非创伤性腹痛课件

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1、非创伤性急性腹痛患者非创伤性急性腹痛患者的初步评估与管理中的的初步评估与管理中的重要问题重要问题 读书报告非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件资料来源资料来源American College of Emergency Physicians.Clinical policyAnn Emerg Med.October 2000; 36: 406 - 415非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 该临床策略主要针对的是以原发性腹痛而非特定疾病为主诉的患者在急诊科内的评估和处理，并通过采集重点病史、查体和辅助检查发现潜在的危险情况。 其重点在于发现腹痛患者可能的严重情况。 非创伤性腹痛非创

2、伤性腹痛PPTPPT课件课件 该策略所作出的推荐主要是基于科学研究与证据，而不是专家的意见。 还将提供明确腹痛原因时选择的实验室检查和影像学检查的相关数据。 非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 美国每年以腹痛为主诉到急诊科就诊的患者：约5百万 占就诊总数的：5%10%急性腹痛并不是总能找到原因。急性腹痛并不是总能找到原因。研究显示约有研究显示约有30%30%的患者不能得到明确的诊断。的患者不能得到明确的诊断。非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件适用于：适用于： 以非创伤性急性腹痛为主诉到急诊科就诊的患者。不适用于：不适用于： 1、儿童 2、有明确创伤史的患者 3、孕晚期患者或

3、产后1月内的患者非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 方法：方法：从MEDLINE收集1990年1999年的文献。证据分级：证据分级：evidence A：有干预措施的临床研究，前瞻性队列研究，随机临床研究的meta分析。evidence B：回顾性队列研究，病例对照研究，其他研究的meta分析。evidence C：描述性研究，病例系列报道或病案报道，专家意见。非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件腹痛待诊患者的诊断腹痛待诊患者的诊断推荐管理意见：推荐管理意见：1、患患者者不不明明原原因因腹腹痛痛时时，应应给给予予腹腹痛痛待待诊诊的的诊诊断断，而而不不是是给给予予一一个个不不被

4、被病病史史、体体格格检查或实验室检查所支持的诊断。检查或实验室检查所支持的诊断。2、腹腹痛痛待待诊诊的的患患者者必必须须获获得得医医疗疗指指导导和和及及时随访。时随访。非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件腹痛的评价腹痛的评价 不不同同腹腹部部病病变变情情况况引引起起的的腹腹痛痛可可能定位于腹部的不同部位。能定位于腹部的不同部位。 如如果果根根据据腹腹部部四四分分法法，而而排排除除某某些些部部位位腹腹痛痛的的鉴鉴别别诊诊断断，就就可可能能出出现判断失误。现判断失误。疼痛的部位：疼痛的部位：非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件标准化数据收集：标准化数据收集： 1、采采集集主主要要病

5、病史史、体体格格检检查查（标标准准化化的的病病史史采采集集和和体体格格检检查查有有助助于于提提高高急急诊科阑尾炎诊断的准确性）诊科阑尾炎诊断的准确性）2、提出鉴别诊断、提出鉴别诊断 3、安排辅助检查、安排辅助检查非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 观察和反复体格检查可以提高观察和反复体格检查可以提高诊断的准确性。诊断的准确性。 系列评价：系列评价：非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 虽虽然然体体温温升升高高通通常常与与腹腹腔腔内内感感染染有有关关，但但这这项项检检查查的的敏敏感感性性和和特特异异性性在在不不同同的的患患者者或或不不同同疾疾病病中中却有很大差异。却有很大差异。

6、 目目前前还还没没有有充充足足的的证证据据将将体体温温与与特特定定的的腹腹痛痛的的病病因因联联系系起起来来，因因此此腹腹痛痛患患者者体体温温升升高高对对于于病病因因诊诊断的意义并不确切。断的意义并不确切。 对对于于老老年年患患者者而而言言，发发热热并并不不能能鉴鉴别别外外科科情情况况或或非非外外科科情情况况。尽尽管管急急性性胆胆囊囊炎炎或或阑阑尾尾炎炎的的老老年年患患者者发发生生穿穿孔孔或或脓脓肿肿的的机机率率很很高高，但但大大部部分分发发生生都都不不会出现发热。会出现发热。体温测定：体温测定：非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 有有研研究究报报道道，大大约约有有一一半半的的腹腹膜膜

7、炎炎患患者者的的肠鸣音是正常或增加的。肠鸣音是正常或增加的。 急急性性小小肠肠梗梗阻阻的的患患者者可可能能出出现现肠肠鸣鸣异异常常或或没有肠鸣。没有肠鸣。 老老年年腹腹痛痛患患者者如如果果肠肠鸣鸣音音异异常常，往往往往提提示示有严重疾病存在。有严重疾病存在。腹部听诊：腹部听诊： 听诊肠鸣音有助于对腹痛的评估。但是肠听诊肠鸣音有助于对腹痛的评估。但是肠鸣音与特定腹痛原因之间的关系还没有得到研鸣音与特定腹痛原因之间的关系还没有得到研究证实。究证实。非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 反反跳跳痛痛对对于于腹腹膜膜炎炎诊诊断断的的敏敏感感性性为为81%，特特异异性性为为50%。 反反跳跳痛痛

8、对对于于阑阑尾尾炎炎诊诊断断的的敏敏感感性性为为63%76%，特特异异性为性为56%69%。 在在一一个个小小型型研研究究中中，咳咳嗽嗽性性疼疼痛痛对对于于腹腹膜膜炎炎诊诊断断的的敏敏感性为感性为77%，特异性为，特异性为80%。腹膜炎征象：腹膜炎征象： 腹膜炎征象包括反跳痛、咳嗽性疼痛、突然运动时疼腹膜炎征象包括反跳痛、咳嗽性疼痛、突然运动时疼痛、足跟落地时疼痛。痛、足跟落地时疼痛。 很多研究显示这些征象对于腹膜炎的诊断或很多研究显示这些征象对于腹膜炎的诊断或是否需要手术的判断的敏感性和特异性都不高。是否需要手术的判断的敏感性和特异性都不高。非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 只只

9、有有小小部部分分阑阑尾尾炎炎患患者者可可能能查查到到局局限限性性的的直直肠肠压压痛痛，因因此此直直肠肠指指检检对对于于诊诊断断阑阑尾尾炎炎的的敏敏感感性性很低。很低。 有有研研究究发发现现直直肠肠指指检检对对于于右右下下腹腹痛痛的的患患者者没没有任何诊断性意义。有任何诊断性意义。直肠指检：直肠指检： 直肠指检引起的疼痛很常见，但是它不会引起直肠指检引起的疼痛很常见，但是它不会引起任何腹部病变。任何腹部病变。 获取大便标本做大便隐血试验是急诊科最常见获取大便标本做大便隐血试验是急诊科最常见的进行直肠指检的原因。的进行直肠指检的原因。非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 目前还没有足够的证

10、据支持何种腹目前还没有足够的证据支持何种腹痛的患者需要在急诊科行盆腔检查。痛的患者需要在急诊科行盆腔检查。 盆腔检查：盆腔检查：非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 老老年年患患者者和和爱爱滋滋病病患患者者的的腹腹部部病病变变通通常常表表现现不不典典型型，发发病病率率和和死死亡率都较高。亡率都较高。高风险患者高风险患者非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 50岁以上的患者，死亡率和误诊率以每岁以上的患者，死亡率和误诊率以每10年年为单位呈指数增长。为单位呈指数增长。 一个系列研究显示，大约一个系列研究显示，大约14%的的50岁以上阑岁以上阑尾炎患者出现全腹痛和压痛，而年轻患者只

11、有尾炎患者出现全腹痛和压痛，而年轻患者只有2%。而且出现反跳痛的可能性要小得多。而且出现反跳痛的可能性要小得多。 老年人腹痛时，其原因为肠系膜缺血、腹主老年人腹痛时，其原因为肠系膜缺血、腹主动脉瘤破裂和心肌梗死的可能性比年轻人大得多。动脉瘤破裂和心肌梗死的可能性比年轻人大得多。 老年患者：老年患者： 老年腹痛患者比年轻患者出现严重原因的腹痛老年腹痛患者比年轻患者出现严重原因的腹痛的可能性更高。的可能性更高。非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 除了常见的腹痛原因外，爱滋病患者还可除了常见的腹痛原因外，爱滋病患者还可能发生伴有严重腹泻和脱水的小肠结肠炎、由能发生伴有严重腹泻和脱水的小肠结

12、肠炎、由巨细胞病毒引起的结肠穿孔、由巨细胞病毒引起的结肠穿孔、由Kaposis肉瘤、肉瘤、淋巴瘤或不典型分支杆菌引起的肠梗阻、由巨淋巴瘤或不典型分支杆菌引起的肠梗阻、由巨细胞病毒或有些逆转录病毒药物可能引起致命细胞病毒或有些逆转录病毒药物可能引起致命性胰腺炎。性胰腺炎。 爱滋病患者：爱滋病患者：非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 腹痛的误诊通常为引发医疗官司。腹痛的误诊通常为引发医疗官司。 对对于于有有严严重重腹腹部部病病变变的的患患者者，常常见见的的误误诊诊诊诊断断为为胃胃肠肠炎炎、胃胃炎炎、尿尿道道感感染染、盆盆腔腔炎炎和便秘。和便秘。 容容易易被被误误诊诊的的危危及及生生命命的

13、的腹腹痛痛原原因因为为腹腹主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂、阑阑尾尾炎炎、异异位位妊妊娠娠、憩憩室室炎炎、内脏穿孔、肠系膜缺血和肠梗阻等。内脏穿孔、肠系膜缺血和肠梗阻等。常见的误诊常见的误诊非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 大部分腹主动脉瘤破裂的患者以前都没有诊断过腹大部分腹主动脉瘤破裂的患者以前都没有诊断过腹主动脉瘤。主动脉瘤。 急性疼痛可能出现在背部、躯干或腹部，伴有低血急性疼痛可能出现在背部、躯干或腹部，伴有低血压，小部分患者可扪及腹部包块，据统计出现上述三联压，小部分患者可扪及腹部包块，据统计出现上述三联征的患者的比例还不到征的患者的比例还不到25%。 有有30%60%的患者可能会

14、被误诊，其主要原因是体的患者可能会被误诊，其主要原因是体格检查并不可靠。在已知腹主动脉瘤的患者中，大约有格检查并不可靠。在已知腹主动脉瘤的患者中，大约有25%不能扪及腹部包块，也没有皮肤青紫和脉搏消失等不能扪及腹部包块，也没有皮肤青紫和脉搏消失等提示腹主动脉瘤的体征。提示腹主动脉瘤的体征。 很多腹主动脉瘤破裂的患者被误诊为很多腹主动脉瘤破裂的患者被误诊为肾结石肾结石，因为，因为这些患者可能出现血尿，不能扪及搏动性包块，并有躯这些患者可能出现血尿，不能扪及搏动性包块，并有躯干疼痛。其它误诊的诊断还包括干疼痛。其它误诊的诊断还包括憩室炎、消化道出血、憩室炎、消化道出血、急性心肌梗死或腰背部骨骼肌痛

15、急性心肌梗死或腰背部骨骼肌痛。 腹主动脉瘤（腹主动脉瘤（AAA）破裂：破裂：非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 阑尾炎常在急诊科被首诊为胃肠炎。阑尾炎常在急诊科被首诊为胃肠炎。 虽然这是一个诊断和治疗都比较成熟、经虽然这是一个诊断和治疗都比较成熟、经典的疾病，但由于其表现的多变性，在急诊科典的疾病，但由于其表现的多变性，在急诊科诊断仍有一定困难。诊断仍有一定困难。 约有约有1/3的育龄妇女发生阑尾炎时会被误诊。的育龄妇女发生阑尾炎时会被误诊。常见的误诊诊断包括盆腔炎或尿路感染。常见的误诊诊断包括盆腔炎或尿路感染。 阑尾炎：阑尾炎：非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 如果医生

16、没有诊断妊娠，往往会将如果医生没有诊断妊娠，往往会将异位妊娠误诊。在诊断时，病史和体格异位妊娠误诊。在诊断时，病史和体格检查都不可靠。快速而方便的方法是检检查都不可靠。快速而方便的方法是检测测-hCG，如果检查结果为阴性，则如果检查结果为阴性，则发生异位妊娠的可能性极小。发生异位妊娠的可能性极小。 异位妊娠：异位妊娠：非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 心心肌肌梗梗死死可可能能表表现现为为上上腹腹痛痛，如如果果医医生没有进行鉴别诊断，就容易被忽视。生没有进行鉴别诊断，就容易被忽视。 老老年年患患者者和和那那些些有有心心脏脏危危险险因因素素，以以及及不不明明原原因因上上腹腹痛痛的的患患

17、者者应应该该考考虑虑做做心心电电图检查。图检查。 心肌梗死：心肌梗死：非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件 增增加加静静脉脉内内使使用用麻麻醉醉药药物物的的剂剂量量可可以以消消除除疼疼痛痛但但不不消消除除压压痛痛。镇镇痛痛剂剂可可以以减减轻轻患患者者的的焦焦虑虑，使使患患者者的的腹腹肌肌放放松松，这这样样可可以以增增加加体体格格检检查查所所获获取取的的信信息息。有有证证据据证证明明镇镇痛痛治治疗疗不不会会影影响响腹腹部部发发现现，也也不不会会增增加发病率或死亡率。（加发病率或死亡率。（option） 麻醉镇痛药物在腹痛患者中的使用麻醉镇痛药物在腹痛患者中的使用 麻醉药物用于腹痛患者的诊

18、断性评估麻醉药物用于腹痛患者的诊断性评估是安全的、人道的，在某些情况下还可能是安全的、人道的，在某些情况下还可能提高诊断的准确性。提高诊断的准确性。非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件CTCT敏感性敏感性100%100%，特异性，特异性95%98%95%98%。CTCT检查检查可以降低不必要的阑尾切除术，也可以降低可以降低不必要的阑尾切除术，也可以降低怀疑阑尾炎患者的住院费用。怀疑阑尾炎患者的住院费用。 CTCT平扫平扫敏感性敏感性90%90%，特异性，特异性97%97%B B超超 报道的最高敏感性报道的最高敏感性93%93%，特异性，特异性91%91%。这种。这种方法最适用于儿童和孕

19、妇，但准确性可能因方法最适用于儿童和孕妇，但准确性可能因操作者不同而不同。操作者不同而不同。 Tc-99m Tc-99m WBCWBC扫描扫描 放射性标记白细胞扫描有时非常有效，敏感放射性标记白细胞扫描有时非常有效，敏感性性98%98%，特异性，特异性95%95%。 Tc-99m Tc-99m WBCWBC免疫免疫球蛋白扫描球蛋白扫描 敏感性敏感性91%91%，但耗时长，技术准备复杂，可，但耗时长，技术准备复杂，可能会有大量的非特异性发现。能会有大量的非特异性发现。 腹部平片腹部平片没有发现腹部平片对阑尾炎诊断有益。没有发现腹部平片对阑尾炎诊断有益。阑尾炎的辅助检查阑尾炎的辅助检查非创伤性腹痛

20、非创伤性腹痛PPTPPT课件课件腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂 CTCT和和B B超超 CTCT和和B B超对腹主动脉瘤诊断的敏感性为超对腹主动脉瘤诊断的敏感性为100%100%。在生命体征平稳的患者，动脉瘤破。在生命体征平稳的患者，动脉瘤破裂用裂用CTCT显示效果最佳，也不会影响患者的预显示效果最佳，也不会影响患者的预后。生命体征不稳定的患者，如果外科评估后。生命体征不稳定的患者，如果外科评估因影像学检查而延迟，将增加患者的发病率因影像学检查而延迟，将增加患者的发病率和死亡率。复苏期间的床旁超声检查可能证和死亡率。复苏期间的床旁超声检查可能证实或否定这一诊断。实或否定这一诊断。 MRI MRI

21、 对于腹主动脉瘤的解剖诊断非常准确，但不对于腹主动脉瘤的解剖诊断非常准确，但不适用于急诊患者。适用于急诊患者。 血管造影血管造影 敏敏感感性性不不如如CTCT和和超超声声扫扫描描，对对于于急急诊诊患患者者也也不适用。不适用。非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件胆道疾病胆道疾病 超声超声 超声扫描对于显示胆道解剖仍是最佳选择。检查胆超声扫描对于显示胆道解剖仍是最佳选择。检查胆结石的敏感性为结石的敏感性为91%91%，特异性为，特异性为98%98%。超声扫描因。超声扫描因其迅速、价廉和方便而具有很强的实用性，应该作其迅速、价廉和方便而具有很强的实用性，应该作为首选的检查。为首选的检查。 放

22、射性放射性核素扫核素扫描描 放放射射性性核核素素扫扫描描对对于于显显示示胆胆道道功功能能是是最最好好的的，对对于于急性胆囊炎诊断的敏感性为急性胆囊炎诊断的敏感性为97%97%，特异性为，特异性为90%90%。CT/MRI CT/MRI CTCT和和MRIMRI对对于于常常见见胆胆道道疾疾病病和和胆胆管管结结石石优优于于超超声声检查。检查。LFTLFT肝功能检查异常对胆道疾病的敏感性和特异性均为肝功能检查异常对胆道疾病的敏感性和特异性均为50%50%左右。左右。 WBC WBC 不到不到40%40%的急性胆囊炎患者会出现白细胞计数升高。的急性胆囊炎患者会出现白细胞计数升高。 非创伤性腹痛非创伤性

23、腹痛PPTPPT课件课件肠梗阻肠梗阻 腹腹部部平片平片腹部平片对于诊断小肠梗阻的敏感性为腹部平片对于诊断小肠梗阻的敏感性为70%70%，特异性为，特异性为80%80%左右。是首选的检查。左右。是首选的检查。 CT CT 敏感性敏感性94%100%94%100%，特异性，特异性83%96%83%96%，可能为可能为90%90%的患者发现肠梗阻的原因。还的患者发现肠梗阻的原因。还可以准确鉴别小肠梗阻或其他肠道梗阻。可以准确鉴别小肠梗阻或其他肠道梗阻。 超声超声 敏感性敏感性88%88%，特异性，特异性96%96%。非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件憩室炎憩室炎CT CT 敏感性敏感性10

24、0%100%，特异性，特异性100%100%超声超声 敏感性敏感性84%98%84%98%，特异性，特异性93%97%93%97%钡餐钡餐 敏感性敏感性80%80%，特异性，特异性100%100%非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件异位妊娠异位妊娠 阴道超声阴道超声 准确性与操作者和孕期有关。最初准确性与操作者和孕期有关。最初用于检测宫内妊娠而排除异位妊娠。用于检测宫内妊娠而排除异位妊娠。当当-hCG-hCG达到达到1000200010002000mIU/mlmIU/ml时，可能发现孕囊。当时，可能发现孕囊。当-hCG-hCG小于小于10001000mIU/mlmIU/ml时，诊断宫内

25、妊娠或异时，诊断宫内妊娠或异位妊娠的敏感性只有位妊娠的敏感性只有17%17%。 腹部超声腹部超声 腹部超声有时可以定位阴道超声漏腹部超声有时可以定位阴道超声漏诊的异位妊娠。诊的异位妊娠。 非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件胰腺炎胰腺炎 淀粉酶淀粉酶 敏感性：敏感性：80%80%，特异性：，特异性：90%90%。如果。如果将参考值上限的三倍作为诊断值，其将参考值上限的三倍作为诊断值，其特异性为特异性为100%100%，但这时敏感性将降，但这时敏感性将降低至低至72%72%。 脂肪酶脂肪酶 敏敏 感感 性性 ： 97%100%97%100%， 特特 异异 性性 ：83%98%83%98%

26、。CT/MRI/CT/MRI/超声超声都可以很好的显示胰腺和胰周积液。都可以很好的显示胰腺和胰周积液。CTCT显示胰腺坏死最佳，可以帮助确显示胰腺坏死最佳，可以帮助确定预后。定预后。 非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件尿路结石尿路结石 非增强非增强CT CT 非增强螺旋非增强螺旋CTCT诊断尿路结石的敏感诊断尿路结石的敏感性为性为97%97%到到98%98%，特异性为，特异性为96%96%到到100%100%。 IVP IVP 敏敏感感性性为为85%85%到到90%90%，特特异异性性为为95%95%到到100%100%。超声加超声加KUB KUB 所报道的敏感性最高为所报道的敏感性

27、最高为93%93%，特异性，特异性100%100%。 单独的单独的KUB KUB 敏感性大约为敏感性大约为60%60%，特异性为，特异性为77%77%。 非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件尿路感染尿路感染 尿尿WBC WBC 大于大于1010个个WBC/WBC/高倍视野，阳性培养（大于高倍视野，阳性培养（大于5000050000CFU/CFU/毫升）的敏感性为毫升）的敏感性为82%82%，特异性为，特异性为80%80%。 白细胞酯酶白细胞酯酶 敏感性为敏感性为72%72%到到89%89%，特异性为，特异性为68%68%到到92%92%。 亚硝酸盐亚硝酸盐 敏感性为敏感性为40%40%

28、到到75%75%，特异性为，特异性为93%93%到到98%98%。 非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件输卵管炎输卵管炎/ /盆腔炎症性疾病盆腔炎症性疾病 WBC WBC WBCWBC计数升高总的来说不是计数升高总的来说不是PIDPID的敏感的指标的敏感的指标（敏感性（敏感性66%66%） ESR ESR 敏感性为敏感性为60%60%到到81%81%，特异性为，特异性为53%53%到到57%57%。 CRP CRP 敏感性为敏感性为50%50%到到74%74%，特异性为，特异性为59%59%到到80%80%。 超声超声 在一个小系列的病例中，敏感性在一个小系列的病例中，敏感性85%85%，特异性，特异性100%100%，但在一个主要为青少年的研究中，报道，但在一个主要为青少年的研究中，报道的敏感性为的敏感性为63%63%。 非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件非创伤性腹痛非创伤性腹痛PPTPPT课件课件