腹 外 疝 一、概 论 概 念•体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia） 病 因•腹壁强度降低：腹壁强度降低： ①某些组织穿过腹壁的部位， 如腹股沟管、股管、脐环等处； ②腹白线发育不全； ③手术切口愈合不良、外伤、 感染、老年、久病等 •腹内压力增高：腹内压力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、 搬运重物、举重、腹水、妊娠、 婴儿经常啼哭等 病理解剖•腹外疝组成：腹外疝组成： 疝囊、疝内容物和疝外被盖 •腹外疝类型：腹外疝类型： 易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性 临床类型•易复性疝（易复性疝（reducible hernia））：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝 临床类型•难复性疝难复性疝 (irreducible hernia): 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝 临床类型•嵌顿性疝嵌顿性疝 (incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。
临床类型•绞窄性疝（绞窄性疝（strangulated hernia））：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死 绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍血管博动消失，肠管已发生血供障碍 二、腹股沟疝 腹 外 疝目 录•9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定2024/9/23 2024/9/23 Monday, September 23, 2024•10、低头要有勇气，抬头要有低气2024/9/23 2024/9/23 2024/9/23 9/23/2024 10:41:43 PM•11、人总是珍惜为得到2024/9/23 2024/9/23 2024/9/23 Sep-24 23-Sep-24•12、人乱于心，不宽余请2024/9/23 2024/9/23 2024/9/23 Monday, September 23, 2024•13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。
2024/9/23 2024/9/23 2024/9/23 2024/9/23 9/23/2024•14、抱最大的希望，作最大的努力23 九月 20242024/9/23 2024/9/23 2024/9/23•15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么九月 242024/9/23 2024/9/23 2024/9/23 9/23/2024•16、业余生活要有意义，不要越轨2024/9/23 2024/9/23 23 September 2024•17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息2024/9/23 2024/9/23 2024/9/23 2024/9/23 概 念概 念•腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝 腹股沟斜疝：腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊腹股沟直疝：腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊 分 类分 类 双侧腹股沟直疝 双侧腹股沟直疝 内口：内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的 一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环 或腹环）。
外口：外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成 的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外 环或皮下环） 前壁：前壁：腹外斜肌腱膜后壁：后壁：腹横筋膜上壁上壁: : 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘下壁：下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带内容物：内容物：精索或子宫圆韧带 腹股沟管解剖腹股沟管解剖 直疝三角直疝三角•直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区•该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝•由该处发生的疝称为腹股沟直疝 发病机制发病机制 发病机制发病机制 •典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝•难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳•嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛•绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症 临床表现临床表现 斜斜 疝疝 直直 疝疝发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年突出途径 经腹股沟管突出, 可进阴囊 由直疝三角突出,不进阴囊疝块外形 椭圆或梨形, 上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会 较多 极少斜疝与直疝的鉴别 分分 型型•I 型：型：疝环缺损直径≤1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。
•II 型：型：疝环缺损直径1.5～3.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整•III 型：型：疝环缺损直径≥3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损•IV 型：型：复发疝 鉴别诊断鉴别诊断 •睾丸鞘膜积液 •交通性鞘膜积液 •精索鞘膜积液 •隐睾 •急性肠梗阻 治疗治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗•1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出 •年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出 手术治疗手术治疗 （二）传统的疝修补术（二）传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊 2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法法)：在精索前方 将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 3. 3. 加强或修补腹股沟管后壁的方法：加强或修补腹股沟管后壁的方法： BassiniBassiniBassiniBassini法：法：法：法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。
临床应用最广泛 上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间临床应用最广泛 HalstedHalstedHalstedHalsted法：法：法：法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合 上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合 McVayMcVayMcVayMcVay法：法：法：法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上 ShouldiceShouldiceShouldiceShouldice法：法：法：法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的 两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶 两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶 的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用， 的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用， 然后按 然后按Bassini Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。
法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面 手术治疗手术治疗（三）无张力疝修补术（三）无张力疝修补术1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术） 手术治疗手术治疗（四）经腹腔镜疝修补术（四）经腹腔镜疝修补术1. 经腹膜前法（TAPP)2. 完全经腹膜外法（TEA）3. 经腹腔内法（IPOM）4. 单纯疝环缝合法 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 1. 手法复位：手法复位：(1) 嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 2. 手术治疗：手术治疗：(1) (1) 不具有手法复位指征者不具有手法复位指征者2) (2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻并解除伴发的肠梗阻3) (3) 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。
绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术4) (4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法确定处理方法 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 3. 手术注意事项：手术注意事项：(1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般 不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败 真性复发疝真性复发疝 遗留疝遗留疝 新发疝新发疝在疝手术的部位再次发生的疝初次疝手术时，除手术处理的疝外，还有另外的疝 手术后再发生的疝，疝的类型与初次手术时相同或不同，但解剖部位不同 复发疝复发疝 三、股 疝 概概 念念•疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝 (femoral hernia) 股管解剖股管解剖 •股管有两口： 上口上口为股环， 下口下口为卵圆窝 •股管有四缘： 前缘前缘为腹股沟韧带， 后缘后缘为耻骨梳韧带， 内缘内缘为腔隙韧带， 外缘外缘为股静脉。
临床表现临床表现•常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大•股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性 鉴别诊断鉴别诊断 •腹股沟斜疝 •脂肪瘤 •肿大的淋巴结 •大隐静脉曲张结节样膨大 •髂腰部结核性脓肿 手术治疗手术治疗•最常用的手术是McVay修补法 四、切口疝 概 念概 念•切口疝 （incisional hernia）是发生于腹壁手术切口处的疝临床上比较常见，占腹外疝的第三位 •主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素•最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口 临床表现临床表现•腹壁切口处膨隆，有肿块出现•较大的切口疝有腹部牵拉感 •多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝 •切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿 治 疗治 疗•治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、 显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补 •对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料 或自体筋膜组织进行修补 四、脐 疝 •概念：概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia）•病因：病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。
成人脐疝为后天性疝，较为少见•临床表现：临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多•治疗：治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环 五、白线疝 •概念：概念：白线疝（hernia of linea alba）是指发生于腹壁正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生白线疝 •治疗：治疗：疝块较小而无明显症状者，可不必治疗症状明显者可行手术修补 ENDEND结结结结 束束束束 腹 部 损 伤姜洪池 代文杰哈尔滨医科大学附属第一医院 分分 类类 腹 部 损 伤开放性损伤：穿 透 伤：腹膜破损 非穿透伤：无腹膜破损闭合性损伤注注 医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫和腹部 手术所致 病病 因因•开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀刺、枪弹、弹片。
常见受损器官：肝、小肠、胃、结肠、大血管•闭合性损伤：常为钝性暴力，如坠落、碰 撞、冲击、挤压 常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜 临临 床床 表表 现现•腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛•实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不稳等•空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎，临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反跳痛和肌紧张 诊诊 断断•开放性损伤的诊断–诊断重点：判断是否为穿透伤–注意事项•穿透伤的入口或出口可能不在腹部•腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能•穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线•伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 诊诊 断断•闭合性损伤的诊断要点–有无内脏器官损伤–什么脏器受到损伤–是否有多发性损伤–诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严密观察病情变化；必要时剖腹探查 腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤的诊断•诊断步骤–详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情及其变化；必要时向目击者询问–生命体征观察：特别要注意有无休克征象–全面而有重点的查体：以腹部系统查体为主，同时要注意腹部以外部位有无损伤。
–必要的化验：血常规、尿常规和血、尿淀粉酶等 腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤的诊断•腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者–早期出现休克征象者–持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐–明显腹膜刺激征–气腹表现–腹部出现移动性浊音–便血、呕血或尿血–直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血 腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤的诊断•什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器有助于术前准备、切口选择和术后处理 以下征象有助于判断： ①恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤②排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤③膈面腹膜刺激表现：肝、脾④下位肋骨骨折：肝、脾⑤骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道 腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤的诊断•是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有助于避免漏诊以下是多发性损伤的几种形式，应提高警惕–腹内某一器官有多处破裂–腹内一个以上器官受到损伤–除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤–腹部以外损伤累及腹内器官 诊断困难时的处理诊断困难时的处理•诊断困难时的处理方法–辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查；必要时行选择性血管造影–严密观察病情变化–剖腹探查 诊断困难时的处理•诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术–目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤–观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查–禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者 诊断困难时的处理诊断困难时的处理•X线检查：常用胸片及平卧位腹平片–胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下）–腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气–肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折–脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹 诊断困难时的处理诊断困难时的处理•B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤•CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度的估计•选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但仅用于上述检查未能确诊者•MRCP：主要用于胆道损伤•诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例 急性胃穿孔。
左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头） 胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头） 诊断困难时的处理诊断困难时的处理•进行严密观察 观察内容：–每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压–每30分钟检查一次腹部体征–每30～60分钟测定一次红细胞数、Hb和Hct–必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术 诊断困难时的处理诊断困难时的处理•进行严密观察 观察期间的处理:–积极补充血容量，并防治休克–注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染–胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时 诊断困难时的处理诊断困难时的处理•进行严密观察 观察期间的“三不”–不随便搬动患者–不注射止痛剂–不给饮食 诊断困难时的处理诊断困难时的处理•剖腹探查指征–腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大–肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀–全身情况有恶化趋势–膈下有游离气体表现–红细胞计数进行性下降 诊断困难时的处理诊断困难时的处理•剖腹探查指征–血压由稳定转为不稳定甚至下降–腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物–胃肠出血–积极救治休克而情况不见好转或继续恶化 腹部损伤的处理腹部损伤的处理•原则–穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术–如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤•麻醉：气管插管全身麻醉•切口–正中切口适用于大多数情况–腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔 腹部损伤的处理腹部损伤的处理•腹腔探查–有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源–腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序的探查–探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜胃后壁、胰腺十二指肠二、三、四段 腹部损伤的处理腹部损伤的处理•术中处理原则–先处理出血性损伤，后处理穿破性 损伤–对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤 腹部损伤的处理腹部损伤的处理•下列情况需放置引流–肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；–空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者；–有较大裸露创面继续渗出者–局部已形成脓肿者 脾破裂脾破裂•分类–中央型破裂：破损在脾实质深部–被膜下破裂：破损在脾实质周边部分–真性破裂：临床上85％属于此类，破损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面 脾脏中央型破裂脾脏中央型破裂脾脏中央型破裂脾脏中央型破裂 脾脏被膜下破裂脾脏被膜下破裂脾脏被膜下破裂脾脏被膜下破裂 脾脏真性破裂脾脏真性破裂脾脏真性破裂脾脏真性破裂 脾被膜下血肿脾被膜下血肿脾被膜下血肿脾被膜下血肿 •脾损伤Ⅳ级分级法CⅠ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度≤5.0，深度≤1.0厘米CⅡ级：脾裂伤长度＞5.0，深度＞1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累CⅢ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累CⅣ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 （第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津）脾破裂脾破裂 脾破裂脾破裂•处理原则：抢救生命第一 ，保脾第二 非手术处理适应证：–无休克或容易纠正的一过性休克–影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅–无其它腹腔脏器合并伤 脾破裂脾破裂手术指征：–观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml）–合并有其它器官损伤手术方式：–保脾手术–脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；高龄；多发伤严重者；病理脾–脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内行自体移植 肝破裂肝破裂•黄志强肝外伤分级法–Ⅰ级：裂伤深度不超过3cm–Ⅱ级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支–Ⅲ级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤 肝包膜下血肿肝包膜下血肿肝包膜下血肿肝包膜下血肿 肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回声线中断肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回声线中断肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回声线中断肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回声线中断 肝实质内血肿肝实质内血肿肝实质内血肿肝实质内血肿 肝破裂肝破裂•手术治疗–基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流–处理原则：•肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗•刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定治疗方案 肝破裂肝破裂•手术方法–肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐者–肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉性出血–肝叶或肝段切除：适用于大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂者–纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术者 胰腺损伤胰腺损伤•特点–发病率低：1％～2％–早期易漏诊–常并发胰漏或胰瘘–死亡率较高：20％ 胰腺损伤胰腺损伤•手术治疗手术治疗–手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤–手术方法•被膜完整的胰腺损伤：局部引流•胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补•胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除•胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合 胃损伤胃损伤•临床特点–损伤未波及胃壁全层，可无明显症状–损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征–肝浊音界消失，膈下游离气体–胃管引流出血性物 胃损伤胃损伤•手术治疗–手术探查要彻底：应包括后壁的探查–边缘整齐的裂口：止血后直接缝合–边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合–广泛损伤者：胃部分切除 十二指肠损伤十二指肠损伤•临床特点–损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征–损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索•右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射•右上腹及右腰固定压痛•腹部体征轻微而全身情况不断恶化•有时可有血性呕吐物出现 十二指肠损伤十二指肠损伤•临床特点–损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索•血清淀粉酶升高•腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展•胃管注入水溶性碘剂可见外溢•CT示右肾前间隙气泡更加清晰•直肠指检有时可在骶前触及捻发感 十二指肠损伤十二指肠损伤•手术方式–单纯修补术–带蒂肠片修补术–损伤肠断切除吻合术–十二指肠憩室化–胰头十二指肠切除术–浆膜切开血肿清除术 小肠破裂小肠破裂•诊断–明显的腹膜炎体征–部分病人有气腹表现•治疗–确诊后立即手术治疗–手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查 小肠破裂小肠破裂•手术方式–以简单修补为主–以下情况行部分小肠切除吻合术•裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重•小段肠管有多处破裂•肠管大部分或完全断裂•肠管严重碾挫、血运障碍•肠壁内或系膜缘有大血肿•肠系膜损伤影响肠壁血液循环 结肠破裂结肠破裂•特点–结肠壁薄、血液供应差、组织愈合能力差–结肠内容物液体成分少，含菌量大，腹膜炎出现晚而严重•处理原则–少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）–大部分病人采取肠造口术或肠外置术，3～4月后关闭瘘口 直肠破裂直肠破裂•直肠上段破裂–临床表现与结肠破裂基本相同–手术以剖腹修补为主；腹腔、盆腔污染严重者加作乙状结肠转流性造口•直肠下段破裂–临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠周围感染–手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结肠造口术 腹膜后血肿腹膜后血肿•临床表现–Grey Turner征–内出血征象、腰背痛和肠麻痹–伴尿路损伤者常有血尿–血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起 腹膜后血肿腹膜后血肿•治疗治疗–积极防治休克和感染–剖腹探查中需探查血肿的情况•后腹膜破损者•后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时•后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间–探查时尽力找到并控制出血点；无法控制则用纱布填塞 损伤控制在腹部损伤中的应用•1993年，Rotondo在对腹部严重性创伤研究的基础上，提出了损伤控制（damage control, DC）的理念。
损伤控制性处理是指以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期确定性手术的进行 •“损伤控制性手术” （damage control surgery, DCS）适应证的选择应考虑以下三个方面：F 腹部损伤的类型F 创伤的部位F 患者的病理生理变化等损伤控制在腹部损伤中的应用 F腹部损伤时进行DCS主要分为三个阶段：首先，简洁复苏后快速止血和控制腹腔感染；其次，对病人进行重症监护和复苏，纠正生理功能的紊乱；第三，实施确定性手术，包括探查和修复、细致止血、修复血管、恢复胃肠道的连续性和闭合腹腔等损伤控制在腹部损伤中的应用 ENDEND结结结结 束束束束 肠梗阻的诊断吴在德 黄志勇华中科技大学同济医学院附属同济医院 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻肠梗阻是常见的外科急腹症之一，其病因和类型很多，发病后可导致全身性病理改变，严重时可危机病人生命因此，掌握肠梗阻的诊断及治疗十分重要 肠梗阻的分类肠梗阻的分类(一)按梗阻发生的原因分类 机械性 动力性 血运性(二)按肠壁血运有无障碍分类 单纯性 绞窄性(三)按梗阻部位分类 高位小肠 低位小肠 结肠梗阻(四)按梗阻程度分类 完全性 不完全性 肠梗阻的病理生理肠梗阻的病理生理 诊断思路 1. 1.是否肠梗阻？什么性质? 是机械性还是麻痹性？ 是单纯性还是绞窄性？ 是完全性还是不完全性的？ 2.是什么部位？ 3.是什么原因？ 是否肠梗阻？临床表现临床表现: :四大症状：腹痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气排便（即”痛、吐、胀、闭”）；腹部可见肠形或蠕动波，肠鸣音亢进或减弱消失等 临床表现:”痛、吐、胀、闭”。
腹痛：机械性 阵发性绞痛 麻痹性 中度弥漫性胀痛 血运性 中腹部或中背部持续剧痛 绞窄性 持续剧痛，弥漫或局限§临床表现 §临床表现呕吐：早期呈反射性，为胃内容物•机械性 高位早而频繁，为胃液、肠液或胆汁 低位小肠,量多，先为胃肠内容、后为 粪样 结肠梗阻,迟而少，粪样•麻痹性 呕吐晚而轻•血运性或绞窄性 剧烈持续，可为棕褐血性 腹胀：与梗阻程度及部位相关 机械性 高位梗阻不明显，有时可见胃型 低位梗阻时明显遍及全腹 麻痹性 早期出现，腹胀显著遍及全腹 肠扭转等闭袢性肠梗阻，腹部隆起不均匀对称§临床表现 肛门停止排气排便： 高位梗阻：早期可有梗阻以下残存粪 便、气体排出 绞窄性:可排出血性粘液样便§临床表现 腹部体征：视视视视 机械性：可见肠型及肠蠕动波 肠扭转：可见腹胀不对称 麻痹性：腹胀均匀对称触触 单纯性：可有轻压痛，无腹膜刺激征 绞窄性：可有固定压痛或压痛性包块，有腹 膜刺激征§体格检查 腹部体征：叩叩 鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔渗液多时，可有 移动性浊音听听 机械性：肠鸣音高亢，有气过水声或金属音 麻痹性：肠鸣音减弱或消失§体格检查 全身表现：全身表现：单纯肠梗阻早期多无明显全身改变。
梗阻晚期或绞窄性梗阻可有脱水、感染中毒表现严重时可发生休克§体格检查 血常规:单纯性肠梗阻早期明显改变随病情发展可出 现白细胞↑、中性粒细胞比例↑（多见于绞窄 性梗阻性肠梗阻）血生化:缺水：血红蛋白值、血细胞比容升高水、电 解质钾和酸碱失衡尿常规:血液浓缩可尿比重增高呕吐物及粪便:肠血运障碍时，可含大量红细胞或潜血 阳性§辅助检查 小肠梗阻－X线站立位时见小肠“阶梯样” 液平平卧位时见积气肠管进入盆腔§辅助检查 结肠梗阻— CT平扫见结肠肠腔扩张及结肠内气液平 肠套叠 乙状结肠扭转空气灌肠可见肠套叠处呈“杯口”状改变钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形 麻痹性肠梗阻 X线平片：见小肠、结肠均胀气明显 绞窄性肠梗阻 X线平片： 见孤立性肠襻 §诊断1.是否肠梗阻:症状：痛、吐、胀、闭体征：全身及腹部体征影像学检查实验室检查鉴别诊断:急性胃肠炎,急性胰腺炎,输尿管结石,消化性溃疡等 2.机械性或动力性肠梗阻:麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛,肠鸣音减弱；多继发于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手术,炎症,脊髓损伤§诊断 §诊断3.单纯性或绞窄性肠梗阻: 以下情况应考虑绞窄性肠梗阻：• 腹痛发作急剧,持续性剧痛• 病情发展迅速，早期出现休克• 腹膜炎体征及全身表现• 腹部局部隆起有压痛的肿块• 呕吐早而频繁,呕吐物、肛门排出血性物• X线见孤立胀大肠袢 4.高位或低位肠梗阻:• 高位梗阻呕吐早而频繁,腹胀不明显• 低位梗阻呕吐晚而少，腹胀明显,可呕吐粪样物• 低位小肠梗阻X线示扩张肠袢于腹中部,液平呈阶梯状排列• 低位结肠梗阻则梗阻近端结肠扩展、充气§诊断 5.完全或不完全肠梗阻: 完全性高位梗阻则呕吐频繁,如低位梗阻则腹胀明显, 肛门完全停止排便排气。
不完全梗阻则症状相对较轻，肛门可有少量排气排便§诊断 6. 肠梗阻原因:•粘连性•肿瘤•嵌顿性或绞窄性腹外疝•肠套叠•蛔虫,粪块堵塞•先天性畸形等§诊断 ENDEND结结结结 束束束束 肝脏占位病变的诊断吴在德 黄志勇华中科技大学同济医学院附属同济医院 原发性肝癌居中国内陆癌症相关死亡原因第二位近年来肝癌的早期筛查诊断较大提高了肝癌的手术切除率，改善了总体预后然而迄今仍有不少误诊漏诊因此对于筛查中发现肝占位病变及时作出正确诊断十分重要 超声发现肝占位询问病史体检辅助检查AFP≤400μg/L或 AFP阴性临床诊断HCC影像学检查CT,MRI,DSA肝功能分级肝储备功能全身情况评估肝穿刺活检定期影像学检测良性病变继发性肝癌原发性肝脏恶性肿瘤随访或治疗 治疗评估寻找原发灶及治疗评估 筛查其他肿瘤标志物AFP>400μg/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系统肿瘤 常见肝脏占位性病变 原发性肝癌 转移性肝癌 肝血管瘤 肝囊肿 原发性肝癌 原发性肝癌分类病理形态分类: 巨块型:直径>5cm 结节型:直径≤5cm,单个或多个 弥漫型:结节小,弥漫分布现在新的分类: 微小肝癌：直径≤2cm 小肝癌:直径> 2cm ,≤5cm 大肝癌:直径> 5 5cm ,≤10cm 巨大肝癌:直径>10cm 巨块型巨块型 结节型结节型 弥漫型弥漫型 原发性肝癌的临床表现 肝区疼痛消化道症状全身表现 原发性肝癌的诊断1.血清AFP>400μg/L排除妊娠,活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌,影像学检查提示肝癌特征性占位性病变。
2. AFP≤400μ/L,但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变;或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、Υ-谷氨酰转肽酶－II、AFP 异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者原发性肝癌的诊断 3.AFP3.AFP的局限性的局限性•约30％～40%的原发性肝癌其AFP阴性•活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高•胚胎生殖腺肿瘤,少数胃肠道肿瘤AFP可升高原发性肝癌的诊断 原发性肝癌超声诊断肿瘤外周“声晕征”B B 超超 原发性肝癌彩色超声诊断低回声及血流信号 原发性肝癌彩色超声诊断等回声及血流信号 原发性肝癌彩色超声诊断高回声及血流信号 转移性肝癌 转移性肝癌 身体其他部位的肿瘤转移到肝，并身体其他部位的肿瘤转移到肝，并在肝内继续生长、发展及其组织学特在肝内继续生长、发展及其组织学特征与原发肿瘤相同征与原发肿瘤相同 常常发生肝转移的癌肿有结肠癌、常常发生肝转移的癌肿有结肠癌、胆囊癌、肝外胆管癌、胰腺癌和胃癌胆囊癌、肝外胆管癌、胰腺癌和胃癌等 转移性肝癌 癌转移到肝的途径有：癌转移到肝的途径有：Ø经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤。
Ø经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等Ø经淋巴回流转移，如胆囊癌经淋巴回流转移，如胆囊癌Ø直接蔓延，如胃癌、胆囊癌直接蔓延，如胃癌、胆囊癌 转移性肝癌超声特征局限性病变:靶形或牛眼征 转移性肝癌的CT表现CT:大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可出现牛眼征环形增强几乎不形成门脉瘤栓 肝血管瘤 肝血管瘤临床表现早期无症状增大后：肝肿大或压迫症状偶可或因外伤诱发出现破裂出血症状 肝血管瘤 肝血管瘤的诊断•女性病人较多见，年龄30岁～50岁•AFP不升高•B超及CT检查多能诊断 • 强回声型: 边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状• 低回声型: 边界清晰,外周稍强回声带包绕• 混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则 相间, 多见于较大的海绵样血管瘤肝血管瘤 B超特征 肝血管瘤CT表现CT平扫低密度影,增强表现为(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈(3)动脉期瘤体无强化, 门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢 肝肝 囊囊 肿肿 肝囊肿的分类非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝）寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病） 肝囊肿的诊断肝囊肿的诊断•影像学检查： 1.非寄生虫性肝囊肿 2.肝细粒棘球蚴病(肝包虫病) X线检查:大的包虫囊致肝影增大,右膈肌抬高, 外囊可显示环形或弧形钙化影。
B超、CT、MRI与X线检查有类似发现，对母子 囊型可见有囊中子囊征象•包虫囊液皮内试验阳性 肝囊肿肝囊肿 CT CT平扫平扫 ENDEND结结结结 束束束束 转移性肝癌转移性肝癌 潘承恩 西安交通大学医学院附属第一医院 继发性肝癌(secondary liver cancer)又称转移性肝癌（metastatic cancer of the liver）肝是最常见的血行转移器官，几乎囊括全身癌肿的1/3，半数的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如食管、胰，还有恶性黑色素瘤等前列腺和卵巢转移到肝的少见传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳房、胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝脏说在前面说在前面 ★ 结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术 后，有长期存活甚至治愈的可能性★ 小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转 移，容易切除，可长时间缓解症状与存活 肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严 格选择，可行肝移植术转移性类癌肝移植 也能取得良好疗效（5年生存率为69%）说在前面说在前面 结肠癌肝脏转移结肠癌肝脏转移（多不伴发肝硬化） 肝右叶 + 4段=85%被切除保留1段+2段+3段结肠癌肝脏转移手术切除结肠癌肝脏转移手术切除无新辅助化疗无新辅助化疗 结直肠癌转移的自然规律结直肠癌转移的自然规律 ★ ★ 结直肠癌常仅向肝脏转移结直肠癌常仅向肝脏转移 ★★ 同步同步(synchronous)转移的占患者的转移的占患者的15%15%~30% 30% ★★ 3 3年内异时年内异时(metachronous)转移的占患者的转移的占患者的15%15%~30% 30% ★★ 未治病例中位存活通常报道为未治病例中位存活通常报道为6-186-18月月 ★★ 没有自然长期存活者没有自然长期存活者 肝外转移对手术的影响肝外转移对手术的影响( (最常见部位最常见部位) )结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证 ★★ 淋巴结转移淋巴结转移肝蒂肝蒂 = 是是? ? 刮除术刮除术腹腔动脉或它处腹腔动脉或它处 = 否否 ★★ 腹膜转移腹膜转移 = 否否 ★★ 肺转移肺转移如果能切除如果能切除 = 是是如果不能切除如果不能切除 = 否否 ★★ 骨转移骨转移 = = 否否 作者作者年份年份例数例数手术死亡手术死亡率率生存率生存率 Foster Iwatsuki Nordlinger Adson Hughes Scheele Rosen AFC Gayowski Fong Minigawa Ercolani Choti Adam Abdalla1981198619871987198819911992199219941999200020022002200320042596080141859219280181820410012352571336151905%0%5%3%--5%4%2%0%2.8%0%0.8%-1%-22%35%25%25%33%39%25%26%32%37%38% 34%58%41%58%结直肠转移癌肝切除后结直肠转移癌肝切除后5年存活率年存活率 结直肠癌结直肠癌肝转移肝转移获益获益5 5年存活率年存活率30%~40%可切除的10%~20%不可切除的80%~90%静脉化疗动脉化疗其他 作者LeviFowlerBismuthGiachettiAdamWeinRivoireRothAlbertsIchouPozzo年份19921992199619992001200120022002200320032004 患者98-33038970153131283926 56 化疗Fu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-Oxali Fu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-Irino 二次切除 18 (19%) 11 53 (16%) 77 (20%) 95 (14%) 6 (11%) 57 (43%) 6 (21%) 14 (36%) 14 (54%) 13 (33%)5年生存--40% 50% 39% ------不能切除的肝转移癌在全身化疗后切除之不能切除的肝转移癌在全身化疗后切除之Fu-Fol —Fu-Fol方案:第1天 LOHP; 第2天 CPT-11; 第3天 Fu-Fol方案: CF 200mg/m2 d1 (CF- 叶酸钙); 5Fu 400mg/ m2 bolus d1; 5Fu 2.4-3.6g/ iv conti Oxali — oxaliplatin(LOHP), 草酸铂(奥沙利铂)Irino — Irinotecan, CPT-11，开普拓Campto 病例：多病灶不能切除病例：多病灶不能切除Fu-Fol-Oxaliplatin 十个疗程分二期肝切除2.5年后因为复发第三次肝切除4 年出现肺转移化疗 + 肺切除肺复发7.2 年死亡 Years20406080100012345(%)Patients at risk No1 yr2 yrs3 yrs4 yrs5 yrsOnly 1 hepatectomy 416 267169 120 83 60Only 2 hepatectomies 139 80 37 27 19 133 hepatectomies 60 49 31 15 10 61 1、、2 2和和3 3次肝切除术后存活情况次肝切除术后存活情况（自最后一次肝切除算起）（自最后一次肝切除算起）3 hepatectomiesOnly 1 hepatectomyOnly 2 hepatectomies89%46%32%88%54%36%82%42%28%Adam R et al, Ann Surg 2003 化疗对肝脏的影响- 淤血- 纤维化 门静脉栓塞门静脉栓塞入路入路 门静脉栓塞前门静脉栓塞后1月 -- - - 74 % 59 %+- - - 60 % 41 %-+ - - 53 % 32 %-- + - 46 % 25 %-- - + 44 % 23 %++ - - 33 % 14 %+- + - 26 % 9 %+- - + 24 % 8 %-+ + - 19 % 5 %-+ - + 17 % 4 %-- + + 11 % 2 %++ + - 6 % 1 %++ - + 5 % 0 %+- + + 2 % 0 %-+ + + 1 % 0 %++ + + 0 % 0 %Cox et al. Regression models and life tables. J R. Stat Soc 1972 癌灶 >10 cm直肠癌转移灶≧2Ca 19-9>1003年 5年存 活 情 况 0 因素1因素2因素3因素4因素影响存活的影响存活的4个因素个因素 技术上难以切除技术上难以切除肿瘤缩小肿瘤缩小肿瘤缩小肿瘤缩小新辅助化疗 门静脉栓塞 切除 + 冷冻手术(射频消融) 分二期肝切除 1. 当前的化疗使13%的患者通过肝切除获救。
2. 这些患者获益全部都差 5年与10年生存率分别为33% 和 22% 3. 4个术前因素能预测到肝切除术提供的生存期望值差 u 原发于直肠u > 2 个转移灶u > 10 cmu Ca 19-9> 100不能切除的肝转移灶不能切除的肝转移灶 射频消融治疗射频消融治疗导入导入开伞开伞射频消融治疗射频消融治疗 肝转移癌切除术肝转移癌切除术★★ 专科手术专科手术★★ 死亡率很低死亡率很低★★ 适应证广适应证广★★ 辅助治疗愈来愈多辅助治疗愈来愈多★★ 长期生存的唯一机会长期生存的唯一机会………… ENDEND结结结结 束束束束 阑 尾 疾 病戴显伟 邱芳 高峰 中国医科大学盛京医院 第一节第一节 解剖生理解剖生理 第一节 解剖生理阑尾位置阑尾位置 阑尾的体表投影阑尾的体表投影第一节 解剖生理 阑尾切口位置阑尾切口位置第一节 解剖生理 阑尾尖端方向1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位第一节 解剖生理 阑尾动脉阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉有血运障碍时易致阑尾坏死。
阑尾静脉阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿阑尾的血管阑尾的血管第一节 解剖生理 阑尾的淋巴与神经阑尾的淋巴与神经淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结神经：交感神经经腹腔从和内脏小神经传入第１０～１１脊髓胸节，故阑尾可有内脏牵涉痛第一节 解剖生理 阑尾的组织结构阑尾的组织结构类似结肠的组织结构分为：粘膜下层、粘膜层、浆膜层、肌层粘 膜：可分泌粘液 富含淋巴 含嗜银细胞黏膜下层：淋巴组织丰富，参与Ｂ淋巴细胞的产生和成熟第一节 解剖生理 第二节 急性阑尾炎第二节 急性阑尾炎 １．阑尾管腔阻塞 淋巴滤泡增生； 粪石；异物；炎性狭窄；蛔虫；肿瘤 ２．细菌入侵 革兰阴性杆菌和厌 氧菌阑尾周围脓肿临床病理分型：急性单纯性急性化脓性坏疽及穿孔性病因 急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎第二节 急性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎第二节 急性阑尾炎 坏疽及穿孔性阑尾炎坏疽及穿孔性阑尾炎第二节 急性阑尾炎 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿第二节 急性阑尾炎 症状临床诊断：体征腹 痛 典型的转移性腹痛胃肠道 恶心 呕吐 全身症状 发热右下腹固定压痛腹膜刺激征右下腹包块第二节 急性阑尾炎 辅助四项试验辅助四项试验 结肠充气试验（Rovsing） 腰大肌试验（Psoas） 闭孔内肌试验（obturator） 直肠指检 第二节 急性阑尾炎 实验室检查实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高 影像学检查 腹部立位平片；超声；ＣＴ等 第二节 急性阑尾炎 鉴别诊断鉴别诊断１．胃十二指肠溃疡穿孔２．右侧输尿管结石３．妇产科疾病（异位妊娠破裂；卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；卵巢囊肿蒂扭转）４．急性肠系膜淋巴结炎５．其他（急性胃肠炎；胆系感染；右侧肺炎、胸膜炎；回盲部肿瘤；克隆病等）第二节 急性阑尾炎 治疗治疗•手术治疗第二节 急性阑尾炎 并并 发发 症症急性阑尾炎的并发症： 腹腔脓肿；内、外瘘形成；门静脉炎阑尾切除术后并发症： 出血；切口感染；粘连性肠梗阻；阑尾残株炎；粪瘘第二节 急性阑尾炎 第三节 特殊类型阑尾炎新生儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎老年人急性阑尾炎AIDS/HIV感染病人的阑尾炎 第四节 慢性阑尾炎•病因和病理：多为急性转变，少为慢性病程。
阑尾壁有纤维化及慢性炎症细胞浸润常有粪石或阑尾粘连•临床表现和诊断：经常右下腹疼痛或反复急性发作史；可查及右下腹局限压痛或阑尾条索；钡灌肠见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后有钡剂残留•治疗：手术 第五节 阑尾肿瘤阑尾类癌：起源于嗜银细胞• 表现为小的黄褐色边界清楚的肿物• 临床表现与急性阑尾炎相似• 治疗阑尾单纯切除或右半结肠切除术 第五节 阑尾肿瘤 阑尾腺癌阑尾腺癌阑尾腺癌阑尾腺癌： 起源于阑尾粘膜的腺上皮分结肠型和粘液型钡餐示盲肠外肿物需行右半结肠切除术第五节 阑尾肿瘤 •阑尾囊性肿瘤：包括阑尾黏液囊肿和假性黏液瘤阑尾呈囊性结构或含有黏液的囊性扩张多为良性表现为无痛包块或偶然发现治疗:良性阑尾切除第五节 阑尾肿瘤 ENDEND结结结结 束束束束 直肠、肛管疾病汪建平中山大学附属第六医院（胃肠肛门医院） 第一节直肠、肛管解剖 准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.2~1.5cm处（肛缘）这段管状结构长度约1.5cm外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.2~1.5cm处这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.0~3.5 cm。
肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生解剖学肛管 VS 外科学肛管 直肠系膜下缘直肠系膜(解剖学无“直肠系膜”这一名词) 外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈 指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张肛 垫 •血管： 包括动脉、静脉、动静脉吻合管•支持结构： Treitz肌、Park’s肌、结缔组织、弹力纤维•粘膜： 直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）肛垫构成 第二节 直肠癌 流行病学的变化流行病学的变化 中国人中国人 VS 西方人西方人 （1） 直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1 （2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75％ （通过直肠指诊可以发现） （3）青年人（30岁）直肠癌约占10％～15％ （4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧 （5）平均发病年龄(48.3岁)< 美国白人(69.8岁)• 一、概述一、概述 原因不明，与下列因素有关 1. 饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。
2. 直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎 3. 癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要 4. 遗传因素以及遗传易感性二、病因二、病因 （一）大体分型： 1.溃疡型：约占50％，此型分化程度较低，转移较早 2.肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好 3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差 （二）组织学分型： 1. 腺癌：约占75～85％，可分为乳头状和管状腺癌 2. 黏液腺癌：约占10％～20％，恶性程度较高 3. 未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差 4. 其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤三、病理三、病理 肿瘤合并出血肿瘤合并溃疡 溃疡型 肿块型 （三）临床病理分期 (Dukes分期)A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移 C1期：肠旁或系膜淋巴结转移 C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。
D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除 1.1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要直接浸润：浸润肠壁一周约需要1 1～～2 2年肿瘤向远端肠壁浸年肿瘤向远端肠壁浸润超过润超过2cm2cm的仅有的仅有1 1％～％～3 3％，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩％，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系散无明显关系（（2020年来基础与临床证实，远端切缘年来基础与临床证实，远端切缘2 cm2 cm已足够，已足够，1 cm1 cm亦可达到根治亦可达到根治 ） 2.2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移 3. 3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移以及脑等癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移 4. 4.种植转移：发生的机会较少种植转移：发生的机会较少。
四）扩散与转移 直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状 1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变 2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细 3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便 4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移 四、临床表现四、临床表现 直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行 1.大便潜血试验检查大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段 2.直肠指检直肠指检：直肠指检可以发现约75％的直肠癌 3.CEA的检查的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义 五、诊断五、诊断 4.内镜检查内镜检查： 包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检临床上所说的“3P”检查是： 直肠指检（Palpation） 直肠镜检 (Proctoscopy) 咬取活检 (Punch biopsy) 5 .影像学检查影像学检查：★ 钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。
★ 腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据★ CT检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移 ★ MRI检查：其诊断价值优于CT，但费用较高 治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗 （一）手术治疗 手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结 全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME） 低位直肠癌手术时必须遵循的原则六、直肠癌治疗六、直肠癌治疗 •1982年由Bill Heald提出 –The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence?Br. J. Surg. Vol. 69 (1982) 613-616•1998年TME成为欧洲临床试验标准–Total mesorectal excision. The new European gold standard G Chir 1998 Jun-Jul;19(6-7):253-5•2000年确定TME这一名称–Total mesorectal exsicion (TME) Acta Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8Total Mesorectal Exsicion （TME））全直肠系膜切除全直肠系膜切除焦点（一）焦点（一） TME手术切除范围示意图 TME手术原则 1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。
2.保持盆筋膜脏层的完整无损 大量临床研究证实：大量临床研究证实：TME能有效降低局部复发率，提高生存率能有效降低局部复发率，提高生存率 保留盆腔自主神经手术保留盆腔自主神经手术（（Pelvic Autonomic Nerve Preservation, PANP）） 中低位直肠癌手术必须重视 保护功能（排便、排尿及性功能）焦点（二）焦点（二） PANP （1981年·日本·土屋）手术分类1.完全保留盆自主神经2.切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛3.切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛4.完全切除盆自主神经丛在根治的前提下PANP适合于60岁以下Dukes C 期以前的男性患者适应证 PANP 腹腹下下神神经经丛丛的的走走行行与与分分布布 盆盆神神经经丛丛的的走走行行与与分分布布 盆盆丛丛的的分分支支 中山大学附属第六医院资料总结： 比较两组Dukes A～C期的60岁以下男性直肠癌 术后勃起功能障碍、射精功能障碍 行PANP者 远低于 未行PANP者 两组局部复发率无差异 1.内镜治疗：主要适用于较小的（＜5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。
2.局部切除：适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁手术方法手术方法 3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）： 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌4.直肠低位前切除（LAR: 即Dixon手术） 是目前应用最多的术式，原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌 一、体位一、体位 截石位消毒铺巾，插导尿管下腹正中切口，绕脐右侧或左侧，保护切口中低位直肠癌规范手术( (播放后双击活动图像可全屏显示播放后双击活动图像可全屏显示) ) 二、二、 切口及切口保护切口及切口保护 探查腹腔，注意从上腹部自肝脏向探查至肿瘤周围，必要时做术中B超，排除肝转移；然后检查结肠，了解有无多原发病变：最后检查直肠，明确原发灶部位及其周围组织的状况中低位直肠癌规范手术( (播放后双击活动图像可全屏显示播放后双击活动图像可全屏显示) ) 三、输尿管显露 结扎乙状结肠下段，在肠腔内注射抗癌药5氟尿嘧啶1~1.5g中低位直肠癌规范手术( (播放后双击活动图像可全屏显示播放后双击活动图像可全屏显示) ) 四、肠系膜下动、静脉分离 在腹主动脉前打开腹膜，游离并清除肠系膜下动静脉旁淋巴脂肪组织直到直肠上动静脉处，于乙状结肠动静脉第二分支处结扎切断，也可以在肠系膜下动静脉根部结扎切断。
中低位直肠癌规范手术( (播放后双击活动图像可全屏显示播放后双击活动图像可全屏显示) ) 五、骶前间隙的分离 提起乙状结肠，切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离再剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织切开乙状结肠右侧后腹膜，分离至右侧输尿管外侧，清扫脂肪淋巴组织应保护（游离或不游离）双侧输尿管及其周围组织，并注意其走向中低位直肠癌规范手术( (播放后双击活动图像可全屏显示播放后双击活动图像可全屏显示) ) 六、侧方分离六、侧方分离 按照TME原则游离直肠，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行锐性分离，顺应骶前自然曲度分离直肠后部进而延伸至侧部，下达尾骨尖及两侧提肛肌平面勿损伤腹下神经、骶前静脉丛及盆神经丛中低位直肠癌规范手术( (播放后双击活动图像可全屏显示播放后双击活动图像可全屏显示) ) 七、直肠前方的分离七、直肠前方的分离 位于盆腔深部，以电力或超声刀在近盆壁处离断两侧直肠侧韧带中低位直肠癌规范手术( (播放后双击活动图像可全屏显示播放后双击活动图像可全屏显示) ) 八、直肠肿瘤下切缘的要求 打开膀胱直肠窝腹膜，分离直肠前方，男性患者沿膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁，女性贴近阴道后壁分离。
分离直肠前壁时要避免发生直肠前壁的穿孔注意勿损伤输尿管中低位直肠癌规范手术( (播放后双击活动图像可全屏显示播放后双击活动图像可全屏显示) ) 九、直肠系膜长度的要求九、直肠系膜长度的要求 在距肿瘤下缘3－5公分处及肿瘤上缘10公分处以上切除肠断，处理乙状结肠和直肠两端切缘后，进行端端吻合，以吻合乙状结肠与直肠远端 吻合口两端的血供必须良好，吻合用双吻合器技术或手工缝合技术，吻合口必须没有张力中低位直肠癌规范手术( (播放后双击活动图像可全屏显示播放后双击活动图像可全屏显示) ) 十、吻合 冲洗盆腔后，将盆腔腹膜缝合于乙状结肠周围，使吻合口位于盆腔腹膜外，吻合口附近放置双腔管（或负压）引流，腹膜外引出作减压引流直肠切除线应距癌瘤下缘至少3cm，近侧切断应在癌瘤上缘至少10cm；直肠系膜全切除或至少距肿瘤下方5cm中低位直肠癌规范手术( (播放后双击活动图像可全屏显示播放后双击活动图像可全屏显示) ) 十一、预防性造口 为避免吻合漏的发生，可应用预防性回肠造瘘中低位直肠癌规范手术( (播放后双击活动图像可全屏显示播放后双击活动图像可全屏显示) ) 十二、侧方扩大淋巴清扫中低位直肠癌规范手术( (播放后双击活动图像可全屏显示播放后双击活动图像可全屏显示) ) 第三节痔 传统概念： 痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛 淤血、 扩张和屈曲所形成的静脉团。
该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈的 现代概念： 痔是肛垫的病理性肥大和移位国外痔概念： 痔不是病，是肛垫（anal cushions）一、痔的概念： 痔静脉扩张非病理现象： 一组织学证实：痔静脉壁无病理性损害 痔静脉“淤血”无科学根据： 一实验证明：痔静脉只能流向体循环，不能流向门静脉 一门静脉高压患者痔的发病率并不高 “rectal varices are not piles” －Mecormack TT. •血管：强调各种原因导致门血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团张屈曲形成的静脉团•支持结构：未提及支持结构：未提及•粘膜：未提及粘膜：未提及•血管：强调动静脉吻合管开放，血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性移的同时加重静脉迂曲，脆性增加•支持结构：支持结构：Treitz肌、肌、Park’s韧韧带退化、变性，导致肛垫下移带退化、变性，导致肛垫下移。
•粘膜：粘膜：ATZ上皮：有精细的辨上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心别觉，是诱发便意反射的中心VS静脉曲张学说静脉曲张学说肛垫学说肛垫学说 肛肛垫垫下下移移学学说说示示意意图图 痔是外科常见、多发病痔是外科常见、多发病内内痔痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位外外痔痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流疲滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类混混合合痔痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合 痔的概念痔的概念 痔临床诊治指南(2006版) 2006.7 珠海 二、痔的临床表现1.内痔内痔主要临床表现是出血和脱出，主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难可伴发排便困难 可发生血栓、嵌顿可发生血栓、嵌顿 内痔分度内痔分度:I度：度： 便时带血、滴血或喷射状便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止无痔脱出出血，便后出血可自行停止无痔脱出 ⅡⅡ度度: 常有便血；排便时有痔脱出，常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳便后可自行还纳 ⅢⅢ度：偶有便血；排便或久站、咳度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。
嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳IV度：度： 偶有便血；偶有便血； 痔脱出不能还纳痔脱出不能还纳 2.外痔外痔 位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛血栓性外痔血栓性外痔-由肛缘皮下静脉丛炎性血栓由肛缘皮下静脉丛炎性血栓炎性外痔炎性外痔-因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致 34内内痔痔伴伴出出血血炎炎性性外外痔痔血血栓栓性性外外痔痔混混合合痔痔併併肛肛乳乳头头肥肥大大 3.混合痔混合痔 主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出在，严重时表现为环状痔脱出二、痔的临床表现二、痔的临床表现 依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检、肛门镜依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检、肛门镜检及蹲位检，参照痔的临床表现和内痔分度做出诊断。
检及蹲位检，参照痔的临床表现和内痔分度做出诊断如稍有可疑应进一步检查，除外结、直肠、肛管的良、如稍有可疑应进一步检查，除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病恶性肿瘤及炎性疾病三三、痔的诊断方法痔的诊断方法 （一）痔的诊断：（一）痔的诊断： 1.1.血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、 质硬、压痛明显质硬、压痛明显2.2.脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位3. 3. 肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除直肠内的肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除直肠内的其他病变其他病变4. 4. 肛门镜检查可以确诊肛门镜检查可以确诊（二）痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等二）痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等四、痔的诊断和鉴别诊断四、痔的诊断和鉴别诊断 （一）痔的治疗目的（一）痔的治疗目的 消除肛垫脱垂的原因，如便秘消除肛垫脱垂的原因，如便秘 治疗中尽量保护肛垫的功能治疗中尽量保护肛垫的功能 主要针对痔的并发症的治疗，主要针对痔的并发症的治疗， 如脱出、水肿、出血、溃烂如脱出、水肿、出血、溃烂五、痔的治疗五、痔的治疗 无症状的痔无需治疗，不能见痔就治无症状的痔无需治疗，不能见痔就治 有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状 以保守治疗为主，保守失败才考虑手术以保守治疗为主，保守失败才考虑手术 根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法（二）痔的治疗原则（二）痔的治疗原则 （三）痔的治疗方法（三）痔的治疗方法一般治疗一般治疗 改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。
药物治疗是痔治疗的重要方法，I, II度内痔患者应首选药物治疗1. 局部药物治疗: 包括栓剂、乳膏、洗剂含有角菜酸粘膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不应长期和预防性使用2.全身药物治疗:常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药 (1) 静脉增强剂:常用的有微粒化纯化的黄酮成份、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等，可减轻内痔急性期症状，但数种静脉增强剂合用无明显优越性; (2) 抗炎镇痛药:能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛; (3)中医药辩证治疗 硬化剂注射疗法硬化剂注射疗法 粘膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法，主要适用于I, II度内痔，近期疗效显著并发症有局部疼痛、肛门部烧灼感、组织坏死溃疡或肛门狭窄、痔血栓形成、粘膜下脓肿与硬结 外痔及妊娠期痔应禁用 胶圈套扎疗法胶圈套扎疗法: 适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ度内痔伴有出血和/或脱出者套扎部位在齿状线上区域，并发症有直肠不适与坠胀感、疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿、血栓性外痔、溃疡形成、盆腔感染等。
混合痔 A：肛门；B：外痔；C：内痔混混合合痔痔套套扎扎术术 适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方1－1.5cm处套扎痔上组织负压达到－0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎 混混合合痔痔套套扎扎术术 套扎后，肛门外形恢复良好混混合合痔痔套套扎扎术术 套扎后半月后，肠镜检查在原直肠套扎处可见月3mm大小白色瘢痕形成混混合合痔痔套套扎扎术术 手术治疗手术治疗 适应证适应证: 内痔已发展至Ⅲ、Ⅳ度，或II度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔; 非手术治疗无效且无手术禁忌证者 痔的手术分为以下几种1.痔切除术:原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式: (1)外剥内扎创面开放式(Milligan -Morgan)手术; (2)创面半开放式(Parks)手术; (3)创面闭合式(Ferguson)手术; (4)外剥内扎加硬化剂注射术; (5)环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术(Toupet手术)、闭合式环形痔切除术(Whitehead手术)，但因并发症多，目前临床已基本摒弃。
术中应注意合理保留皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间手术治疗手术治疗 2.痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapsed hemorrhoid , PPH ) 用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织适用于环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的II度内痔术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解手术图解 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解手术图解 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解手术图解 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解手术图解 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解手术图解 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解手术图解 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解手术图解 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解手术图解 PPH手术3D动画（鸣谢美国强生公司） 3.多谱勒引导下痔动脉结扎术: 利用多谱勒专用探头，于齿状线上方2～3 cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎，阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。
适用于的Ⅱ～Ⅳ度内痔 痔急症处理 1.血栓性外痔 2.痔嵌顿 3.痔大出血 第四节肛 瘘 概念概念 肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或外口三部分组成常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成切开引流后所形成 经久不愈经久不愈或或反复发作反复发作是其临床特点是其临床特点 病因病因Incision & drainage切开引流切开引流Rupture破溃破溃 流行病学流行病学肛瘘是常见多发病 在中国约占肛肠病发病人数 1.6%~3.6％ 发病高峰年龄为20~40岁但婴幼儿发病亦不少见 男性高于女性男女之比约为5：1 1.外口常排出血、脓或脓液性分泌物 2.高位肛瘘，外口可有排气、排便 3.肛周的刺激症状 4.肛瘘假性愈合后，形成脓肿时，有急性感染的表现 5.肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条索状瘘管必要时可用探针或外口注射美兰的方法，确定内口的位置 临床表现和诊断 Ø 单纯性肛瘘，手术可以获得非常好的临床效果。
Ø 复杂性肛瘘常有多次反复治疗的历史 Ø 高位复杂性肛瘘，仍然是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，复发率在10％左右 内口外口典型单纯性肛瘘瘘管 肛瘘肛瘘( (复杂复杂) ) 肛瘘肛瘘( (复杂复杂) ) 复杂性肛瘘：肛周七个外口复杂性肛瘘：肛周七个外口 2月男童肛瘘 2月男童肛瘘 肛瘘Parks 分型A括约肌间括约肌间B经括约肌经括约肌CD 括约肌上括约肌上括约肌外括约肌外 肛瘘内口及瘘管分布规律（（GoodsallGoodsall规律规律）） 辅助检查•肠镜肠镜 •指诊指诊 •探针探查探针探查•碘油造影碘油造影•过氧化氢液加美兰瘘管灌注过氧化氢液加美兰瘘管灌注 •盆腔磁共振成像盆腔磁共振成像•直肠腔内超声直肠腔内超声 探针探查：了解瘘管走向及内口位置 美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置/支管及有无残腔 磁共振显示复杂性肛瘘瘘管MRI典型表现 磁共振显示复杂性肛瘘 磁共振显示复杂性肛瘘 磁共振显示复杂性肛瘘 磁共振显示复杂性肛瘘 • 对于急性肛周脓肿，一期切开并挂线引流，可以同时治疗脓肿和预防肛瘘的发生• 明确肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期的概念，争取在脓肿急性期在明确内口的基础上一期根治术，以期大大地缩短治疗的时间以及减少病人的痛苦。
肛周脓肿与肛瘘肛周脓肿与肛瘘 肛瘘可导致严重会阴局部感染FournierFournier综合征综合征综合征综合征 Fournier综合征需广泛清创 Fournier综合征需广泛清创 Fournier综合征需广泛清创 肛瘘手术原则Eliminate Fistula 切除感染灶切除感染灶上皮化瘘管上皮化瘘管Preserve Sphincter Function 保护肛门功能保护肛门功能 肛瘘外科治疗选择肛瘘外科治疗选择Surgery外科手术外科手术Fistulectomy瘘管切除术瘘管切除术Fistulotomy瘘管切开瘘管切开Seton 挂线术挂线术Transanal Rectal Advancement Flap直肠黏膜瓣直肠黏膜瓣内口修补术内口修补术Bioprosthetic生物材料填塞生物材料填塞Fibrin Glue纤维蛋白纤维蛋白胶注射法胶注射法 单纯肛瘘切除+括约肌切开术 括约肌皮下部及浅部可以直接切断 肛瘘切除、半缝合 肛瘘切除、半缝合 疤痕疤痕 愈合 挂线疗法示意图 引流挂线 切割挂线 橡皮筋挂线，可预防直接切断括约肌而导致肛门失禁！ 复杂性肛瘘，先挂引流线 直肠瓣下移术处理内口 直肠黏膜瓣内口修补术 直肠黏膜瓣下移术后愈合情况 对肛门功能影响小！ 生物蛋白胶或生物栓封堵术 近期疗效满意，成功率在 70%~74% 生物栓封堵治疗的病例，成功率近90％ 最大的优势在于低侵入性、没有肛门失禁之虞 失败病例重复治疗亦不会对肛门功能产生太大影响 肛瘘扩大手术与节制手术Ø对反复发作的复杂性肛瘘，应非常认真的评价手术治疗的价值、可能获得的治疗效果！Ø力争在激进与保守的态度之间找到一个平衡点——患者的最大利益，医生对结果的可控性！Ø“带瘘生存”,可作为一个原则加以选择, 不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症。
Ø克罗恩病性肛瘘Ø结核性肛瘘Ø肿瘤性肛瘘Ø直肠阴道瘘注意特殊类型肛瘘 第五节肛 裂 肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡方向肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡方向与肛管纵轴平行，长约与肛管纵轴平行，长约0.5～～1.0cm，呈梭性或椭圆形呈梭性或椭圆形多位于后正中线多位于后正中线 一、概念一、概念 三大症状三大症状：疼痛、便秘和出血 肛裂疼痛周期 肛门检查三联征肛门检查三联征： A、肛裂 B、前哨痔 C、肥大肛乳头二、临床表现和诊断二、临床表现和诊断 （一）非手术治疗：（一）非手术治疗： 1.便后温水坐浴，保持局部清洁 2.口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘 3.肛门扩张术 （二）（二） 手术治疗：手术治疗： 1.肛裂切除术 2.肛管内括约肌切断术：包括后位、侧位 和侧位皮下内括约肌切断术三、治疗三、治疗 第六节直肠肛管周围脓肿 直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿。
破溃或切开后，常常形成肛瘘一、概念一、概念括约肌间脓肿 直肠肛管周围脓肿示意图直肠肛管周围脓肿示意图 肛门周围脓肿： 痛、肿、红、热坐骨肛管间隙脓肿 1）持续性胀痛或跳痛，排便或行走时加重 2）明显的全身感染症状 3）局部的红肿 4）深压痛和波动感，穿刺有脓液骨盆直肠间隙脓肿 1）全身症状，如寒战、高热、乏力等 2）局部表现为直肠下坠感，排便时有不尽感，常伴有排尿困难 3）直肠指检时可触及肿块，有压痛和波动感（CT、B超可协诊） 4）穿刺抽出脓液可以确诊其他：肌间的脓肿，直肠壁内的脓肿等二、临床表现 三、治疗三、治疗 未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流一）非手术治疗 1.应用抗生素，控制感染 2.温水坐浴 3.局部理疗 4.口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛二）手术治疗 手术方式根据脓肿的部位而定但要求引流的切口要够大，引流的位置要低，以保证引流彻底，尽量避免术后形成肛瘘 第七节直肠息肉 一、概念一、概念 指直肠黏膜突向肠腔的隆起性病变。
直肠是息肉的多发部位，常常合并结肠息肉 1.肿瘤性息肉： 有恶变倾向 管状腺瘤 绒毛状腺瘤 混合性腺瘤 2.非肿瘤性息肉： 增生性息肉 炎症性息肉 幼年性息肉二、分类 三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断 1.出血：间歇性便血，呈鲜红色，不与大便相混 2.合并感染时，出现脓血便伴排便次数增多，以及直肠刺激症状 3.低位直肠息肉可脱出于肛门外，鲜红色如樱桃状 4.直肠指检会触及质软、活动、表面光滑、有或无蒂的肿物 5.肠镜检查可以发现息肉的形态，幷可以取活检，以明确息肉的性质 1.经肛门切除：适用于直肠下段息肉 2.电灼切除：适用于息肉位置较高，无法经肛门切除者 3.肛门镜下显微手术切除：适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术 4.开腹手术：适用于内镜下难以彻底切除，位置较高的癌变息肉，或直径大于2.0cm的广基息肉四、治疗四、治疗 第八节直肠脱垂 直肠脱垂直肠脱垂 直肠脱垂注射疗法直肠脱垂注射疗法 ENDEND结结结结 束束束束 肠息肉、肠息肉病、结肠癌郑树 陈益定浙江大学附属第二医院 肠息肉（肠息肉（polypspolyps）及肠息肉病（）及肠息肉病（polyposis)polyposis)定义： 是一类从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。
息肉数多于息肉数多于100100个为息肉病个为息肉病 大肠息肉分类单 发多 发1.新生物性腺瘤 管状 绒毛状 管状绒毛状家族性（非家族性）多发性腺瘤病Gardner氏综合症Turcot氏综合症2.错构瘤性幼年性息肉Peutz-Jehpers息肉幼年性息肉病Peutz-Jephers氏综合症3.炎症性炎性息肉血吸虫卵性息肉良性淋巴样息肉假息肉病多发性血吸虫卵性息肉良性淋巴样息肉病4.化生性化生性（增生性）息肉化生性（增生性）息肉病5.其他粘膜肥大性赘生物 肠息肉病肠息肉病（（polyposis)polyposis) 图图2 2 管状腺瘤（高倍镜表现）管状腺瘤（高倍镜表现） 图图1 1 绒毛状腺瘤（高倍镜表现，可绒毛状腺瘤（高倍镜表现，可见增生不良细胞）见增生不良细胞）图图3 3 管状绒毛状腺瘤伴重度增生不良管状绒毛状腺瘤伴重度增生不良 部位： 任何部位，乙状结肠、直肠多见， 大小不等， 有蒂或无蒂，>2cm者约半数癌变肠息肉肠息肉 症状：肠道剌激症状粘液血便诱发肠梗阻，或肠套叠治疗：有蒂者，镜下摘除或圈套切除无蒂或>1cm者，手术肠息肉肠息肉 腺瘤癌变有关的因素 1.腺瘤大小 ：一般情况下随着腺瘤的增大癌变机会显著上升。
2.病理类型：管状腺瘤癌变率较低，绒毛状腺瘤癌变率最高，混合性腺瘤介于二者之间3.腺瘤的外形：有蒂腺瘤与无蒂腺瘤 4.腺瘤的不典型增生程度 5.其他因素：患者年龄、腺瘤部位、数目等 结直肠腺瘤癌变的分子生物学基础 结直肠腺瘤的临床表现结直肠腺瘤的临床表现 •便血便血 •肠道刺激症状 •肠套叠或伴肠梗阻 •肛门口肿块 •其他 结直肠腺瘤的诊断结直肠腺瘤的诊断 •直肠指检•钡剂灌肠X线检查•大便隐血试验（RPHA- FOBT）•纤维肠镜•内镜染色及放大电子结肠镜•超声内镜•激光诱导自体荧光技术（laser-induced autofluorescence , LIAF）•螺旋CT的模拟内窥镜技术 •病理学检查 结直肠腺瘤的治疗结直肠腺瘤的治疗 一、手术方法–圈套凝切法 一、手术方法–活检钳凝切法–电凝器灼除法–手术治疗结直肠腺瘤的治疗 息肉处理原则息肉处理原则 (一一)•1cm不作活检直接作摘除并检查近段结肠及随访•1cm直径的息肉，活检证实为腺瘤者则切除息肉并检查近段结肠，定期随访•如为非新生物息肉，不作进一步处理或随访（增生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生物性息肉处理。
•如X线、钡灌肠发现者则作结肠镜检，摘除息肉检查近段结肠排除同期息肉 息肉处理原则息肉处理原则 ( (二二) )•息肉摘除者三年复查一次息肉未全摘除以及广底腺瘤者随访时间应提前如三年随访阴性者可改为五年后再访•大的扁平不能内镜摘除者，则行手术•在内镜下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原位癌），三年随访一次，随访阴性则改为五年•结肠镜内摘除恶性腺瘤息肉者（包括浸润性癌），根据摘除状况进一步处理如全部切除者且切除切缘阴性，分化中或高，无淋巴管及血管内浸润，经内镜摘除已可如若未肯定完整切除，有小淋巴管或血管浸润，应施行外科手术•对有家族史者J-P 综合症、FAP及 HNPCC等要作为特殊筛检对象进行随诊 结直肠息肉腺瘤病•非新生物性息肉病–幼年性息肉及息肉病–炎性息肉病–化生性（增生性）息肉•新生物性息肉病–家族性结直肠腺瘤病（familial adenomatous polyposis, FAP）：先天性视网膜色素上皮增生（congenital hypertrophy of the rectinal pigment epithelium -CHRPE） –Gardner氏综合症 –黑斑息肉病（Peutz-Jeghers 综合症）–Cronkhit Canada综合症 家族性结直肠腺瘤病先天性视网膜色素上皮增生 结直肠息肉腺瘤病息肉>100颗者 色素沉着息肉综合征（色素沉着息肉综合征（Peutz-JephersPeutz-Jephers综合征）：综合征）：家族史，青少年发病，口粘膜、手掌、足趾、手指、肛门周色素易发生肠梗阻家族性肠息肉病：家族性肠息肉病：5号染色体长臂，APC基因突变青年期发病，易癌变占大肠癌1% 结结 肠肠 癌癌 发病率发病率•西方发达国家最高，大肠腺癌的患病比例大约是20：1，美国年新发病例已超过155000例，占所有癌肿的15％•亚州、非州及拉丁美州的发病率相对较低•我国在各种恶性肿瘤死因中占第5位•大肠癌发病率呈上升趋势，在女性有可能超过胃癌成为第一位癌肿，而在男性则可能居于肺，胃癌之后成为第三位的癌肿 中国结直肠癌发病有多少？1980年7.98万1985年9.12万+14.2%2002年15.1万+65.6%2005年17.2万+13.9%*每年递增4.2%（上海，1973-1993年）* 杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231 中国结直肠癌发病率也在上升年份年份200020002002200220052005发病率发病率（（1/101/10万）万）男男14.014.013.313.315.015.0女女9.59.510.010.09.79.7合计合计23.523.523.323.324.724.7 中国结直肠癌发病与死亡数200020002002200220052005发病（万）发病（万）14.514.515.115.117.217.2死亡（万）死亡（万）8.38.38.68.69.99.914.514.515.115.117.217.28.38.38.68.69.99.90 05 5101015152020200020002002200220052005发病发病死亡死亡万万年份年份 The Accident of Cancer in Beijing (during 1993 to 1997)The Accident of Cancer in Beijing (during 1993 to 1997) CRC incidence in Chinaincidenceincidence：：：：1/101/105 5In 2000 year, rank: 11ththIn the city of China, The rank: In the city of China, The rank: 2 2ndnd~3~3rdrd(1993-1997)(1993-1997)LungLungBreastBreastColorectumColorectumstomachstomachLiverLiverEsophagusEsophagusPancreasPancreasKidneyKidneyBrainBrainBladderBladderBreastBreastColorectum Colorectum LungLungstomachstomachLiverLiverPancreasPancreasEsophagusEsophagusBrainBrainBladderBladderKidneyKidneyBeijingBeijingShanghaiShanghai I.I. 大肠癌发病率大肠癌发病率: : 美国美国 ，中国，中国 II. II. 老年人的大肠癌发病率老年人的大肠癌发病率 ( (女性更明显女性更明显): ): 中国中国 III. III. 直肠癌直肠癌 ，结肠癌，结肠癌 (“ (“ (“ (“右移右移右移右移”) ”) ”) ”) 在中国在中国 (直肠癌:结肠癌 3:1 2:1)IV. IV. 早期大肠癌早期大肠癌 •2001:2001:肠癌筛查，在美国进入医疗保险肠癌筛查，在美国进入医疗保险 Li MingLi MingLi MingLi Ming，，，，Chinese Journal of General SurgeryChinese Journal of General SurgeryChinese Journal of General SurgeryChinese Journal of General Surgery，，，，2004 2004 2004 2004 发病率增加原因•人口增加及老龄化 –男性：10.5%；女性：13.9%•危险因素变化–男性：8.6%； 女性：3.8% 估计遗传性大肠癌（HNPCC及FAP）约5%~10% 大肠癌大肠癌 包括结肠癌和直肠癌。
从回盲部至肛门齿线之间肠粘膜发生的恶性肿瘤 结肠癌指回盲部至乙状结肠直肠交界处之间的癌 直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌 大肠癌发生部位•以直肠最多， 占45％•乙状结肠 占25%•左半结肠癌 中5％左右•横结肠癌约 占9％•右半结肠癌 占18%左右 发病率发病率•结肠癌(colon cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤以41～51岁发病率最高•在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势 病 因病 因 一、大肠癌的癌前病变一、大肠癌的癌前病变 (1) 家族性息肉病: 该病系显性遗传，腺瘤发生15年以后开始恶变，一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变，癌变率可高达100％，息肉数＞100个 (2) 腺瘤性息肉： 大肠癌的“腺瘤－癌”发展顺序已被大多数学者所接受，约占大肠癌70％ 腺瘤的体积愈大癌变率愈高，当腺瘤的直径超过2cm时其癌变可能即达30％，而直径小于0.5cm的腺瘤癌率仅为1％ 腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。
(3)溃疡性结肠炎•在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10％•当病史超过25年时其癌变率可以增加至25％ 二、大肠癌发病的影响因素二、大肠癌发病的影响因素 日本及中国的大肠癌发病率明显低于美国 移民至美国的亚裔人群流行病学证实在美国出生的亚裔人群大肠癌发病率,死亡率明显上升 大肠癌部位也有明显右移 大肠癌的发病与环境因素,饮食习惯及生活方式密切相关 遗传背景遗传背景饮食饮水饮食饮水 生活环境生活环境饮不洁史饮不洁史饮不洁史饮不洁史吃红烧鱼吃红烧鱼吃红烧鱼吃红烧鱼............体力活动体力活动体力活动体力活动精神创伤精神创伤精神创伤精神创伤吸烟吸烟吸烟吸烟............肠息肉史肠息肉史肠息肉史肠息肉史家族肿瘤史家族肿瘤史家族肿瘤史家族肿瘤史............症状史症状史：：：：慢性腹泻、粘液血便、阑尾炎史、便秘等慢性腹泻、粘液血便、阑尾炎史、便秘等慢性腹泻、粘液血便、阑尾炎史、便秘等慢性腹泻、粘液血便、阑尾炎史、便秘等遗传性遗传性散发性散发性 高脂肪、高蛋白和低纤维素高脂肪、高蛋白和低纤维素 大肠癌高发国家人群的饮食以高脂肪，高蛋白和低纤维素为特征。
食物中的脂肪及和纤维素的量可影响肠内容物的停留时间，延长肠粘膜与粪便内诱变物、胆酸、细菌酶的接触时间 大肠癌低发国家人群饮食以低肉类、高纤维素为特征，肠道菌谱也有不同 长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多、少食新鲜蔬菜、少食维生素及硒、少食纤维素等因素使大肠癌的危险性增加 高脂肪，高蛋白饮食高脂肪，高蛋白饮食 高脂肪，高蛋白饮食增加胆汁分泌，胆酸浓度增加，次级胆酸比例增高 胆汁酸在高浓度有细胞毒作用,使肠粘膜上皮细胞更新增快，是大肠癌发生的促进物 高纤维素饮食可增加肠内容的容量，降低胆汁酸在肠腔内的浓度，增加肠蠕动减少肠内容物在肠腔的停留时间，减少了胆汁酸对肠粘膜上皮的作用强度和时间 口服钙盐可使胆汁酸形成钙皂而不溶于水排出体外，从而抑制肠细胞的更新速度 三、大肠癌的分子生物学变化三、大肠癌的分子生物学变化 大肠癌发生，发展的过程中涉及到多个基因,大分子的变化 根据大肠癌发展过程中病理形态学的变化及其伴随的基因变化已被归纳成如图 正正 常常上上 皮皮增增 生生微微腺腺瘤瘤早早 期期腺腺 瘤瘤中中 期期腺腺 瘤瘤晚晚 期期腺腺 瘤瘤 癌癌浸浸 润润转转 移移基基 因因APCMCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2K-rasDCCP53nm23?其它其它?大肠肿瘤癌变过程分子事件模式图大肠肿瘤癌变过程分子事件模式图 Cancer:lateCancer:curableNormalHyperpro-liferationrasp53DNA hypo-methylationDCCAPCChromosomalInstabilityPathwayLOHMSI markersBat-26 etc?MicrosatelliteInstabilityPathwayTGF1RIIBaxIGFIIRMethylationPathway;P16, MLH1 高危人群高危人群（1）一级亲属有结直肠癌史者。
2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史3）大便隐血试验阳性者4）以下五种表现二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史 病理与分型病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为：1.肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠2.浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠3.溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型 组织学分类组织学分类腺癌：占结肠癌的大多数粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差 Dukes分期 Dukes A期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期 A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层 A2期：累及肠壁浅肌层 A3期：累及肠壁深肌层B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者 TNM分期 T：Tis原位癌 T1粘膜下层 T2固有肌层 T3浆膜下 T4 穿透浆膜或周围组织 N：N0 无淋巴结转移 N11~3个淋巴结 N2 >=4个 M: M0无远处转移 M1有远处转移 播散途径播散途径 一、直接浸润 大肠癌生长时常沿肠腔周径生长，浸出肠 壁外后可浸及邻近器官，组织或腹壁。
向肠壁纵轴浸润发生较晚 估计癌肿浸润肠壁一圈约需1～2年 二、种植转移•大肠癌浸出肠壁外后可发生癌细胞脱落，引起盆腔或远处腹膜的种植转移•女性病人发生的卵巢转移可能是癌细胞种植的结果•医源性种植：手术区和切口的转移 三、淋巴道转移 淋巴道转移为主要的转移途径 当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性 在可切除的大肠癌病人中，手术时有40%~50%的病人已有淋巴结的转移 大肠癌转移的淋巴结可据其部位分为肠旁，中间，系膜根部三群 大多情况下淋巴结转移按顺序发生，有时也有跳跃性转移 四、血运转移 大肠癌较易侵犯小静脉，侵入系膜静脉后肿瘤细胞经门静脉血流向肝脏转移肝脏是大肠癌最常见的远处转移部位，约1/3的病人在手术时可已有单独的或合并淋巴转移的肝转移 肺、脑、骨转移大多继发于肝转移肿瘤可直接侵入骶前静脉，继而通过椎旁静脉系统直接转移至肺或脑 大肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移 结肠癌临床表现结肠癌临床表现 早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：1. 排便习惯与粪便性状的改变： 常为最早出现的症状表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。
2. 腹痛： 是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛3. 腹部肿块： 瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪肿块大多坚硬呈结节状横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛 结肠癌临床表现结肠癌临床表现4. 肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘腹部胀痛或阵发性绞痛完全梗阻时，症状加剧左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状 5.全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等 晚期表现晚期表现 肝肿大、黄疽 浮肿、腹水、直肠前凹肿块 锁骨上淋巴结肿大 恶病质等 右侧结肠癌以全身症状、贫血、 腹部肿块为主要表现 左侧结肠癌则以肠梗阻、便秘、 腹泻、便血等症状为显著 诊断诊断Ø早期大肠癌常无症状Ø大肠癌的症状常由肿瘤继发病变引起，如肿瘤继发出血时可出现便血，贫血Ø肿瘤引起肠道阻塞时可引起腹痛，肠梗阻症状Ø肿瘤继发炎症后可出现腹泻，粘液便等。
Ø其他常见症状尚有腹部肿块，腹膜炎症状及肿瘤浸润转移至其它脏器后引起的症状 （（1 1）初筛（高危人群））初筛（高危人群） : : ≥40 ≥40 岁岁 ，符合下列，符合下列4 4项中的项中的1 1项或以上项或以上: :(1) RPHA- FOBT (+)(1) RPHA- FOBT (+)(2) (2) 一级亲属大肠癌史一级亲属大肠癌史(3) (3) 本人肠息肉或癌肿史本人肠息肉或癌肿史(4) (4) 有以下有以下5 5项中项中2 2项或以上项或以上: : 1 1 慢性腹泻慢性腹泻; 2 ; 2 慢性便秘慢性便秘; 3 ; 3 粘液血便粘液血便; ; 4 4 慢性阑尾炎慢性阑尾炎; 5 ; 5 精神刺激史精神刺激史 （（2 2）复筛（肠镜）：）复筛（肠镜）： 肠镜（肠镜（+ +）：）： 诊治诊治 肠镜（肠镜（- -）） ：： 上述上述1 1项（项（+ +）） 每每2-3 2-3 年复筛年复筛 上述上述 2 2 项或以上（项或以上（+ +）） 隔隔1 1 年复筛年复筛早期无症状大肠癌诊断早期无症状大肠癌诊断可检出早期不出血大肠癌 诊断方法诊断方法 一、肛门指检一、肛门指检 可发现距肛门8cm以内的直肠肿瘤。
我国的大肠癌中直肠癌所占比例较高我国大肠癌中约50％可通过肛门指检得到诊断 近年随我国大肠癌发病率的增高，其病变部位也由渐向近端大肠趋移的情况 指检可查出癌肿的部位、距肛缘的距离及癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系 二、粪便隐血检查二、粪便隐血检查 常用的为联苯胺法敏感度较高而特异度较低，容易受饮食等因素影响产生较高的假阳性 免疫法则特异性较高，如有条件可联合应用二种方法检测 早期大肠癌可不出血或间歇性出血，在此类情况下粪便隐血试验就易发生漏检无症状大肠癌中约一半病人粪便隐血试验阴性 在人群中每年进行一次粪便潜血检查可能降低大肠癌的年死亡率除大肠癌外，其它大肠器质性疾病也可发生粪便潜血阳性 大肠功能性疾病则几乎不发生粪便潜血阳性 三、肿瘤标记物三、肿瘤标记物•在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原（CEA)•CEA作为早期结、直肠癌的诊断诊断尚缺乏价值•结、直肠癌病人的血清CEA水平与Dukes分期呈正相关的关系，Dukes A、B、C、D期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右•CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发 四、结肠造影检查四、结肠造影检查•对位于乙状结肠，脾曲，右半结肠等处单个直径较小的肿瘤，较易漏诊。
•直肠中下段的肿瘤也较易受医生忽略•采用气钡双重对比造影技术可提高结肠造影检查的质量•目前在有条件的医院该项目已大多为纤维结肠镜所替代•可用以排除结、直肠多发癌和息肉病 五、超声、ＣＴ和磁共振检查五、超声、ＣＴ和磁共振检查• 超声检查时发现腹部肿块的“假肾症”常提示肿块来源于大肠• 腔内超声检查有助于判定直肠肿瘤浸润肠壁的深度及肠旁淋巴结有无肿大• ＣＴ和磁共振检查可被用于腹内转移病灶的诊断及术后复发病灶的检测对大肠癌原发病灶的诊断价值有限 六六、 内镜检查内镜检查 (包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查) 手术治疗前应行结肠镜检查，因为结、直肠癌有5%~10%为多发癌 内镜检查不仅可在直视下肉眼作出诊断，而且可取活组织进行病理检查 通过肠镜下切除结肠腺瘤可使大肠癌的发病率下降76%~90% 肠镜是诊断大肠癌最可靠的方法 七、其他检查七、其他检查 低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时，应行淋巴结活检癌肿位于直肠前壁的女性病人应作阴道检查及双合诊检查男性病人有泌尿系症状时应行膀胱镜检查 治疗治疗原则是：手术切除为主的 个体化综合治疗 外科治疗外科治疗• 根治性手术为首选治疗方法。
• 根治手术需要原位整块切除患癌结肠，两边足够的切缘及区域引流的淋巴结• 结肠切除的范围常取决于淋巴清扫的范围• 区域引流淋巴结一般沿该结肠的供血血管分布，因此结扎切断血管的位置十分重要，它也是 决定切除结肠范围的重要因素 术前评估术前评估 患者全面情况和肿瘤情况进行详细检查，以明确患者的手术耐受性和病期,以选择合适的治疗方法 女性应行盆腔检查，肛门指检以排除盆腔种植转移 实验室检查实验室检查:u血、尿的常规检查，肝、肾功能的血清学检查uCEA为必检项目,以明确基本数值,有助于判断预后及随访u胸部Ｘ线和肝超声检查,有助于排除肝、肺转移u肾盂静脉造影以排除输尿管受累，但不列为常规检查 术前准备术前准备 术前肠道准备使结肠排空，减少肠腔内细菌数量,对降低术后感染有一定作用 肠道的机械清洗比肠道的抗菌准备更重要 采用清洗液: 复方离子泻剂，在1h内饮入3-4L口服甘露醇溶液，甘露醇可能在肠道细菌作用下产生可燃气体，影响术中使用电灼器 (离离子子溶溶剂剂配配方方如如下下：：NaCl 3.66克克, KCl 0.35克克，， NaHCO30.47克为一份，每份冲温开水克为一份，每份冲温开水500ml) 并发肠道梗阻的病人，不宜采用机械灌洗的肠道准备方法。
肠道准备可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑 结肠癌根治性手术 适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约15~20cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合对于结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结1)(1)右半结肠切除术右半结肠切除术 (2)横结肠切除术横结肠切除术 适用于横结肠癌切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠，包括胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合倘若因两端张力大而不能吻合，对偏左侧的横结肠癌，则可切除降结肠，行升结肠、乙状结肠吻合术 (3)左半结肠切除术左半结肠切除术 适用于结肠脾曲和降结肠癌切除范围包括横结肠左半，降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术 (4)乙状结肠癌的根治切除术乙状结肠癌的根治切除术 要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。
(5) 结肠癌并发急性肠梗阻的手术结肠癌并发急性肠梗阻的手术 胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后， 早期施行手术 右侧结肠癌，可作有半结肠切除一期回肠结肠吻合术如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除 如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口 左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道准备的条件下，再二期手术行根治性切除 对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口 化化 疗疗 化疗作为根治性手术的辅助治疗可提高5年生存率 给药途径: 有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等 化疗时机: 如何联合用药和剂量等依病人的情况、个人的治疗经验有所不同 Dukes A期行根治性切除术后可不追加化疗 辅助化疗常用方案为: 5－FU／CF（Mayo） FOLFOX 辅助化疗方案辅助化疗方案适用于根治术后，Dukes B及C期病人。
A期不需化疗，C期肯定有帮助，B期疗效尚不肯定（1）CF／FU方案,CF每日20或200mg/m2 × 5日，5-FU 每日450或370mg／m2×5日，静脉滴注，每4周重复，术后共应用6疗程2）5-FU持续输注方案:CF 0.4/m2,5-FU 0.5/m2推注后, 5-FU 2.5/ m2持续输注46小时，每2周一次，共12次3）口服FT-207(呋氟尿嘧啶)100～150mg/m2，每日3次，总量达20~30g4）FOLFOX 结肠癌的预后结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，Dukes A期， 5年生存率可达80% B期，65% C期，30% 病因病因病因病因高危人群高危人群高危人群高危人群大肠癌的癌前病变大肠癌的癌前病变大肠癌的癌前病变大肠癌的癌前病变病理与分型病理与分型病理与分型病理与分型DukesDukesDukesDukes分期分期分期分期TNMTNMTNMTNM分期分期分期分期播散途径播散途径播散途径播散途径直接浸润直接浸润直接浸润直接浸润种植转移种植转移种植转移种植转移淋巴道转移淋巴道转移淋巴道转移淋巴道转移血运转移血运转移血运转移血运转移诊断诊断四级诊断四级诊断治治 疗疗术前评估术前评估术前准备术前准备临床表现临床表现临床表现临床表现结肠癌结肠癌结肠癌结肠癌 ENDEND结结结结 束束束束 门静脉高压症杨 镇 华中科技大学同济医学院附属同济医院 胃冠状静胃冠状静脉脉肠系膜上肠系膜上静脉静脉肠系膜下肠系膜下静脉静脉脾静脉脾静脉门静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉系统的合成行程与毗邻一、门静脉系统的外科解剖一、门静脉系统的外科解剖 门、腔静脉间的侧支循环门、腔静脉间的侧支循环门、腔静脉间的侧支循环门、腔静脉间的侧支循环-A-A-A-A门静脉压力正常值门静脉压力正常值为为1.271.27～～2.35kPa2.35kPa，，平均为平均为1.76kPa1.76kPa。
如如果压力高于此界限，果压力高于此界限，就定义为门静脉高就定义为门静脉高压压(portal hypert-(portal hypert-ension)ension)肝是人体内唯一接肝是人体内唯一接受双重血液供应受双重血液供应（门静脉和肝动脉）（门静脉和肝动脉）的器官，正常肝血的器官，正常肝血流量为流量为1500ml/min1500ml/min，相当于心输出量，相当于心输出量的的2020％～％～2525％％一、门静脉系统的外科解剖一、门静脉系统的外科解剖 一、门静脉系统的外科解剖一、门静脉系统的外科解剖门、腔静脉间的侧支循环门、腔静脉间的侧支循环门、腔静脉间的侧支循环门、腔静脉间的侧支循环-B-B-B-B门静脉特点：门静脉特点：1.1.门静脉及其属门静脉及其属支基本上无静脉支基本上无静脉瓣装置；瓣装置；2.2.门静脉系统两门静脉系统两端均为毛细血管端均为毛细血管网四个交通支：四个交通支：1.1.胃底、食管下段胃底、食管下段交通支；交通支；2.2.直肠下段、肛管直肠下段、肛管交通支；交通支；3.3.前腹壁交通支；前腹壁交通支；4.4.腹膜后交通支腹膜后交通支 二、门静脉高压症的分型二、门静脉高压症的分型 本症分本症分本症分本症分肝内肝内肝内肝内和和和和肝外肝外肝外肝外两型，前者＞两型，前者＞两型，前者＞两型，前者＞95%95%95%95%。
肝内型又可分为肝内型又可分为肝内型又可分为肝内型又可分为窦前阻塞窦前阻塞窦前阻塞窦前阻塞（血吸虫性（血吸虫性（血吸虫性（血吸虫性肝纤维化）和肝纤维化）和肝纤维化）和肝纤维化）和窦后阻塞窦后阻塞窦后阻塞窦后阻塞（肝炎后肝硬化）肝炎后肝硬化）肝炎后肝硬化）肝炎后肝硬化） 肝外型主要为门脉主干的血栓形成或肝外型主要为门脉主干的血栓形成或肝外型主要为门脉主干的血栓形成或肝外型主要为门脉主干的血栓形成或其先天性畸型（闭锁、狭窄、海绵窦样病其先天性畸型（闭锁、狭窄、海绵窦样病其先天性畸型（闭锁、狭窄、海绵窦样病其先天性畸型（闭锁、狭窄、海绵窦样病变） 二、门静脉高压症的分型二、门静脉高压症的分型大结节性肝硬化大结节性肝硬化小结节性肝硬化小结节性肝硬化混合性肝硬化混合性肝硬化 三、门静脉高压症的临床表现三、门静脉高压症的临床表现1 1．脾肿大．脾肿大 所有病人都有不同程度的脾肿大，并所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进均伴有脾功能亢进 三、门静脉高压症的临床表现三、门静脉高压症的临床表现2 2．呕血与黑便．呕血与黑便 约半数病人有此症状，出血量大而约半数病人有此症状，出血量大而且危急为其特征，其中约且危急为其特征，其中约50%50%的病人在的病人在第一次大出血第一次大出血时可时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。
直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡 三、门静脉高压症的临床表现三、门静脉高压症的临床表现 3 3．腹水．腹水 约1/3的病人可有腹水呕血后常引起腹水加剧 4 4．腹壁静脉怒张．腹壁静脉怒张 因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头(caput medusae)症 三、门静脉高压症的临床表现三、门静脉高压症的临床表现 5 5 5 5．其他症状．其他症状．其他症状．其他症状 蜘蛛痣蜘蛛痣肝肝 掌掌 三、门静脉高压症的临床表现三、门静脉高压症的临床表现 5 5 5 5．其他症状．其他症状．其他症状．其他症状 黄 疸男性乳房发育 四、门静脉高压症的辅助检查四、门静脉高压症的辅助检查 1.1.内镜检查食管、胃及十二指肠内镜检查食管、胃及十二指肠 了解食管曲张静脉分布部位、直径、有无红色征等同时检查胃及十二指肠有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤 四、门静脉高压症的辅助检查四、门静脉高压症的辅助检查2.2.影像学检查影像学检查 (1)胸片 (2)食管吞钡摄片示食管静脉曲张的程度、范围 (3)肝、脾B超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检查，了解门静脉血流量及直径、血流方向。
A级B级C级血清胆红素（μmol/L）<34.234.2~51.3>51.3血浆清蛋白（g/L）>35 30~35 <30 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重、昏迷 营养状态 优 良 差 1．根据病史、临床表现和体征 2．实验室检查，评价肝功能的代偿能力五、门静脉高压症的诊断五、门静脉高压症的诊断ChildChildChildChild肝功能分级肝功能分级肝功能分级肝功能分级 （1）血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑 感染血吸虫病血吸虫病者）2）肝功能检查总胆红素、直接胆红素、SALT、 SAST、血浆总蛋白、清蛋白、清/球蛋白比值3）AFP检测，以除外肝癌肝癌4）肝炎病毒检测，必要时可考虑肝穿刺活检以了解肝 炎发展情况5）凝血酶原时间检测6）尿素氮、肌酐检测，以了解肾功能变化 1．．一一般般急急救救措措施施 曲张静脉破裂出血病人应在重症监护病房(ICU)，由内科肝病医生、内镜医生、外科医生和训练有素的护士共同负责治疗一）急性食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗 复苏及早期处理 开放周围大静脉和建立中心静脉插管。
以以维持水、电解质平衡放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管维持水、电解质平衡放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管输液、输血、抗休克六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗 2 2．药物治疗．药物治疗 目前药物治疗可适用于下列情况： ①为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备； ②经内镜治疗失败； ③胃底曲张静脉出血或门脉高压性胃病出血； ④Child C级病人 目前常用药物有：加压素(vasopressin)；三甘氨酰赖氨酸加压素(glypressin )；生长抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奥曲肽（octreotide)六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗 3 3．三腔管压迫止血．三腔管压迫止血：该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉食管囊充气60～100ml，胃囊充气150～200ml放置时间一般为24～72h，过久可致食管或胃底粘膜坏死 六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗 内镜硬化剂注射治疗（EVS）： 本疗法目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法。
注射方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合 硬化剂注射疗法最常见的并发症为食管溃疡、吸入性肺炎及食管穿孔本疗法对胃底曲张静脉和门脉高压性胃病治疗无效 4.4.经内镜治疗经内镜治疗六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗 经内镜曲张静脉套扎(EVL) EVS和EVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无显著性差别，但EVL并发症较少，EVL治疗后复发出血率可达10%左右六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗 5．经颈静脉肝内门腔静脉分流术（．经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）） TIPS的内支撑管直径为8～12mm操作步骤：1.导管进入门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出导丝六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗 经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血，不但可防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施但因病情严重、多合并休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免 Child C病人不宜行急诊手术 急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为首选，该术式对病人打击较小，能达到即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小。
六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗 七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗1.1.贲门周围血管断流术贲门周围血管断流术贲门周围血管的局部解剖贲门周围血管的局部解剖贲门周围血管的局部解剖贲门周围血管的局部解剖 七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗贲门周围血管离断术示意图贲门周围血管离断术示意图贲门周围血管离断术示意图贲门周围血管离断术示意图1.1.贲门周围血管断流术贲门周围血管断流术 七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术（视频）（视频）（视频）（视频） 门门门门- - - -腔静脉端侧分流术腔静脉端侧分流术腔静脉端侧分流术腔静脉端侧分流术门门门门- - - -腔静脉侧侧分流术腔静脉侧侧分流术腔静脉侧侧分流术腔静脉侧侧分流术七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗2.2.门体分流术门体分流术 肠系膜上肠系膜上肠系膜上肠系膜上- - - -下腔静脉桥式分流术下腔静脉桥式分流术下腔静脉桥式分流术下腔静脉桥式分流术七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗2.2.门体分流术门体分流术( (播放后双击活动图像可全屏显示播放后双击活动图像可全屏显示) ) 中心性脾中心性脾中心性脾中心性脾- - - -肾静脉分流术肾静脉分流术肾静脉分流术肾静脉分流术( (播放后双击活动图像可全屏显示播放后双击活动图像可全屏显示) ) 限制性门限制性门限制性门限制性门- - - -腔静脉桥式分流术腔静脉桥式分流术腔静脉桥式分流术腔静脉桥式分流术远端脾远端脾远端脾远端脾- - - -肾静脉分流术肾静脉分流术肾静脉分流术肾静脉分流术七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗2.2.门体分流术门体分流术 七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗3.3.肝移植肝移植 肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。
但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用作者：杨镇作者：杨镇 七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗4.4.单纯脾切除单纯脾切除 对于晚期血吸虫病、脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症等形成的严重脾肿大、合并明显的脾功能亢进，行单纯的脾切除效果良好 七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗5.5.顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗 对于肝硬化引起的顽固性腹水，TIPS和腹腔-静脉转流术最有效的办法是肝移植 5.5.顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗( (播放后双击活动图像可全屏显示播放后双击活动图像可全屏显示) ) ENDEND结结结结 束束束束 巴德-吉亚利综合征汪忠镐北京宣武医院血管外科研究所 定义 巴德-吉亚利综合征又称布-加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是由肝静脉和（或）其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉综合征为特点的一种肝后性门脉高压征 主要介绍内容主要介绍内容一、历史回顾一、历史回顾二、病因二、病因三、分型和分期三、分型和分期四、病理与病理生理四、病理与病理生理五、临床表现五、临床表现六、诊断六、诊断七、治疗七、治疗八、预后八、预后 一、历史回顾一、历史回顾 l 定义的演变定义的演变Ø1845和1899年，英国内科医师George Budd和奥地利病理医师Hans Chiari分别叙了由肝静脉阻塞引起的门脉高压症，因而由肝静脉阻塞引起本病者被称为布加综合征 。
Ø1906年，Yamagiwa报导6例肝静脉阻塞病变，其中3例伴有肝后段下腔静脉阻塞性病变 Ø1911 年，Pleasants报导的18例及其文献复习的314例下腔静脉阻塞中，分别有6例（33.3%）和62例（21.3%）属于上述病变 Ø1947年，Thompson复习的95例中，有20%涉及肝后段下腔静脉病变 Ø1963 年，Kimmra治疗的6例均由肝后段下腔静脉阻塞所引起 在其文献汇集的89例中，84%伴下腔静脉疾病Ø1989年，汪忠镐报导的250例中伴下腔静脉病变者239例，达96% Ø本病定义进一步扩大，凡是存在肝静脉流出道障碍的疾病均被包括在布加综合征的范畴之内（由心功能不全引起者除外） •欧美报导的病例中，绝大部分由肝静脉阻塞引起；•我国、日本、印度、韩国与南非所报导者则大部分由涉及肝静脉开口以上段下腔静脉阻塞性病变所致，且下腔静脉隔膜或蹼性病变占大多数也被称为亚亚非型非型布加综合征 国内历史国内历史Ø 1981年以前，我国仅有41例报导至1988年在济南召开的首届国际布加综合征研讨会上，我国25所医院报导了566例Ø汪忠镐 87年报导数为50例，89年为100例，94年为430例，2004年已为两千多例（如右图） 。
Ø本病在我国并不罕见，且发现山东、河南和安徽北部为明显的高发区 l治疗的发展历史治疗的发展历史Ø1958年，Umeda首先以大网膜胸骨后固定治疗因下腔静脉阻塞引起的布加综合征Ø1962年Erlik以门腔侧侧吻合治疗由肝静脉血栓形成所致的病变；同年，Kimura以经心房破膜术治疗下腔静脉隔膜Ø1963年Ohara首先应用了前径腔房转流术Ø1964年Yamamoto应用奇腔静脉转流法Ø1968年，Akita以肝肺或脾肺固定术治疗本病 Ø1974年，Equchi首先应用了球囊扩张法Ø1976年Putnam首先以肝移植治疗布加综合征Ø1978年Victor采用后径腔房转流法同年，Cameron应用肠房转流术Ø1983年Senning创用经下腔静脉后冠部肝切除和肝房吻合术治疗本病Ø1986年Franco采用过门房转流术 l国内的治疗发展史Ø1981年首先完成经右房破膜和扩张术Ø1982年腔房转流Ø1983年肠房转流和肠腔房转流以及球囊扩张术Ø1985年脾房转流Ø1986年经侧径的根治切除术Ø1989年以肠颈转流成功抢救了危重病人Ø1991年开始用支架置放术、手指破膜加支架放置术和下腔静脉支架加二期肠腔转流术治疗本病。
Ø2000年起，为重症病人采用肠腔房胸骨后颈内静脉转流术取得出乎想象的好结果 二、二、 病因病因 1. 先天性因素2. 高凝和高粘状态3. 毒素4. 腔内非血栓性阻塞5. 外源性压迫6. 血管壁病变7. 横膈因素与腹部创伤8.其他和病因不明的 1.先天性因素：先天性因素： 主要指的是下腔静脉隔膜，其可能原因包括•下腔静静内Eustachian瓣的发育异常•下腔静脉发育异常•胚胎发育中如叠块不整可引起连接异常•静脉导管闭锁过程中经左肝静脉而使病变伸展至下腔静脉，此过程类似于胆道、肛门和阴道闭锁 下腔静脉隔膜上常有开孔，支持了发育过程中的筛状瓣膜隔膜学说此瓣膜位置常在第8-9胸椎之间膜状梗阻在我国、印度、日本、韩国、尼泊尔和南非多见 2. 高凝和高粘状态高凝和高粘状态 除先天性病例外，本病患者与高凝和高粘滞度状态有明显关系，包括：•口服避孕剂•血小板增多症•妊娠、产后•骨髓增生性疾病•阵发生夜间血红蛋白尿•抗凝血因子Ⅲ减少•异型的凝血酶原遗传因子G20210A的突变•红斑性狼疮、骨髓移植、•白塞综合征、非特异性血管炎•C蛋白、S蛋白和磷脂代谢异常、抗心磷脂抗体综合征等。
3. 毒素毒素u内源性疾病包括溃疡性结肠炎、溃疡病、局限性回结肠炎、盆腔脓肿、克隆病、伤寒、猩红热、丹毒等，均曾被认为与本病有一定的关系u外源性者包括灌木茶和紫草茶，均含Pyrrolizidine生物硷，饮用此类茶，可引起小肝静脉闭塞，此症在牙买加、印度和埃及均有报导硫唑嘌呤、砷、6-硫鸟嘌呤也可引起肝静脉血栓形成 4. 腔内非血栓性阻塞腔内非血栓性阻塞u下腔静脉内皮细胞瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和转移性鳞癌、肺癌、肾癌等u肝移植时腔静脉吻合不当或扭转、静脉插管时折断于肝静脉的导管、以至由真菌、接合菌和穿入下腔静脉的胆石致病者均有报导 5. 外源性压迫外源性压迫u肝内病变包括阿米巴脓肿、肝癌、肝硬化、血吸虫病、结核病、包囊虫病、肉瘤病、梅毒树胶肿和多囊肝等u腹膜后肿物、胰腺肿物及肿大的肝脏包括由布加综合征本身引起的由肥大的尾状叶以及胃癌、肾癌、肾上腺肿瘤的压迫 6. 血管壁病变血管壁病变u风湿及过敏性血管炎u全身性胶原性血管病u特发性坏死性肉芽性血管炎u肝扭转u下腔静脉机械、化疗和放疗性损伤 7.横膈因素与腹部创伤横膈因素与腹部创伤u横膈抬高可致肝静脉梗阻，如右膈的抬高压迫了下腔静脉。
先天性膈疝可致下腔静脉梗阻，诱发布加综合征u有报道腹部创伤引起的下腔静脉膜性梗阻，伴有全身高凝状态，更易诱发本病 8.其他其他和病因不明的病因不明的u文献上报导有萎黄病（绿色贫血）、镰刀细胞贫血、肝豆状核变性、失蛋白性肠病、类脂性肾炎、C蛋白的缺乏和混合性结缔组织病等Leiden V因子引起的布加综合征，有人认为与G26210A突变有关u布加综合征病因复杂，在不少病例病因仍不明 三、分型和分期三、分型和分期1.分型 为治疗的需要，便于选择手术治疗方式，在原来8型（图1）的基础按病变部位的不同将其归纳为三种类型： A型：隔膜为主的局限性狭窄或阻塞 B型：下腔静脉弥漫性狭窄或阻塞 C型：肝静脉阻塞 图1 布加综合征早期的8型分类 图2 布加综合征的改进分类：A型为下腔静脉局限性病变B型为下腔静脉长段病变C型为肝内静脉阻塞 •分期 Child分级的基础上将本病分为四期病情早晚不同明显影响预后，Ⅰ、Ⅱ型无手术死亡，Ⅲ、Ⅳ型的手术死亡率分别为9%和21%ⅠⅡⅢⅣ*生活质量好较好差很差腹 水 无少量中等大量食道静脉曲张无轻-中度中-重度重度/急性出血血清白蛋白(g/dl)＞3.53.4～3.02.9～2.5＜2.4胆红质(mg/dl)＜1.21.3～2.42.5～2.9＞3.0营养状态好较好差很差手术危险性安全较安全危险高危表3 布加综合征的分期* 出现肝昏迷与氮质血症和急性上消化道出血者均属Ⅳ型 四、病理与病理生理四、病理与病理生理lBCS的主要病理生理变化为肝静脉回流障碍、压力明显升高，致肝中央静脉和肝静脉窦扩张、淤血。
Ø在肝静脉回流受阻而侧枝代偿不足的情况下，血浆渗入肝淋巴间隙，淋巴液通过肝包膜漏入腹腔，形成顽固性腹水 Ø由于肝脏充血，压力增高，导致肝和脾肿大、食道和胃底静脉曲张等门脉高压的表现 Ø胃肠道淤血肿胀，遂引起腹胀、消化吸收不良、贫血和低蛋白血症 Ø下腔静脉阻塞引起双下肢、会阴部肿胀和胸、腰、背部静脉曲张，这种静脉曲张既明显且范围广泛此外尚可致肾静脉回流受阻，导致肾功能不全Ø由于血液淤滞在下半躯体，回心血量明显减少，心脏缩小病人常有心悸，轻微活动即可引起心慌、气短等心功能不全症状 病人的肝功能常相对较好，与其由充血肿胀而非肝实质受损有关，因而如在早期恢复肝静脉回流可使病变回逆但若不予解决，日久后肝内纤维组织不断增生，最终也可继发至严重的肝硬变，少数尚可形成肝癌，后者尤以南非多见 l肝静脉或肝静脉上下腔静脉(Suprahepatic IVC)阻塞引起布加综合征，图3显示三根肝静脉与下腔静脉的汇流情况图3 三根肝静脉汇入下腔静脉 五、临床表现五、临床表现 l起病特点起病特点：Ø以男性多见，约为2︰1Ø发病年龄则视病因而异，因先天性发育异常者，发病较早，以20～40岁之间多见。
Ø发病的早晚与参加重体力劳动及其程度和时间长短有关Ø因后天原因致病者，则发病年龄较晚 l症状体征症状体征Ø单纯的肝静脉阻塞者，以门静脉高压症状为主Ø合并下腔静脉阻塞者，则另有下腔静脉高压的临床表现，包括双下肢静脉曲张、色素沉着，甚至形成经久不愈的溃疡，严重者，双小腿或靴区皮肤呈老树皮样改变胸、腹壁及腰背部静脉扩张、扭曲Ø腰背部静脉曲张和脐下曲张静脉血流向上，本病的特征之一Ø晚期病人由于腹水严重，蛋白不断丢失，更兼消化吸收功能低下，形成消耗状态：骨瘦如柴，腹大如鼓，可称为“蜘蛛人”的体态，病人常死于严重营养不良、上消化道出血或肝肾功能衰竭 六、诊断六、诊断l有门静脉高压表现并伴有胸、腹壁，特别是腰背部及双下肢肿胀或静脉曲张者，应高度怀疑为本病进一步明确诊断可借助以来辅助检查Ø诊断本病的最好方法仍为腔静脉造影经股静脉颈静脉作单向或双向插管造影，可清晰地显示病变的部位、长度、类型、范围以及测定病变两端下腔静脉的压力差，对治疗具有指导意义Ø经皮肝穿刺行肝静脉造影，可显示肝静脉有无扩张状况、阻塞上述途径也用于扩张和放置支架Ø肠系膜上动脉造影的静脉期，可显示门脉和肠系膜静脉扩张状况，对明确可否经肠系膜静脉施行减压很有帮助。
Ø脾门静脉造影亦有助于了解门腔，尤其是脾静脉状况ØB超或彩超是简易、可靠且方便的无创性筛选手段，准确率达90%以上B超可在健康检查时发现早期布加综合征ØCT和MRI亦是较为准确的诊断方法，尤其是MRA检查核磁血管造影可观察门静脉系统和下腔静脉 l鉴别诊断鉴别诊断 右心衰竭、结核性腹膜炎和癌肿引起的腹水为本病重点需鉴别的疾病 七、治疗七、治疗l主要分为保守治疗与手术治疗微创治疗为治疗主要分为保守治疗与手术治疗微创治疗为治疗局限性或早期病变的主流局限性或早期病变的主流 Ø保守治疗对急性血栓形成病例及对某些病因所致者治疗有效，包括溶栓、类固醇、针对病因的治疗、中医中药和对症治疗（如保肝、利尿）Ø手术治疗分为传统的手术治疗和微创的介入治疗，根据不同病型采用不同的方法目前首选介入法或介入与手术联合法 l手术方法大致分为6类：①根治性矫治术；②间接减压术，包括腹膜腔-颈内静脉转流术和胸导管-颈内静脉重新吻合术；③断流术（包括经食管镜硬化剂治疗食道静脉曲张及出血）；④各种促进侧枝循环的手术，如脾肺固定术；⑤直接减压术，包括各型肠系膜上静脉或/和下腔 静脉与右心房或颈内或无名静脉之间的转流术；⑥肝移植术。
l主要手术术式主要手术术式1. 经皮经下腔静脉成形与支架术2. 经皮经肝肝静脉穿刺、扩张与支架术3. 颈静脉肝内门静脉分流术（TIPSS）4．经右心房破膜术5．经右房经股静脉联合破膜扩张和内支架术6．腔房转流术7．肠房转流术8．肠腔转流术9．肠腔房转流术10．肠颈转流术11．肠腔颈转流术12．直视下隔膜或其他病变切除术13．肝移植 l适应证：：①局限性即Ⅰ型病变，肝静脉通畅者更好②局限性下腔静脉狭窄，肝静脉通畅者更好③下腔静脉阻塞性病变，肝静脉开口阻塞④选择性的下腔静脉中段以至长段狭窄l禁忌证：①病变远侧继发新鲜血栓形成者忌立即行直接破膜扩张②长段下腔静脉阻塞和涉及双髂静脉阻塞者1.经皮经下腔静脉成形与支架术经皮经下腔静脉成形与支架术 l手术步骤：1.按Seldinger方法在腹股沟韧带下方股动脉搏动内侧皮肤上戳一小口，以针穿刺股静脉成功后，插入导丝，退出穿刺针，经导丝插入带阀鞘管，从侧管注入稀释肝素液（10u/ml）2.从阀内插入猪尾式导管进行下腔静脉造影和测压3.如发现为完全性阻塞，对其实现穿破，可用塑料制成的硬质导管或Bronkenbrough房间隔穿刺针（此针太锐利，能穿破任何软组织，需谨慎使用）或以质硬而头端园钝的下腔静脉破膜器或激光光导纤维进行穿破。
经皮经下腔静脉成形与支架术经皮经下腔静脉成形与支架术 4. 如为狭窄性病变，则可直接施行扩张将球囊导管（囊径20～30mm）的球囊段置于病变部，以20ml塑料注射器抽吸约15ml稀释造影剂，以压力控制器在4个大气压下，球囊缓缓充起，两端先被扩大，腰部为狭窄最明显部维持扩张约半分钟，然后吸出囊内液体，反复数次5. 待造影证实扩张效果稳定，测量下腔静脉压力明显下降和复查造影后，可撤出导管，局部加压10分钟后完成操作6. 扩张欠理想者以支架加强，采用内径30mm、2.5cm×3cm的联体“Z”型支架及导送器为首选，到位后将支架送入其头端保持推动器不动，将外鞘徐徐退出，支架便被固定在病变的部位经皮经下腔静脉成形与支架术经皮经下腔静脉成形与支架术 图4 支架治疗下腔静脉隔膜：左侧示下腔静脉隔膜，右侧示置支架后支架张开，隔膜消失放支架前后的情况 经皮经下腔静脉成形与支架术经皮经下腔静脉成形与支架术 支架压迫右肝静脉经皮经下腔静脉成形与支架术经皮经下腔静脉成形与支架术 支支架架在在锥锥体体右右前前方方被被压压迫迫经皮经下腔静脉成形与支架术经皮经下腔静脉成形与支架术 l操作中可能发生的危险、错误及其预防操作中可能发生的危险、错误及其预防①造影剂过敏：事前应做过敏试验，阳性者改用非碘离子型造影剂，如优维显、欧乃派克等。
②一旦支架逸出管鞘后便难以改变其位置，因而释放支架前的定位至关重要③对于很局限而牢固的狭窄性病变，虽经良好的扩张，置支架后仍可发生回缩，使支架不是滑向前就是退向后，追加支架后情况可依旧故应选联体支架，并使交界处恰恰被置于病变所在，以免支架移位④释放支架动作要缓而稳，支架弹入右心房导致严重并发症经皮经下腔静脉成形与支架术经皮经下腔静脉成形与支架术 ⑤穿破心包时可致急性心包填塞，病人立即大汗淋漓、呼吸困难和休克，应立即将病人转送至手术室，打开心包，修复下腔静脉损伤，同时治愈原发病变无此可能时，应立即行心包穿刺减压⑥肺栓塞：隔膜下的静脉血总是处于淤滞状态，因而容易形成血栓在决定施行扩张术时必须明确病变远侧并无新鲜血栓，否则扩张疗效越好越易发生致命性肺栓塞⑦强力扩张可能撕裂腔静脉，严重时导致病人死亡⑧心功能不全：成功的扩张导致来自下半躯体的大量淤滞血液回流，心脏前负荷骤增，病人突然感到心慌气短，以至发生急性心衰强心、利尿、半坐位、以橡皮带暂时阻止双下肢静脉回流和应用镇静剂为紧急之举⑨穿刺部股动脉假性动脉瘤或动静瘘的预防在于撤管后确切而有效地对穿刺点施压，一旦发生，常可在超声探头的观察和压迫下通过瘘口的血流停止或在此时注射凝血酶将其治愈。
经皮经下腔静脉成形与支架术 l术后处理①穿刺部加压包扎，卧床休息24小时②术后静脉输液500ml③给予强心、利尿剂④观察肝脾肿大、腹水、腹围和胸腹壁浅静脉曲张以及双下肢肿胀消退情况⑤抗血小板疗法3月⑥定期以B超或复查造影经皮经下腔静脉成形与支架术经皮经下腔静脉成形与支架术 除入径（右第10、11肋间，透视下明确在膈下）与病变部位不同、所用装置较小外，余者与经皮经下腔静脉成形与支架术经皮经下腔静脉成形与支架术相似术毕用腹带加压包扎腹部观察有否出血的发生2.经皮经肝肝静脉穿刺、扩张与支架术经皮经肝肝静脉穿刺、扩张与支架术 3.颈静脉肝内门静脉分流术（颈静脉肝内门静脉分流术（TIPSS））Ø颈静脉入路行肝内门体分流，在一定程度上能有效地降低门脉压力，缓解门脉高压，但是TIPSS术后再阻塞率较高，明显限制了该技术的发展Ø对于重症的不适于手术治疗的布加综合征病人，仍不失为一种较好的抢救性治疗手段Ø待病情稳定后再采用有效术式Ø本病多数病人的肝静脉以上下腔静脉已阻塞或肝静脉已阻塞而使此法无用武之地 4.经右心房破膜术经右心房破膜术（（1）手术适应证：）手术适应证：①单纯性隔膜型下腔静脉阻塞，肝静脉通畅或仅开口部阻塞。
②局限性高位下腔静脉重度狭窄，肝静脉通畅或仅开口部阻塞③球囊导管扩张术失败者目前指征以后者为多2）手术禁忌证：）手术禁忌证：①隔膜下新鲜血栓形成②长度3Ccm以上的阻塞③肝静脉阻塞为相对禁忌证，由于部份病例肝静脉开口也为膜状阻塞，可在经右房手指破膜的同时将肝静脉开口的隔膜加以穿破和扩张，以达到根治目的 （（3）术前准备：）术前准备：①经下腔静脉造影，最好是上下腔静脉联合造影以明确病变的范围在造影中肝静脉观察不清者，B超或超声心动检查可了解肝静脉扩张情况经皮经肝穿刺肝静脉造影，则了解肝静脉病变状况更为清晰②远达相了解心胸比例，超声心动了解心脏功能③肝、肾、肺功能及常规血、尿检查和凝血机制足量备血（全血，不应是血球）4.经右心房破膜术经右心房破膜术 （（4）手术步骤：）手术步骤：①经右前胸第4肋间切口，如为女性，则皮肤切口应沿右乳下缘也可经胸骨正中切口自腋中线至胸骨右缘的第4肋间切开皮肤、皮下、肋间肌群，切断第4肋软骨②置胸腔牵开器推开右肺，显露右心③在膈神经前方纵切和向两侧牵开心包，以利右房显露④下腔静脉绕以套带以大小恰当的侧壁钳钳夹右房壁约3cm长，以小尖刀切开右房壁，两侧各置牵引线一根。
然后以4-0聚丙烯线将右房切口作一荷包缝合，两个线头穿过一段细胶管，以供控制右房切口，避免出血⑤在术者右手示指逐渐伸入右房的同时，逐渐松开侧壁钳和缓缓收紧荷包线，直至手指完全伸入右房，撤除侧壁钳此过程应做到完全无出血4.经右心房破膜术经右心房破膜术 ⑥术者示指继续向下腔静脉方向（而不是心底或三尖瓣）伸入，示指向下腔静脉伸入约3～4cm处，常可触及狭窄或阻塞处，多为隔膜或纤维性阻塞隔膜常光滑而富有弹性，故常需反复数次穿破动作才能将其穿破，继之以手指尽力加以扩张进而指尖可触及肝静脉开口，有狭窄时将其扩张，有隔膜时将其穿破和扩张⑦在术者示指完全退出时，荷包缝线恰好完全收紧，侧壁钳立即加以钳夹将荷包线的两头自橡皮管内撤出，收紧荷包线后作结，撤去侧壁钳将荷包所在部再钳夹并用粗线结扎一次，以事加固撤去下腔静脉套带后，部份缝合心包⑧彻底止血，置胸腔引流管和缝合逐层胸壁切口4.经右心房破膜术经右心房破膜术 （5）操作中可能发生的意外及其预防操作中可能发生的意外及其预防：①钳夹心包壁过于靠近与右心耳交界处可能影响窦房结而致心律不齐；钳夹靠前时可涉及右冠脉分枝，可致心肌缺血以致梗塞；过于靠上时易影响上腔静脉的回流，而致休克和心脏骤停。
在“小心脏”病例，发生这些问题的机会增多，因而必须试钳夹数分钟，证明确无问题时方可施行进一步操作②手指伸入右房时，如荷包缝线区过小，可致心房撕裂，导致难以控制的大出血，或不钳夹心房壁而直接作两个荷包缝合，外荷包提高了手术的安全性当手指伸入右房时，切勿误穿右房壁或三尖瓣③越成功的破膜和扩张，前负荷增高越明显，故术中必须控制输液量，并及时给予强心、利尿药物④心房壁薄，切忌损伤而致大出血4.经右心房破膜术经右心房破膜术 （6）术后处理术后处理：①严密监测生命体征、中心静脉压、下腔静脉压、血气、血球比积和胸腔引流②严密观察每小时尿量，在30ml以下时应分析是否血容量不足或是肾功能不全③术后需输液期间，每日静脉给予西地兰0.4mg，以后改为口服地高辛0.125mg每日1次，酌情持续1~3月，待心功能得到代偿时方可停药④术后每日给予低分子右旋糖酐500ml，或速必凝肌注每日1次约3~5日，以后改为抗血小板疗法约3至6月⑤摄胸片观察心肺状况，胸腔引流管一般在术后48小时左右拔除，当引流量多时则要延长置管时间，拔管后常有胸腔积液，应作胸腔穿刺如有较多心包积液时应在超声引导下施行心包穿刺⑥如术后半-1月腹水仍不消退，并证实下腔静脉确通畅而肝静脉不通或继发性肝硬化严重者，应考虑加作肠腔侧侧吻合或人工血管“C”形转流术。
4.经右心房破膜术经右心房破膜术 5.经右房经股静脉联合破膜扩张和内支架术经右房经股静脉联合破膜扩张和内支架术 当经股静脉破膜不成或有危险时考虑采用此联合操作法，在实现有效穿破和扩张后，可在伸入心房的指尖定位下，置放支架 6.腔房转流术腔房转流术 （1）手术适应证：①肝后段下腔静脉偏长的局限性阻塞或狭窄，而肝静脉有明显扩大的较大侧枝进入下腔静脉者②破膜术失败者2）手术禁忌证：①下腔静脉广泛性阻塞或狭窄或炎症②病人肝、肾功能不佳或周身状况差不能耐受此术③肝静脉完全阻塞④伴严重的继发性肝硬变者 图7 腔房转流示意（左）和后径转流术中照片（右）腔房转流术腔房转流术 Ø通过肠系膜上静脉与右心房间的人工血管转流术可使处于高压状态的门静脉系统直接得到减压，其机制在于： ①右房与门脉间的压力差，前者在0.98kPa（10cm水柱）以下而后者常在3.92kPa（40cm水柱）左右 ②腹腔本身的正压与胸腔的负压 ③吸气时胸腔负压的增加有助于腹腔静脉血的回流7.7.肠房转流术肠房转流术 Ø手术适应证 下腔静脉阻塞伴肝静脉阻塞而一般情况尚能耐受手术者。
Ø手术禁忌证 ①肠系膜上静脉阻塞者（可改用其它术式）； ②全身情况差不能耐受手术者； ③伴严重肝硬变者 7.7.肠房转流术肠房转流术 图8 肠房转流示意（左）和术中照片，见血流运行后肝表面立即皱缩（右）7.7.肠房转流术肠房转流术 对于肝静脉阻塞的布加综合征，以13～14mm内径的PTFE带环人工血管施行肠腔转流术，常可获得良好的效果图9示C形转流术后21年图9 肠腔转流后造影所见：人工血管形成自然的C字形转折，管腔通畅，血流逆肝8.8.肠腔肠腔转流术转流术 9.肠腔房转流术肠腔房转流术Ø当病人门脉高压和下腔静脉高压均严重而病情和解剖条件许可时，可先将肠-腔静脉的后壁施行侧侧吻合，而前壁则与人工血管吻合，然后将其另一端与右房吻合Ø在肠房或腔房转流基础上，在人工血管与下腔静脉或肠系膜上静脉间作一人工血管转流术Ø该术明显增加了解剖和操作，也加大了回流 图10 肠腔房转流术中照片：Atrium为右心房，IVC为下腔静脉，SMV为肠系膜上静脉9.9.肠腔房转流术肠腔房转流术 Ø当病人下腔静脉完全阻塞，既有顽固性腹水，又有胸水，病人常不能平卧以至端坐呼吸，病情危重，难以承受手术打击，而又必须施以紧急手术时适用。
Ø只分离肠系膜上静脉和一侧颈内静脉，在其间经胸骨后径施转流缓解门脉高压；即在腹部人工血管经肝前结肠后与肠系膜上静脉作端侧吻合；在颈部与颈内静脉施端侧吻合 Ø仅需二个较小切口，不必开胸，对普外医师也可应用Ø此术远期疗效竟优于肠房转流，术后存活病例的五年通肠率可达88.5% 10.10.肠颈转流术肠颈转流术 图11 肠颈转流示意10.10.肠颈转流术肠颈转流术 11.肠腔颈转流术肠腔颈转流术Ø为在肠颈和肠腔房转流基础上改进的术式Ø一期手术中不开胸而完成两套转流Ø超声自胸骨后测定人工血管血流能增加约一倍Ø十年通畅率可盼提高到80%Ø对某些危重病人提供了一种有效的途径Ø为普通外科医生也提供了一种治疗方法 图12 肠腔颈转流术中照片,左侧为人工血管与颈静脉吻合；右上为人工血管与下腔静脉吻合；右下与肠系膜上静脉吻合11.11.肠腔颈转流术肠腔颈转流术 12.直视下隔膜或其他病变切除术直视下隔膜或其他病变切除术 Ø术中经常遇到大出血问题Ø损及淋巴管时，术后又易形成顽固性乳糜胸Ø且复发问题尚不能完全解决Ø选用根治性切除的指征要严格掌握Ø自从介入疗法涌现，此法的应用已明显减少 Ø适应证：①局限性阻塞病变伴继发血栓形成。
②球囊扩张和/或支架疗法失败者③经右房扩张术失败④腔房、肠房转流失败⑤小儿患者⑥长段下腔静脉阻塞者，可考虑在直视下解决肝静脉流出道问题⑦特殊情况，如在病变部位有异物或小儿病例或在该段腔静脉内有肿瘤或转移性肿瘤者12.12.直视下隔膜或其他病变切除术直视下隔膜或其他病变切除术 Ø禁忌证：①出血倾向或凝血机制不全病例②病变太晚期而不能耐受此手术病例③不能获得全血而只能作成份输血的场合12.12.直视下隔膜或其他病变切除术直视下隔膜或其他病变切除术 将一根内转流管插入右心房，收紧套带将另一带球囊的转流管自此通过阻塞，插入病变远侧的下腔静脉，立即以肝素盐水充起球囊，并略向近侧牵引，并以连接管将两根转流管加以连接 双管转流法双管转流法 用自制单根双腔带侧孔和球囊内转流管，经右心房荷包内戳口插入至下腔静脉病变之近侧后收紧荷包线，以套带阻断膈上段下腔静脉在阻断和病变之间纵切下腔静脉，即见其内的球囊转流管（左图）作适当的止血处理后，以导管本身或血管探子穿破阻塞处，将球囊转流管插过病变，以肝素盐水充起球囊，并自其近侧略施牵引，内转流遂得以实现 单管内转流法单管内转流法 13.肝移植肝移植Ø在疾病晚期，肝脏发生严重硬变，肝功能近于衰竭，各种转流手术更减少肝血流，此时可进行肝移植；Ø在病变非晚期病人施行肝移植对病人并不妥当，因上述手术尚多能解决或缓解病人，尤其是由下腔静脉病变引起者。
八、预八、预 后后Ø非手术治疗预后不佳，尤其是在严重的或非手术治疗预后不佳，尤其是在严重的或重体力劳动病例重体力劳动病例Ø以手术或介入治疗病例则疗效显然以手术或介入治疗病例则疗效显然 ENDEND结结结结 束束束束 。