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1、围手术期抗菌药物的预防运用及存在问题杨泽民广东药学院 临 床 药 学 教 研 室附属第一医院药学部围手术期的概念围手术期抗菌药物预防运用的目的及原那么围手术期抗菌药物预防运用存在的问题及分析一、围手术期的概念“围手手术期期peri-operative period是指是指“从从病人因需手病人因需手术治治疗住院住院时起到出院起到出院时止的期限止的期限。显而易而易见，围手手术期是指以手期是指以手术治治疗为中中心，包含手心，包含手术前、手前、手术中及手中及手术后的一段后的一段时间，这并不等同于一个外科病人的全部住院期。并不等同于一个外科病人的全部住院期。围手术期的概念1988年年11月，解放月，解放
2、军第一届普外科第一届普外科围手手术期学期学术讨论会曾会曾对围手手术期的概念加期的概念加以以讨论，并做出如下解，并做出如下解释：“围手手术期是期是指从确定手指从确定手术治治疗时起，至与起，至与这次手次手术有关的治有关的治疗根本根本终了了为止的一段止的一段时间。围手术期的概念这包含着以下几种不同的情况这包含着以下几种不同的情况 一诊断已明确，病人入院接受手术治疗，一诊断已明确，病人入院接受手术治疗，术后治愈出院。如腹股沟还纳性斜疝，入院接术后治愈出院。如腹股沟还纳性斜疝，入院接受疝修补术后切口愈合拆线，出院。其围手术受疝修补术后切口愈合拆线，出院。其围手术期那么从入院日至出院日。期那么从入院日至出
3、院日。围手术期的概念二诊断尚不明确，需入院作进一步检查，二诊断尚不明确，需入院作进一步检查，那么围手术期应在诊断明确并决议手术日开场。那么围手术期应在诊断明确并决议手术日开场。 如腹股沟部肿块，入院经过进一步的检查，如腹股沟部肿块，入院经过进一步的检查，后确诊为腹股沟疝，决议行手术治疗。其围手后确诊为腹股沟疝，决议行手术治疗。其围手术期那么从决议行手术治疗这一日开场。术期那么从决议行手术治疗这一日开场。围手术期的概念三诊断已明确，但须先行非手术治疗，那三诊断已明确，但须先行非手术治疗，那么围手术期应从非手术治疗终了决议改用外科么围手术期应从非手术治疗终了决议改用外科手术治疗日开场。如慢性胃溃疡
4、病人，诊断已手术治疗日开场。如慢性胃溃疡病人，诊断已明确，入院后先接受内科治疗，后因治疗效果明确，入院后先接受内科治疗，后因治疗效果不佳，决议改行手术处置。其围手术期那么从不佳，决议改行手术处置。其围手术期那么从病人转入外科开场。病人转入外科开场。围手术期的概念四诊断已明确，也已决议进展手术治疗，四诊断已明确，也已决议进展手术治疗，但尚需进展一些预备。手术前预备的这一段时但尚需进展一些预备。手术前预备的这一段时间也应包括在围手术期内。如甲亢病人，入院间也应包括在围手术期内。如甲亢病人，入院后在手术前需经过碘或和心得安预备。围后在手术前需经过碘或和心得安预备。围手术期那么起自药物预备开场之日。手
5、术期那么起自药物预备开场之日。围手术期的概念五诊断明确，手术治疗也确定，手术后外科情况五诊断明确，手术治疗也确定，手术后外科情况已终了，但仍遗留一些问题需继续住院治疗。其围手已终了，但仍遗留一些问题需继续住院治疗。其围手术期那么应从决议手术日开场至外科手术治疗终了时术期那么应从决议手术日开场至外科手术治疗终了时为止。如门脉高压症食管静脉曲张入院行脾切除门奇为止。如门脉高压症食管静脉曲张入院行脾切除门奇静脉断流术。术后，切口愈合但遗留有肝硬化需继续静脉断流术。术后，切口愈合但遗留有肝硬化需继续治疗。围手术期应止于切口愈合，病人离床时止。治疗。围手术期应止于切口愈合，病人离床时止。二.围手术期抗菌
6、药物预防运用的目的及原那么目的：预防手术后切口感染，以及目的：预防手术后切口感染，以及清洁清洁-污染或污染手术后手术部位感污染或污染手术后手术部位感染及术后能够发生的全身性感染。染及术后能够发生的全身性感染。围手术期抗菌药物预防运用的原那么规范围手术期抗菌药物预防运用的规范围手术期抗菌药物预防运用的前提；前提；外科手术预防用药根本原那么；外科手术预防用药根本原那么；一规范围手术期抗菌药物预防运用的一规范围手术期抗菌药物预防运用的前提前提 1、规范的手术环境、规范的手术环境 2、规范的手术操作、规范的手术操作深圳妇幼保健院龟分枝杆菌致深圳妇幼保健院龟分枝杆菌致168例剖宫例剖宫产切口感染事件的启
7、迪产切口感染事件的启迪机体、细菌、抗菌药物的关系受总分布容积、病理形状影响数量与致病力二外科手术预防用药根本原那么二外科手术预防用药根本原那么 根据手术野有否污染或污染能够，根据手术野有否污染或污染能够，决议能否预防用抗菌药物。决议能否预防用抗菌药物。 1、手术切口的分类 手手术切口的分切口的分类及分及分类规范范 类别 规范范类: :清清洁切口切口 手手术未未进入炎症区入炎症区, ,未未进入呼吸、消化及泌尿生殖道入呼吸、消化及泌尿生殖道, , 以及以及闭合性合性创伤手手术符合上述条件者符合上述条件者类: :清清洁污染切口染切口 手手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明入呼吸、消化或泌尿生殖道但无
8、明显污染染, , 例如无感染且例如无感染且顺利完成的胆道、胃利完成的胆道、胃肠道、阴道、口道、阴道、口 咽部手咽部手术类: :污染切口染切口 新新颖开放性开放性创伤手手术；手；手术进入急性炎症但未化入急性炎症但未化脓区区 域；胃域；胃肠道内容有明道内容有明显溢出溢出污染染; ;术中无菌技中无菌技术有明有明 缺陷缺陷( (如开胸心如开胸心脏按按压) )者者类: :污秽- -感染切口感染切口 有失活有失活组织的的陈旧旧创伤手手术；已有；已有临床感染或床感染或脏器器 穿孔的手穿孔的手术1 清洁手术：由于手术野为人体无菌部清洁手术：由于手术野为人体无菌部位，部分无炎症、无损伤，也不涉及呼位，部分无炎症
9、、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官：原那么不用；界相通的器官：原那么不用； 清洁手术可思索预防用药的情况：清洁手术可思索预防用药的情况：1手术范围大、时间长、污染时机添加；手术范围大、时间长、污染时机添加；2手术涉及重要脏器，如头颅手术、心手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；脏手术、眼内手术等； 清洁手术可思索预防用药的情况：3异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；4高龄或免疫缺陷者、严重糖尿病等高危人群。2 清洁清洁-污染手术：需预防用抗菌药物污染手术：需预防用抗菌药物 上、下呼
10、吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时能够污染手术野引致量人体寄殖菌群，手术时能够污染手术野引致感染，故此类手术需求预防运用抗菌药物。感染，故此类手术需求预防运用抗菌药物。 3 污染手术：需预防用抗菌药物由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已呵斥手术野严重污染的手术。此类手术需求
11、预防运用抗菌药物。2、外科预防用抗菌药物的给药方法及种类选择不同不同类别切口的感染率有切口的感染率有显著不同，据著不同，据CruseCruse统计： 清清洁切口切口1%1% 清清洁- -污染切口染切口7%7% 污染切口染切口20%20% 污秽- -感染切口感染切口40%40%切口分切口分类是决是决议能否需求能否需求进展抗菌展抗菌药物物预防防的重要根据的重要根据给药方法1.给药的时机给药的时机2.给药的剂量给药的剂量3.给药的继续时间给药的继续时间4.给药的间隔给药的间隔1.预防用药时机构成术后感染的三个阶段污染 定植 感染 抗 菌 药 物用用药时机极机极为关关键 应在在污染染发生之前，生之前，
12、“严阵以待以待 过早早给药无益，属无的放矢无益，属无的放矢 在手在手术室室给药而不是在病房而不是在病房给药 应在手术开场前应在手术开场前2020 30 min30 min开场给药。开场给药。 头孢类应推注或最多溶于头孢类应推注或最多溶于100100毫升液体滴注。毫升液体滴注。 目的：使手术切口暴露时，部分组织中已到达足以杀灭手术过程中入侵目的：使手术切口暴露时，部分组织中已到达足以杀灭手术过程中入侵污染切口细菌的药物浓度大于污染切口细菌的药物浓度大于10MIC)10MIC)。假设手术继续时间大于药。假设手术继续时间大于药物的物的2 2个半衰期或失血量大于个半衰期或失血量大于1500 ml150
13、0 ml，该当继续给药一剂。，该当继续给药一剂。如如头孢唑啉：啉：t1/2约1.5h,如手如手术继续时间大于大于3h，应再再给一一剂。 Vd=0.12/kg；体重；体重70千克，静脉注射量千克，静脉注射量1克，血克，血药峰峰浓度可达度可达110mg/L，足以，足以杀灭金葡菌金葡菌(MIC 1.67mg/L)。只需在运用不宜静推或快速静滴的抗菌只需在运用不宜静推或快速静滴的抗菌药物作手术预防时，其给药时间方应在药物作手术预防时，其给药时间方应在术前术前1小时给药。小时给药。2、预防用药给药剂量抗菌药物的剂量必需根据患者的体重校抗菌药物的剂量必需根据患者的体重校正后或体质指数的情况足量运用正后或体
14、质指数的情况足量运用 ；也不用运用严重感染的剂量；也不用运用严重感染的剂量；3、预防用药给药的继续时间：手术时间较短手术时间较短(2小时小时)的清洁手术，术的清洁手术，术前用药一次即可。前用药一次即可。目的：消灭能够污染的细菌目的：消灭能够污染的细菌 特殊的清洁手术及清洁特殊的清洁手术及清洁-污染手术：污染手术：24小时，个别情况可延伸至小时，个别情况可延伸至48小时。污染小时。污染手术可根据患者情况酌量延伸手术可根据患者情况酌量延伸 。目的：去除能够已定植的细菌。目的：去除能够已定植的细菌。由于微生物的抗生作用，故延伸预防性由于微生物的抗生作用，故延伸预防性抗菌药物的运用与耐药菌的出现亲密相
15、抗菌药物的运用与耐药菌的出现亲密相关关 4.术后预防用药的给药间隔按照按照PK/PD参数制定给药间隔，并留意参数制定给药间隔，并留意患者的情况，如尿量、引流量等。患者的情况，如尿量、引流量等。种类的选择 1.抗菌药物的选择视预防目的而定。 为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，那么需根据手术野污染或能够的污染菌种类选用。 2.要视本院细菌监测结果选用 3.选用的抗菌药物必需是疗效一定、平安、运用方便及价钱相对较低的种类。留意：留意：针对的是正常菌群的污染。针对的是正常菌群的污染。择期手术且手术前住院期间，所住病房经监测，择期手术且手术前住院期间，所住病房经监测
16、，证明某种耐药菌处于高发形状时那么应包括该证明某种耐药菌处于高发形状时那么应包括该耐药菌能够引起的污染。耐药菌能够引起的污染。应选择杀菌剂应选择杀菌剂张永信：外科手永信：外科手术的的预防用防用药擅自擅自选用第三、四代用第三、四代头孢菌菌素、氨基糖苷素、氨基糖苷类或氟或氟喹诺酮类抗抗菌菌药物作物作为预防用防用药，企，企图防止防止多种多种细菌感染效果常适得其反，菌感染效果常适得其反，术后感染率非但未后感染率非但未见下降，反而下降，反而选择出耐出耐药菌株感染。菌株感染。黎沾良选择相对广谱 能覆盖大多数SSI Infection of Surgical Site病原菌、有效杀菌剂、平安、价廉的药物头孢
17、菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术：首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，个别用三代头孢 头孢二代二代头孢呋辛辛对G+G+球菌和球菌和G-G-杆菌都具有杆菌都具有强的的杀菌活性菌活性“平衡型，特平衡型，特别适用于清适用于清洁- -污染手染手术的的预防防 氨基糖苷氨基糖苷类有耳有耳肾毒性，毒性，选择时应留意特留意特别留留意：本意：本类药品有神品有神经肌肉阻滞作用，可引起心肌抑肌肉阻滞作用，可引起心肌抑制、呼吸衰竭，禁与肌松制、呼吸衰竭，禁与肌松剂合用合用 普通不用普通不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手物，但可用于泌尿系手术青霉素普通不用于手青霉素普通不用于手术预防
18、运用：防运用： 1、能、能够导致致严重的重的过敏性休克；敏性休克； 2、半衰期、半衰期较短短0.5小小时 如如要要维持足持足够的血的血药浓度，其度，其给药间隔隔较短。短。剖宫产手术预防用药该当思索药品经过剖宫产手术预防用药该当思索药品经过母乳喂养对婴儿的影响母乳喂养对婴儿的影响万古霉素不应常规手术预防运用美国疾病预防控制中心(CDC)及医院感染控制咨询委员会(HICPAE)制定了预防和控制万古霉素耐药肠球菌及金葡菌传播的指南。万古霉素的顺应证为:甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)及凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)所致的严重感染;肠球菌及链球菌心内膜炎;耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎;粒细胞减低患者合并革
19、兰阳性菌感染;假膜性肠炎经甲硝唑治疗无效者;特殊情况下的预防用药，如MRSA感染高发单位进展某些脑部手术及全关节置换术；心脏病或高危患者对-内酰胺类抗生素过敏的患者进展某些手术前预防心内膜炎发生等。万古霉素的不顺应证为:中心或周围静脉导管留置的全身或部分预防用药;腹膜透析、血液透析、低体重新生儿的预防用药; MRSA带菌者的去除和肠道清洁;粒细胞减低伴发热患者的阅历治疗;单次血培育为凝固酶阴性葡萄球菌，不能排除污染者;假膜性肠炎作为首选药物;部分冲洗。抗菌药物的部分预防运用抗菌药物的部分预防运用 部分抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预部分抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡防效果，不予提
20、倡 不应将日常全身性运用的抗菌药物用于不应将日常全身性运用的抗菌药物用于伤口部分诱导高耐药；伤口部分诱导高耐药； 丁胺卡那霉素溶液：原那么性错误。丁胺卡那霉素溶液：原那么性错误。 三、围手术期抗菌药物预防用药不合理病例分析病例来源：病例来源：24家医院：清家医院：清洁、清、清洁污染手染手术病病历248份：份： 清清洁手手术病病历 份，符合份，符合3份，根份，根本符合本符合7 份。份。 清清洁污染手染手术病病历112 份，符合份，符合6份，根本符合份，根本符合 13 份。份。预防用药不当的情况预防用药不当的情况1.1.目的不明目的不明2.2.时机不当时机不当 3.3.时间太长时间太长4.4.选药
21、不当甚至错误选药不当甚至错误5.5.给药方法不当给药方法不当目的不明1.不需运用抗菌不需运用抗菌药物物预防的清防的清洁手手术运用运用了抗菌了抗菌药物；物；2.清清洁手手术选用只用只对格格兰阴性杆菌或主要阴性杆菌或主要对阴性菌有效的阴性菌有效的药品或含品或含酶抑制抑制剂的抗的抗生素生素。时机不当1、术前几天或几个小时开场用药、术前几天或几个小时开场用药2、术后出了手术室才用药、术后出了手术室才用药时间过长普遍超越普遍超越2448小小时，最，最长23天天选药不当普遍普遍问题清清洁手手术选用替考拉宁、大用替考拉宁、大环内内酯类、喹诺酮类、三或四代、三或四代头孢、含、含-内内酰胺胺酶抑制抑制剂的复合制
22、的复合制剂给药方法不当时间依赖型抗菌药物一天一次给药-内酰胺类抗生素溶于过大的酸性溶媒中滴注甲硝唑注射液部分冲洗相关病例举例相关病例举例 ： 略略例一：无指证、无根据运用需特殊管理例一：无指证、无根据运用需特殊管理的抗菌药物的抗菌药物董某董某 女女 40岁岁 左乳腺区段切除术；手术继左乳腺区段切除术；手术继续时间：续时间：30分钟分钟开场时间：开场时间：15：30；终了时间：；终了时间：16：00 用药：替考拉宁用药：替考拉宁 0.2 静滴静滴 q.d 2D 例二：无指例二：无指证预防运用抗菌防运用抗菌药物；物；药物物选择错误、给药时机机错误：林某林某 女女 19岁；右乳腺；右乳腺肿瘤切除瘤切
23、除术 手手术继续时间：50分分钟； 开开场时间：13：50；终了了时间：14：40 用用药：氨曲南：氨曲南 2.0 bid 静滴静滴 2 D 用用药起止起止时间：4/7 14:455/7 18:00 例三：无指例三：无指证、无根据运用含、无根据运用含-内内酰胺胺酶抑制抑制剂抗生素；用抗生素；用药时机不机不对：陈某某 女女 45岁 ；双；双侧甲状腺次全切甲状腺次全切术 手手术继续时间1.5小小时开开场时间：14:30；终了了时间：16:00 用用药：哌拉西林拉西林/舒巴坦舒巴坦 3.75 bid 静滴静滴 3D 用用药起止起止时间：3/7 16:005/7 16:00例四：术前无指证用药，术后不
24、恰当结例四：术前无指证用药，术后不恰当结合用药，所选药品没有覆盖能够的污染合用药，所选药品没有覆盖能够的污染菌。菌。例四：沈某例四：沈某 女女 35岁；子；子宫下段剖下段剖宫产、右卵巢瘤剔除、右卵巢瘤剔除术、双、双输卵管卵管结扎扎术； 手手术继续时间1小小时40分开分开场时间：12/7 15：20；终了了时间：17：00 用用药1：青霉素：青霉素G 480万万/ 5%G.S. 250ml bid (术前前5d；术后后5d) 用用药起止起止时间：8/7 9：0017/7 16：00 用用药2：头孢他他啶 1.0 t.i.d 静滴静滴术后后5d 用用药起止起止时间：12/7 17：1017/7 1
25、7：00例五：蔡某例五：蔡某 女女 36岁；双；双侧乳腺区段切除乳腺区段切除 手手术开开场时间：25/7 13：50； 手手术终了了时间： 15：30 用用药：氟：氟罗沙星注射液沙星注射液 0.4 qd 用用药起止起止时间：25/7 15：0026/7 15：00例六例六 :用用药目的不明确、用目的不明确、用药时机不佳、用机不佳、用药时间过长：李某李某 女女 14 岁，癫痫病灶切除病灶切除术 手手术继续时间3.5小小时 (开开场：6/8 10：30,终了了时间 14：00 用用药：头孢呋辛注射辛注射剂 1.5 bid 静滴静滴 14d 用用药起至起至时间：6/8:14：0620/8：8：49例
26、七：种类选择不恰当，无根据换药，例七：种类选择不恰当，无根据换药，哺乳期运用可经过乳汁分泌的药物哺乳期运用可经过乳汁分泌的药物 蒙某蒙某 女女 27岁 剖剖宫产术 母乳哺养母乳哺养 手手术继续时间：50分分钟开开场时间：29/6 18：50；终了了时间：19.40 用用药1：头孢曲松曲松 2.0 qd；29/61/7 用用药2：替硝：替硝唑 0.8 qd；29/65/7 用用药3：头孢呋辛注射辛注射剂 1.25 bid； 1/75/7 用用药4：丁胺卡那注射：丁胺卡那注射剂0.4 q.d ； 3/75/7 (术后后5d)例八：例八：选用第三代用第三代头孢且且QD给药，部分用抗，部分用抗菌菌药物
27、冲洗：物冲洗：蔡某蔡某 女女 27岁 剖剖宫产术 手手术继续时间1.5小小时开开场时间：24/9 11：30；终了了时间：13：00 用用药1：头孢噻肟钠 4.0 q.d 静滴静滴 4D 24/9 11：3028/9 9：00 用用药2：甲硝：甲硝唑 100ml 宫腔冲洗腔冲洗 例九：例九：错过最正确最正确给药时机，忽略机，忽略药物物经过乳汁乳汁对婴儿的影响：儿的影响：陈某某 女女 36岁；剖；剖宫产术 手手术继续时间35分分钟 开开场时间：2/1 21：40；终了了时间：22：15 用用药1：头孢呋辛辛 2.5 b.i.d； 3/1 05：005/1 9：00 用用药2：甲硝：甲硝唑 100
28、ml b.i.d 3/1 05：305/1 9：00 术后后6小小时给药；母乳哺养；母乳哺养例十：无的放矢例十：无的放矢 刘某刘某 女女 双乳腺包块切除术；手术继续时间：双乳腺包块切除术；手术继续时间：1.5小时：小时：用药：术前用药：术前 6 小时：头孢替唑钠小时：头孢替唑钠 1.0 静滴；静滴； 术后：哌拉西林术后：哌拉西林/舒巴坦舒巴坦 3.0 BID 静静滴滴 洛美沙星洛美沙星0.2 QD 静滴静滴 共共8天天 例十一：冒例十一：冒险型：清型：清洁污染手染手术不运不运用抗菌用抗菌药物物剖剖宫产手手术：不运用抗菌：不运用抗菌药物物其他：其他：一类切口手术运用头孢硫脒、萘夫西林、一类切口手术运用头孢硫脒、萘夫西林、红霉素阿奇霉素、抚慰性运用口服红霉素阿奇霉素、抚慰性运用口服抗菌药物等。抗菌药物等。观念念更新更新习惯改改动
