生素合理使用抗生素防控：防控：u肺部感染；院内感染；肠源性感染肺部感染；院内感染；肠源性感染抗生素使用：抗生素使用：u危重患者联合用药危重患者联合用药u明确病原菌，由经验治疗转为目标治疗明确病原菌，由经验治疗转为目标治疗u采用降阶梯治疗采用降阶梯治疗u防止菌群失调和真菌感染防止菌群失调和真菌感染(六六) 免疫调理治疗免疫调理治疗u各类炎症介质抗体；各类炎症介质抗体；u各类炎症介质受体拮抗剂；各

32、类炎症介质受体拮抗剂；u乌司他丁；乌司他丁；u自由基清除剂。自由基清除剂。(七七) 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗u内环境稳定；内环境稳定；u清除炎症介质；清除炎症介质；u解除肺水肿；解除肺水肿；u改善微循环。改善微循环。血液灌流血液灌流(八八) 中医药治疗中医药治疗u清热解毒、活血化瘀、扶正养阴；清热解毒、活血化瘀、扶正养阴；u血必净治疗血必净治疗第三节第三节 脓毒症脓毒症 主要教学内容主要教学内容 概念概念 1 病理生理机制病理生理机制 2 临床表现及诊断标准临床表现及诊断标准 3 治治 疗疗 4本节英文单词本节英文单词v脓毒症脓毒症 sepsis sepsisv严重脓毒症严重脓毒症

33、 severe sepsis severe sepsis v脓毒症性休克脓毒症性休克 septic shock septic shock 是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭脓毒性休克脓毒性休克脓毒症脓毒症严重脓毒症严重脓毒症一、概一、概 念念脓脓 毒毒 症症 特特 点点1 全身炎症反应全身炎症反应2 严重感染严重感染6 炎症介质过度释放、炎症介质过度释放、内皮细胞及凝血功能内皮细胞及凝血功能障碍，终导致障碍

34、，终导致MODS5 病理过程和规律特殊，病理过程和规律特殊，与原发疾病无关与原发疾病无关3 血培养有或血培养有或无阳性结果无阳性结果4 可出现在各种临床可出现在各种临床危重症疾病过程中危重症疾病过程中二、病理生理机制二、病理生理机制1 1炎症失衡及免疫功能紊乱炎症失衡及免疫功能紊乱2 2神经神经-内分泌内分泌-免疫网络免疫网络3 3低血压与氧弥散和氧利用障碍低血压与氧弥散和氧利用障碍4 4心肌抑制心肌抑制5 5内皮细胞受损及血管通透性增加内皮细胞受损及血管通透性增加6 6凝血功能障碍及微血栓形成凝血功能障碍及微血栓形成7 7高代谢和营养不良高代谢和营养不良 8 8肠道细菌肠道细菌/内毒素移位及

35、金黄色葡内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素萄球菌外毒素 9 9受体与信号转导受体与信号转导 1010基因多态性基因多态性 三、临床表现及诊断标准三、临床表现及诊断标准临床症状临床症状及监测指标及监测指标5 组织灌注组织灌注变变 化化 4 血流动血流动力学力学 1 全身表现全身表现 2 感感 染染 3 代谢变化代谢变化 6 器官功能障碍器官功能障碍 脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准脓毒症脓毒症一般指征一般指征 发热 心率90次/分 呼吸30 次/分 意识状态改变 明显水肿 高糖血症炎症反应指标炎症反应指标 白细胞增多 C反应蛋白 正常值2个标准差 降钙素原正常值2个标准差 血流动力学指标血流动力学指标

36、 低血压 混合静脉血氧饱 和度70% 心排出指数 3.5L/（minm2） 器官功能障碍指标器官功能障碍指标 低氧血症 少尿，肌酐增加 凝血异常 血小板减少 腹胀 高胆红素血症 组织灌注指标组织灌注指标 高乳酸血症（乳酸3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长 2秒或皮肤出现花斑四、治四、治 疗疗脓脓毒毒症症 抗感染治疗抗感染治疗 糖皮质激素糖皮质激素 低潮气量通低潮气量通气气 对症治疗对症治疗 器官功能器官功能 监测和支持监测和支持 免疫调理免疫调理 治疗治疗 液体复苏液体复苏 中医中药治疗中医中药治疗1 1补液补液补液使补液使CVP达到达到812mmHg平均动脉压平均动脉压65mmHg尿量

37、尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉中心静脉或混合静脉氧饱和度（氧饱和度（SvO2或或 ScvO2）70%早期目标治疗早期目标治疗2 2血管活性药物血管活性药物（1）多巴胺）多巴胺（2）去甲肾上腺素）去甲肾上腺素（3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺(一一) 液液 体体 复复 苏苏3.输注红细胞输注红细胞 液体复苏使液体复苏使CVP已达到已达到812mmHg，但，但SvO265%或或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细，应输注红细胞使血细胞比容胞使血细胞比容30%，Hb升至升至7090g/L早期目标治疗早期目标治疗4.补充血小板补充血小板血小板血小板5109/L时，即时，即给血小板悬液给血小

38、板悬液12治疗治疗血小板在血小板在(530)109/L，且有明显出血倾向时，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板应考虑输注血小板(二二) 抗感染抗感染寻找、病控制感染灶寻找、病控制感染灶抗生素使用：抗生素使用：u经验性抗感染，联合用药，方谱、有良好组经验性抗感染，联合用药，方谱、有良好组织穿透力织穿透力u明确病原菌，由经验治疗转为目标治疗明确病原菌，由经验治疗转为目标治疗(48-(48-72h)72h)u窄谱抗生素连续用窄谱抗生素连续用7-10d7-10du防止菌群失调和真菌感染防止菌群失调和真菌感染(三三) 糖皮质激素糖皮质激素u中等剂量的氢化可的松治疗有利于早期高循中等剂量的氢化可的松治疗

39、有利于早期高循环动力脓毒性休克的逆转；环动力脓毒性休克的逆转；u推荐静脉给氢化可的松推荐静脉给氢化可的松200200300mg/d300mg/d，分，分3 3 4 4次给药，连续次给药，连续7d7d；u要用强有力的抗生素作保障。要用强有力的抗生素作保障。1. pH值值7.27.52. PaO25860mmHg或或 血氧饱和度血氧饱和度90%1. 潮气量潮气量 6ml/kg2. 平台压平台压30cmH2O3. PEEP 518cmH2O4. 允许高碳酸血症允许高碳酸血症方方 法法目目 标标(四四) 低潮气量通气低潮气量通气 对通气要求条件低，对对通气要求条件低，对对通气要求条件低，对对通气要求条

40、件低，对呼气末正压的要求低呼气末正压的要求低呼气末正压的要求低呼气末正压的要求低 血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定 无新的潜在严重疾患无新的潜在严重疾患无新的潜在严重疾患无新的潜在严重疾患 如果自主呼吸试验如果自主呼吸试验如果自主呼吸试验如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管成功，应考虑拔管成功，应考虑拔管成功，应考虑拔管 对吸氧浓度的要求对吸氧浓度的要求对吸氧浓度的要求对吸氧浓度的要求可通过面罩给氧或可通过面罩给氧或可通过面罩给氧或可通过面罩给氧或鼻导管给氧来满足鼻导管给氧来满足鼻导管给氧来满足鼻导管给氧来满足 可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒 呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机 停用指征停

41、用指征停用指征停用指征 呼吸机停用指征呼吸机停用指征(五五) 器官功能监测和支持器官功能监测和支持u血流动力学和呼吸功能血流动力学和呼吸功能u监测凝血功能监测凝血功能u监测胃肠黏膜监测胃肠黏膜pHpHu肝功能肝功能u尿量、血肌酐、尿素氮尿量、血肌酐、尿素氮uGlasgowGlasgow昏迷评分监测意识昏迷评分监测意识(六六) 对症治疗对症治疗u一般治疗一般治疗u镇静药、止痛药和神经肌肉阻断剂镇静药、止痛药和神经肌肉阻断剂u控制血糖控制血糖u肾脏替代治疗肾脏替代治疗u碳酸氢钠治疗碳酸氢钠治疗u预防深静脉血栓预防深静脉血栓u预防性溃疡预防性溃疡(七七) 免疫调理治疗免疫调理治疗u各类炎症介质抗体；

42、各类炎症介质抗体；u各类炎症介质受体拮抗剂；各类炎症介质受体拮抗剂；u抗炎症反应药抗炎症反应药乌司他丁；乌司他丁；u自由基清除剂自由基清除剂(八八) 中医药治疗中医药治疗u清热解毒、活血化瘀、扶正养阴；清热解毒、活血化瘀、扶正养阴；u血必净治疗。血必净治疗。小小 结结病例分析病例分析思考题思考题病病 例例v一般情况：患者，男，36岁，陕西周至县农民。入院日：，出院日：，主诉：发冷发热伴进行性消瘦月余，痰血并左眼肿痛1周。 vv病史简介：病史简介：患者1月前始不明原因发冷发热，有时寒战，体温波动在36.439以上，多在午后及夜间升高，有时轻咳、无汗。自服“利君沙”，静滴“先锋霉素”、“克林霉素”

43、等药无效。34天后当地医院检查后以“糖尿病”给予治疗，亦无效。 v病情日渐加重，食呆纳差，1月中体重下降约30kg，患者极度乏力，来我院前已卧床不起。入院前1周出现棕红色粘液血痰，左眼肿痛、怕光、流泪，全身肌肉酸痛，尤双下肢为重，大便数日未解，尿少色黄，病程中无呼吸困难及意识障碍。 v入院时查体：T39.5，P108次/min，R44次/min，BP98/68mmg，神清，萎糜，极度消瘦，衰竭态，被迫卧位，查体配合困难，皮肤弹性差，胸部散在出血点，左眼肿胀、流泪，畏光紧闭，球结膜充血水肿，唇干，咽红，舌苔黄厚。 v双肺呼吸音粗糙，心率108次/min，律齐，未闻病理性杂音。腹软，全腹无压痛，肝

44、、脾肋下未及，腹未及肿块。四肢骨瘦如柴，三角肌，鱼际肌及腓肠肌凸起均消失，肌肉触痛明显，下肢为甚，双足压陷性浮肿，神经系统检查无异常。 血 常 规尿 常 规血 糖W.B.C109/L N 血小板109/L 尿糖酮体（mmol/L）外院11.40.91470+28.6我院11.40.91443+13.23正常4100.50.71003003.66.1（一）化验（一）化验 肝 功血 气ALTu ASTu 总蛋白g/L 白蛋白g/LPH PO2mmHg PCO2mmHg HCOmmol/L SBEmmol/L 结果11.25643.024.07.47882.332.8240.8正常404060803

45、5557.357.4580100354522263 电解质 mmol/L K Na Cc Ca+ 结果 3.48 133.5 95.4 1.81正常 3.55.0 137145 98107 2.12.55（二）其他检查（二）其他检查 1心电图：窦性心动过速，心率154次/min。2胸X光片：右肺感染 3胸CT：两肺多发结节病灶，右上 肺片状实变影，两肺下叶膨胀不 全，双胸腔少量积液 v4腹B超：2000 1/12肝右前后叶交界处见6.17.75.3cm，边界欠清，中等偏低回声区，内有气体回声，脾略大；2000 7/12以上异常区增大为9.58.4cm腹腔少量积液。 v5眼B超：1.左眼渗出性R

46、D（渗出性视网膜脱离），视网膜下可见大量炎性团块；2.左玻璃体混浊（炎性）；3.左球后壁粗糙；4.左虹膜后粘连。 v6痰涂片：常见大量G杆菌及G球菌。 诊治经过： v入院后呈弛张热型，体温37.439.9。 （一）经验性抗感染及效果 头孢噻肟钠 2.0 2/日 4天 无效头孢噻肟钠 3.0 2/日 3天 无效泰能 0.5 2/日 1天后体温开始下降泰能 0.5 3/日 体温很快正常直至出院 v左氧氟沙星在泰能3/日，1周后减为2/日时加用至出院。v中药：清营汤、犀角地黄汤加减5付后皮肤出血点消退。 （二）诊断性穿刺及引流 vB超引导下经皮肝穿、肺穿及结果 v2000 8/12肝穿：抽出咖啡色脓

47、液70ml送检，以生理盐水反复冲洗， 肝脓腔壁及肺脓腔壁穿刺活检。 v2000 14/12第二次肝穿：抽出咖啡色脓液18ml，以1%甲硝唑10ml反复冲洗脓腔后注入泰能0.15 v2000 27/12第三次肝穿：抽出乳黄色液10mlv第三次处理，脓肿明显缩小，出院前复查已消失。结果：结果： v脓液检查有大量脓细胞(+)及少量红细胞。 v 肺、肝脓腔壁活检：见大量脓细胞及炎性细胞浸润，小脓肿形成v痰及脓液培养：生长肺炎克雷伯菌 （三）辅助治疗及护理（三）辅助治疗及护理 v丙种球蛋白，支链氨基酸，人血白蛋白，血浆，机分血小板，脂肪乳，浓红（充氧）加强口腔、呼吸道及皮肤护理v转归：痊愈，左眼失明 最

48、后诊断：最后诊断： 1全身炎症反应综合征；2MODS（肝、肺、血液、眼、内分泌）；3肝脓肿； 4肺脓肿；5左眼内炎； 6 . 糖尿病。思考题思考题v什么叫SIRS，MODS，Sepsis？vSIRS、CARS、MARS 与MODS 的关系？vMODS的分类分型？vMODS治疗方法？v9 9、 人的价人的价值，在招收，在招收诱惑的一瞬惑的一瞬间被决定。被决定。24-924-9月月-24-2424-924-9月月-24-24Tuesday, September 24, 2024Tuesday, September 24, 2024v1010、低、低头要有勇气，抬要有勇气，抬头要有低气。要有低气。*

49、9/24/2024 11:13:53 PM9/24/2024 11:13:53 PMv1111、人、人总是珍惜是珍惜为得到。得到。24-924-9月月-24-24*Sep-24Sep-2424-Sep-2424-Sep-24v1212、人乱于心，不、人乱于心，不宽余余请。*Tuesday, September 24, 2024Tuesday, September 24, 2024v1313、生气是拿、生气是拿别人做人做错的事来的事来惩罚自己。自己。24-924-9月月-24-2424-924-9月月-24-24*24 September 202424 September 2024v1414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。24 24 九月九月 2024 2024*24-924-9月月-24-24v1515、一个人炫耀什么，、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。明他内心缺少什么。九月九月 24 24* *24-924-9月月-24-24* *24 September 202424 September 2024v1616、业余生活要有意余生活要有意义，不要越，不要越轨。*9/24/20249/24/2024v1717、一个人即使已登上、一个人即使已登上顶峰，也仍要自峰，也仍要自强不息。不息。*24-924-9月月-24-24谢谢大家谢谢大家