复杂性髋关节THA系列一

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1、复杂性髋关节疾病复杂性髋关节疾病THA手术策略手术策略 如今它们已经不再陌生。复杂髋复杂髋 如何应对？如何应对？1.1.髋臼发育不良髋臼发育不良2.2.强直髋、僵硬髋强直髋、僵硬髋3.3.髋部周围骨折髋部周围骨折4.4.髋臼内陷髋臼内陷5.5.肌力失衡（儿麻、偏瘫）肌力失衡（儿麻、偏瘫）6.6.髋关节结核髋关节结核7.7.幼时感染后遗关节畸幼时感染后遗关节畸形常见类型常见类型一、髋臼发育不良一、髋臼发育不良(DDH)(DDH)分分 类类（1 1）原发性）原发性DDHDDH（2 2）继发性）继发性DDHDDH髋关节脱位Hartofilakidis分型 型：髋臼发育不良:股骨头在髋臼中 型：低位脱

2、位：股骨头在假臼中，但是假臼与真臼相连或重叠 型：高位脱位：股骨头在假臼中，但是假臼与真臼不相连 型型 型型 型型型型 低位脱位低位脱位型型 高位脱位高位脱位型型 半脱位半脱位I I I I I I型：脱位型：脱位型：脱位型：脱位型：脱位型：脱位50%50%50%50%50%50%II II II II II II型：型：型：型：型：型：50%50%50%50%50%50%脱位脱位脱位脱位脱位脱位75%75%75%75%75%75%IIIIIIIIIIIIIIIIII型：型：型：型：型：型：75%75%75%75%75%75%脱位脱位脱位脱位脱位脱位100%100%100%100%100%10

3、0%100%100%100%100%100%髋关节脱位的分型-Crowe分型 右髋关节在真髋臼内，由于卵圆窝和头下右髋关节在真髋臼内，由于卵圆窝和头下骨赘的机械作用造成髋关节的半脱位骨赘的机械作用造成髋关节的半脱位Crowe-1 1型型左髋关节仍在左髋关节仍在真髋臼内真髋臼内Crowe-2型型左侧真髋臼部分被假左侧真髋臼部分被假髋臼覆盖，造成两个髋臼覆盖，造成两个重叠的髋臼影像重叠的髋臼影像Crowe-3型型 右侧股骨头与髂翼形成假关节，位于真髋臼的近端Crowe-4型主要临床表现主要临床表现 继发性骨关节炎症状：继发性骨关节炎症状： 1. 1.疼痛疼痛 2.2.乏力乏力 3.3.跛行跛行 4

4、.4.疲劳感疲劳感解剖特点解剖特点（一）（一） 髋臼髋臼1.前内侧壁相当薄2.髋臼前倾增加3.髋臼开口狭小4.髋臼周围节段性缺损5.髋臼深度明显不足（二）股骨（二）股骨1.股骨头小 2.股骨颈短 3.前倾角增大 4.大粗隆后置5.股骨髓腔狭窄、较直 并且呈锥形6.颈干角增大7.矢状径横径（三）软组织（三）软组织1.腘绳肌、内收肌和股四头肌缩短2.外展肌走向变得水平 3.关节囊呈沙漏状 4.关节囊增厚 5.髂腰肌肥大 6.坐骨神经缩短7.股神经和股深动脉上移 -术中易受到损伤DDH与正常髋关节应力分布的差异 （1）臼顶失去弧形结构变成斜坡状 （2）关节表面压应力集中 （3）单位面积压强可增加3倍

5、 （1）头臼同心圆结构 （2）关节表面压应力分布均匀 （3）单位面积压强低正常髋关节应力分布DDH全髋关节置换术手术指征（1）髋关节发育不良继发骨关节炎（2）髋关节疼痛伴功能障碍（3）高位脱位伴有下腰椎退行性变（4）对侧膝关节疼痛. （1）髋外展肌力不足 （2）跛行步态，但患髋无疼痛 （3）高位脱位伴有骨盆骨量严重缺乏 DDH的THA禁忌证DDH的THA手术风险 1.脱位 2.植骨块不连 3.血管、神经牵拉伤 4.早期的假体松动 如何置换？如何置换？影像学检查、测量及术前计划CT必不可少！术前设计（1）脱位程度：是否5cm。（2）外展肌力：肌力弱，术后不稳；（3）髋臼：真臼位置；假臼与真臼之间

6、的关系； （4）股骨：髓腔细小，多弯曲；皮质薄； 假体选择定制假体？手术原则1.适当的软组织松解与良好软组织平衡的统一，维持髋关节稳定性至关重要2.保留骨量、原位置臼，纠正覆盖不全，获得正常的倾角和前倾角3.保持或矫正股骨头的前倾角，与髋臼侧相协调4.适应髓腔选择合适假体保护坐骨神经术前髋臼侧假体评估：常规髋臼置换, 48mm臼杯：真臼位加深髋臼/髋臼内 侧壁截骨后，48mm 或 46mm小号髋臼：真臼加深小号髋臼，或植 骨加深髋臼后外侧入路切口臀大肌 股外侧肌阔筋膜显露，显露，再显露！ 在假髋臼的骨嵴下，沿着增厚延长的关节囊暴露真髋臼。 真臼暴露后，仔细检查髋臼残留畸形严重度，髋臼方位，有无

7、前倾等。 以髋臼横韧带止点为参照标准该位置易充分显露不受髋臼锉磨影响髋臼前壁髋臼前壁髋臼后壁髋臼后壁横韧带止点位置横韧带止点位置髋臼上壁髋臼上壁术中透视与解剖对应的定位点 搓臼技巧：术中先垂直髋臼搓，再外展45度偏后搓，不能偏前搓。髋臼锉研磨后的真髋臼清除髋臼边缘骨赘 A.假髋臼放置 B.自体股骨头植骨及螺钉固定 C.髋臼内移术 D.髋臼内壁截骨术髋臼侧重建的方法真臼原位重建真臼原位重建? ?适当上移？适当上移？髋臼重建要点1.尽量避免大量结构性植骨2.适度假体角度：前倾角、外展角3.假体骨包容与假体自身稳定髋臼重建-髋臼加深 部分DDH患者真臼较浅，前壁较薄，后壁较厚，安放常规直径人工髋臼时

8、往往会磨穿臼内侧壁和臼顶，因此，磨锉髋臼时，应指向后方、减小前倾角以避免破坏前壁。 髋臼磋磨较浅，臼杯覆盖不足结构性植骨Crowe II III 型型结构性植骨植骨块愈合、吸收？结构性植骨仍有争议Crowe II III 型型 髋臼内移术 研磨髋臼至骨盆内侧皮质 轻击髋臼锉造成髋臼底粉碎骨折(不穿透内侧骨膜） 自体骨松质骨植骨 轻轻打击后塑形并使髋臼内移 安放骨水泥髋臼假体。（2）小尺寸髋臼假体放置后覆盖良好（1）选择直径38mm42mm的小尺寸髋臼假体小尺寸髋臼采用小直径臼杯置换术前后1.技术较容易，但不符合髋关节生物力学2.假体应力增加早期不稳定3.假体松动4.翻修困难高髋臼中心髋臼杯放在

9、解剖位置OR非解剖位置？真臼位置重建好与坏优点：1.符合生物力学原理2.减少关节的应力3.恢复肢体长度4.增加外展肌功能。缺点：1.手术较复杂2.常需要结构性植骨3.假体自身不稳定的风险4.手术时间较长优点:假髋臼位置放置技术上较真髋臼放置容易。 假臼位置放置优点缺点缺点: :1.假体缺乏有效骨组织覆盖2.下肢不等长3.较高的撞击发生率 (粗隆撞击髂骨翼) 4.增加脱位和松动发生率 5.外展功能受限 虽然真臼重建骨覆盖达1/2以上，因主要负重区自体骨覆盖缺失，存在关节不稳的可能。专家建议3.3.避免大量结构性植骨避免大量结构性植骨2.2.髋臼假体获得髋臼假体获得70%70%的骨的骨性性包容包容

10、1.1.适当上移适当上移髋臼，髋臼，旋转旋转中心上移中心上移15mm15mm 髋臼适当上移(旋转中心上移15mm)后骨性包容增加，承重骨面积变大，假体获得更好稳定性，且手术简化。股骨侧重建 股骨严重变形、股骨髓腔太细、股骨髓腔横径与矢状径比例明显差异、股骨前倾角过大。骨性结构异常软组织松解1.关节囊切除2.关节周围瘢痕清理3.阔筋膜张肌及髂胫束松解4.髂腰肌止点切断5.股骨短缩6.股直肌止点切断软组织结构异常 外展肌、髂腰肌、内收肌等挛缩或疤痕形成，使手术操作，特别是恢复髋关节正常生物力学特性、恢复两下肢等长会遇到意想不到的困难。 结构异常 特殊类型的股骨假体柄 （1）特小号生物柄 （2）短柄

11、假体短柄假体 （3）定制假体方案11.粗隆下旋转截骨2.达到股骨下移3.纠正过度前倾 方案2粗隆下截骨粗隆下截骨目前多数提倡 CroweIV型高位脱位股骨近端截骨 短缩大于4cm进行股骨近端截骨 股骨近端采用“Z”形截骨缩短术的示意图。 股骨近端“Z”形截骨缩短术的优点1.1.增加截骨面的接触，有利于股骨近端的稳定性。增加截骨面的接触，有利于股骨近端的稳定性。2.2.易于固定，可用钢丝或环抱器固定。易于固定，可用钢丝或环抱器固定。3.3.有利于股骨小转子下骨支撑能力。有利于股骨小转子下骨支撑能力。截骨弊端（1）增加手术难度和时间，术后需要 制动6-8周，延缓康复进程 （2）降低假体的初始稳定性

12、（3）假体应力高，假体断裂（4）骨折不愈合高位脱位或严重半脱位大粗隆下移优化臀中肌功能外展肌功能重建 股骨前倾角增大的问题 前倾角30-40O时，采用股骨颈假体正常前倾角10O与患肢股骨颈实际前倾角的度数之和的平均值作为参照值，将柄假体植入股骨髓腔内，最大的前倾角达20-25O。（1）替代股骨距（2）髋臼40mm（3）股骨柄6mm的假体我的观点： 股骨柄的安装（1）前倾角增大（2）髓腔狭窄、弯曲 股骨柄的安装前倾角的矫正股骨柄的安装易出现的问题股骨柄的安装易出现的问题劈裂劈裂软组织松解下肢延长？（1）朱振安报道Crowe-IV型39髋延长4.2-6.3cm除2例神经刺激外，余无神经损伤（2）K

13、eboull报道Crowe-IV型30例手术，延长均大于4cm，无坐骨神经损伤。认为可安全延长7cm以上。1.不能单纯为了矫正不等长而造成下肢血管、神经的损伤；2.纠正肢体长度时应注意骨盆有无倾斜双下肢不等长的矫正u肢体一般延长 4cm,应注意监测坐骨神经的张力。u腰椎有结构性改变双下肢不等长的矫正下肢延长体会 坐骨神经行走路径改变而非真正挛缩 软组织松解才是关键 术中伸髋屈膝体位 术后适度屈髋屈膝肢体不等长的调整 骨盆倾斜和脊柱侧弯常为骨性改变，肢体长度调整时应考虑，避免手术侧肢体过长女性多，身高1.50m，手足短小，Crowe-IIICrowe-III型型典型病例一期左侧置换二期右侧置换术

14、前二、强直髋、僵硬髋浸润性强直性脊柱炎81术前设计影像学结果影像学结果脊椎的竹节化，硬外麻醉困难。颈部僵硬，颌柄距变小（3-4cm)，颞颌关节受累，张口困难，全麻不能插喉镜。纤维支气管镜辅助全麻。可视喉罩难题-麻醉手术入路与体位关节畸形髋关节外旋外展、内收内旋强直病人髋关节外旋外展、内收内旋强直病人外旋外展外旋外展内收内旋内收内旋强直髋关节融合的特点股骨近端骨丢失严重？骨质疏松皮质变薄髓腔形态接近直立股骨颈变短变长解剖特点软骨下骨力传导性差，骨质疏松，抓持力弱横韧带骨化，环抱力或夹持力下降不主张用髋臼试模压颈腰髋协调性不好88u髋关节僵硬、强直，生活不能自理者u疼痛较剧烈，需长期服用止痛药物者

15、u全身情况能适应较大手术者适应证选择89风险评估 应对措施1.心肺功能不全-肺部纤维化和胸廓活动受限2.应激性溃疡-非甾体药物3.感染-周围病灶的处理、迟发感染4.类风湿性格-双重痛苦5.异位骨化-活动度丢失6.假体松动-骨组织增生反应能力差7. -髋关节代偿性增加u术中出血 （1）停用非甾体药物 （2）控制性降压 （3）结束前静滴氨甲环酸u术中骨折骨质疏松 （1）术前抗疏松药物、肌力锻炼 （2）劈裂可能性不大 （3）术中肢体扭转致远端骨折u术后脱位 术后肌力肌纤维脂肪化手术原则（1）二次截骨，髋臼成形（2）寻找真臼（马蹄窝脂肪）（3）防止髋臼假体装在股骨头内（4）根据肢体畸形安装假体切断外旋

16、肌群松解髂腰肌切断阔筋膜张肌切除关节囊手术要点松解难点：辨股骨头与髋臼的真正界限。 对策：采取先截骨后髋臼成形的方法。94手术要点寻臼股骨颈有效长度1.股骨头与髋臼直接融合者，股骨颈不短截骨容易，前方松解视野开阔。2.股骨头颈内陷者，有效长度减少，前方松解要彻底，避免后期疼痛、异位骨化的可能，加大活动度。95 人为造成“股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折”先于头下截断股骨颈，使强直的髋关节变为活动关节，再于小转子上方1-1.5cm二次截去股骨颈残端（前方血管还有残留未截断的股骨颈）。手术要点手术要点股骨颈截骨 髋关节骨性融合后，股骨头与髋臼成为一髋关节骨性融合后，股骨头与髋臼成为一体，股

17、骨头成为髋臼后外上方的一部分，需要体，股骨头成为髋臼后外上方的一部分，需要去除。去除。手术要点手术要点髋臼侧截骨 中心：中心：根据显露出的髋臼四周骨性缘，确定髋臼中心。 方向：方向：用小号锉朝向骶髂关节方向，也可用一克氏针于。 头中心朝向骶髂关节方向打入，C型臂下判断方向 深度：深度：锉至软骨下骨，呈浅蓝色变化，以圆韧带窝底为内 壁标准。手术要点手术要点髋臼定位a)a)髂前下棘下方髂前下棘下方1.5cm1.5cmb)b)马蹄窝内脂肪马蹄窝内脂肪永不消失！永不消失！c)c)横韧带横韧带骨化骨化手术要点真臼手术要点骨赘的清除 彻底清除髋臼缘骨赘，可明显增加关节的活动度、安全活动范围。过度锉深髋臼有

18、损伤盆腔内重要器官的危险！101 髋臼磋磨易至髋臼内壁节端性缺损，术后髋臼进入盆腔。安装髋臼的u强直于内收位时，外展角适当减小u下肢内旋畸形时，前倾角适当增大u下肢外旋畸形时，前倾角适当减少u避免将髋臼装在强直的股骨头上技巧103骨盆后倾闭孔形态闭孔形态( (高度和宽度的比例高度和宽度的比例) )1.1.正常正常 0.50.52.2.盆骨后倾盆骨后倾 2020度度 1.01.03.3.盆骨后倾盆骨后倾 5050度度 2.02.0u45度外展+15度前倾 盆骨后倾30度 60度外展+30度前倾u每10度的骨盆后倾会-增加约5度的臼杯前倾-增大约5度的外展角后倾定位-解剖法、功能法解剖法、功能法解

19、剖法解剖法功能法功能法股骨柄的定位股骨假体角度 合并下肢内旋畸形者, 股骨假体前倾角应适当加大。3.软组织平衡2.掌握偏心距旋转中心及下肢长度1.肌肉杠杆力臂臀中肌步态技巧109 纤维连接纤维连接 骨性融合骨性融合 髋臼外旋髋臼外旋 磨穿臼底磨穿臼底 生物或水泥？争议！假体选择SinghSingh指数指数:5:5级级皮质形态指数皮质形态指数髓腔占有率髓腔占有率稳定压倒一切髓腔张开指数髓腔张开指数压配压配松软松软滑动滑动思考？u同侧髋膝还是双侧髋膝同时进行?u选择骨水泥假体还是生物假体?u术中出血预防措施?u感染风险怎样预防?u术后康复的进程怎样规划?117 双髋THA优点u同步功能恢复效应u节省医药费用u利于其他矫形手术开展u有利于负重功能恢复118 同侧髋膝关节同时置换技术尚待我们的探讨，经验不丰富时一定要慎重。119肌肉萎缩？（1）同步效应（2）神经反射弧消失问题（3）偏心距掌握（4）淋巴回流受阻问题 强直越重，恢复越慢 手术越早，效果越好120术前情况典型病例术前影响资料术 后 谢 谢！