药理学教学课件：治疗充血性心力衰竭药

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1、 治疗充血性心力衰竭药治疗充血性心力衰竭药 Drugs Used in Heart FailureDepartment of PharmacologyZhongShan Medical collegeSun Yat-sen University教学目标教学目标熟悉充血性心衰的定义、病理生理及抗心衰药物熟悉充血性心衰的定义、病理生理及抗心衰药物分类分类掌握强心苷类药物的药理作用、临床应用、不良掌握强心苷类药物的药理作用、临床应用、不良反应及中毒救治反应及中毒救治掌握其他治疗心衰的药物的药理作用及临床应用掌握其他治疗心衰的药物的药理作用及临床应用了解心衰的治疗指南及抗心衰药物新进展了解心衰的治疗指

2、南及抗心衰药物新进展各各种种病病因因（高高血血压压, 缺缺血血性性心心脏脏病病, 心心肌肌肥肥厚厚，扩扩张张性性心心肌肌病病, 慢慢性性瓣瓣膜膜病病、先先天天性性心心脏脏病病等等）引引起起的的多多种种心心脏脏疾疾病病的的终末阶段终末阶段描描述述：心心脏脏病病变变发发展展到到一一定定程程度度,即即使使充充分分发发挥挥代代偿偿能能力力仍仍不能不能泵出足够的血液以泵出足够的血液以适应机体所需适应机体所需而产生的一种综合症而产生的一种综合症临床表现：临床表现：疲劳疲劳, 水肿水肿, 呼吸困难和运动耐力下降等呼吸困难和运动耐力下降等充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart fail

3、ure，CHF）5年生存率为年生存率为50%重度心衰的重度心衰的1年生存率为年生存率为50%美国每年美国每年50万人死于心衰万人死于心衰心心 衰衰 概概 述述 心脏功能的变化心脏功能的变化： ( (心肌收缩力心肌收缩力，心排血量，心排血量 组织灌流不足组织灌流不足） （心室顺应性心室顺应性，舒张末压，舒张末压 肺循环，体循环淤血肺循环，体循环淤血）收缩功能障碍收缩功能障碍舒张功能障碍舒张功能障碍疲劳、运动耐力下降疲劳、运动耐力下降水肿、呼吸困难水肿、呼吸困难心衰病理生理学（心衰病理生理学（1）血流动力学异常血流动力学异常Aldosterone心衰病理生理学（心衰病理生理学（2）神经体液机制神经

4、体液机制交感神经系统激活交感神经系统激活RAAS激活激活其他神经内分泌变其他神经内分泌变化化: AVP、ET等增多等增多心衰病理生理学（心衰病理生理学（3）心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑心衰病理生理学心衰病理生理学COCO：心输出量；：心输出量；NENE：去甲肾上腺素；：去甲肾上腺素；AIIAII：血管紧张素：血管紧张素IIII；ETET：内皮素；：内皮素；EFEF：射血分数：射血分数心衰治疗的核心目标心衰治疗的核心目标G增加心输出量，缓解症状增加心输出量，缓解症状G逆转心肌重构，改善预后逆转心肌重构，改善预后心衰的药物治疗靶点心衰的药物治疗靶点治疗治疗CHF药物的分类药物的分类正性肌力

5、药正性肌力药 1. 1. 强心苷类：强心苷类： 地高辛地高辛 2. 2. 受体激动药：受体激动药：多巴酚丁胺多巴酚丁胺, ,多巴胺多巴胺 3. 3. 磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：氨力农氨力农 4. 4. 钙增敏药：钙增敏药：匹莫苯匹莫苯 利尿药利尿药 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 1. 1. 血管紧张素转化酶抑制药（血管紧张素转化酶抑制药（ACEIACEI）：）：卡托普利卡托普利 2. 2. AT1AT1受体拮抗药：受体拮抗药：氯沙坦氯沙坦 3. 3. 醛固酮拮抗药：醛固酮拮抗药：螺内酯螺内酯 受体阻断药受体阻断药 血管扩张药血管扩张药 钙通

6、道阻滞药钙通道阻滞药正性肌力药正性肌力药治疗充血性心力衰竭药治疗充血性心力衰竭药强心苷强心苷cardiac glycosides 来源于玄参科和夹竹桃科植来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，黄，黄花夹竹桃等，故又称故又称洋地黄类洋地黄类(digitalis)药物。临药物。临床常用的有床常用的有:地高辛地高辛(digoxin) )洋地黄毒苷(digitoxin)毛花苷丙(cedilanide)毒毛花苷K(strophanthin K)不饱和内酯环不饱和内酯环tri-digitoxose (苷元作用的强苷元作用的强度和时间）度和时间）地高辛的化

7、学结构地高辛的化学结构 苷元苷元aglycone(正性肌力正性肌力)甾核甾核糖糖 Drug GI absorp. Pro. binding T1/2 elimination Digitoxin 90%-100% 97% 5-7d liver （洋地黄毒苷）（洋地黄毒苷） Digoxin 60%-80% 直接缩血管效应直接缩血管效应外周阻力外周阻力利尿作用利尿作用 心功能改善后肾血流心功能改善后肾血流，间接利尿，间接利尿 抑制肾小管抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少酶，减少Na+、水重吸收，直接利尿、水重吸收，直接利尿一、一、CHFCHF强心苷对不同病因引起的强心苷对不同病因引起的CHFCH

8、F疗效有差异疗效有差异1.1.伴有房颤及心室率快伴有房颤及心室率快：疗效最好疗效最好2.2.继发于高血压，瓣膜病，先心病：继发于高血压，瓣膜病，先心病：良好良好 3.3.继发于甲亢，严重贫血，继发于甲亢，严重贫血，vitBvitB1 1缺乏：缺乏：较差较差4.4.继发于继发于肺源性心脏病，心肌炎，风湿活动期：肺源性心脏病，心肌炎，风湿活动期：差差5.5.伴伴有有机机械械性性阻阻塞塞 ( (缩缩窄窄性性心心包包炎炎, ,高高度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，心心包包积积液液）：几乎无效几乎无效 优点：优点：作用持久，有神经内分泌作用，有口服制剂作用持久，有神经内分泌作用，有口服制剂 缺点：缺点：缺乏正性

9、松弛作用，不能延长生存时间，安全范围小缺乏正性松弛作用，不能延长生存时间，安全范围小【临床应用临床应用】 二、心律失常：二、心律失常： 1.1.心房纤颤（首选）心房纤颤（首选） 强心苷强心苷迷走兴奋迷走兴奋房室传导房室传导心室率心室率 2.2.心房扑动心房扑动 强心苷强心苷心房心房ERPERP扑动变颤动扑动变颤动心室率心室率 3.3.阵发性室上性心动过速（现已少用阵发性室上性心动过速（现已少用) ) 迷走迷走N N活性活性，房室传导，房室传导【临床应用临床应用】房颤房颤fff房扑房扑【不良反应与注意事项不良反应与注意事项】安全安全范围小范围小，个体，个体差异大差异大，中毒症状与，中毒症状与CH

10、F症症状状不易区分不易区分，毒性，毒性发生率高发生率高过度抑制过度抑制NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶的结果酶的结果胃肠道反应胃肠道反应：注意与：注意与CHF未控制症状相区别未控制症状相区别CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍视觉障碍（黄视、绿视、复视等，黄视、绿视、复视等，停药指征停药指征）【不良反应与注意事项不良反应与注意事项】心脏反应心脏反应：各种心律失常，：各种心律失常，危险！危险！快速型心律失常：室早快速型心律失常：室早 (33%) ,室性心动过速甚室性心动过速甚至室颤至室颤机制：机制：高度抑制高度抑制NaNa+ +-K-K+ +-ATP-

11、ATP酶，使浦肯野自律性增高，酶，使浦肯野自律性增高，ERPERP缩短缩短钙震荡引起迟后除极钙震荡引起迟后除极【不良反应与注意事项不良反应与注意事项】心脏反应心脏反应：各种心律失常，：各种心律失常，危险！危险！过缓性心律失常：窦性心动过缓过缓性心律失常：窦性心动过缓(3ng/ml,3ng/ml,洋地黄毒甙洋地黄毒甙45ng/ml 45ng/ml 停药停药【中毒预防措施中毒预防措施】奎尼丁：奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍患者血药浓度提高一倍合用时减量合用时减量30-50%钙阻滞剂：钙阻滞剂：维拉帕米可抑制地高辛经肾小管分泌维拉帕米可抑制地高辛经肾小管分泌合用时减合用时减量量50%丙胺太林：丙

12、胺太林：抑制胃肠运动，增加地高辛生物利用度抑制胃肠运动，增加地高辛生物利用度25% 合合用时减量用时减量排钾利尿药：排钾利尿药：低血钾低血钾加重毒性，注意补钾加重毒性，注意补钾消胆胺类树脂：消胆胺类树脂：考来烯胺考来烯胺降低强心苷吸收，血药浓度降低强心苷吸收，血药浓度苯妥英钠：苯妥英钠：增加地高辛清除率增加地高辛清除率血药浓度血药浓度拟肾上腺素药：拟肾上腺素药：心肌对强心苷敏感性增高心肌对强心苷敏感性增高易导致中毒易导致中毒【药物相互作用药物相互作用】 【中毒救治中毒救治】补钾补钾： 快速型心律失常快速型心律失常，与强心苷竞争，与强心苷竞争NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，减酶，

13、减少强心苷与酶结合少强心苷与酶结合苯妥英钠苯妥英钠： 室性心动过速室性心动过速，使与强心苷结合的，使与强心苷结合的NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶解离下来，恢复酶活性酶解离下来，恢复酶活性利多卡因利多卡因： 室性心动过速和室颤室性心动过速和室颤阿托品阿托品： 房室传导阻滞、窦性心动过缓，房室传导阻滞、窦性心动过缓，不宜补钾不宜补钾地高辛抗体地高辛抗体FabFab片段片段： 极严重中毒极严重中毒停药！停药！【给药方法给药方法】全效量法全效量法( (经典给药法经典给药法) )：短期内给予最大耐受剂量短期内给予最大耐受剂量( (洋地洋地黄化黄化) )，再给维持量，再给维持量 显效快，但

14、显效快，但易中毒，易中毒，较少采用较少采用每日维持量法：每日维持量法：目前倾向于目前倾向于小剂量化小剂量化，每日按恒定量给，每日按恒定量给予维持量，予维持量，经经4 45 5个半衰期，达稳态血药浓度而发挥疗个半衰期，达稳态血药浓度而发挥疗效，效，可减少中毒发生率可减少中毒发生率 地高辛每日地高辛每日0.25mg0.25mg（0.125-0.375mg0.125-0.375mg），），经经6-7d达达到到Css非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药 拟交感神经药拟交感神经药 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂钙增敏剂钙增敏剂拟交感神经药 特点：特点： 通过兴奋通过兴奋心脏的心脏的1 1受体受体以及以及血

15、管平滑肌上的血管平滑肌上的2 2和和DADA受体受体，分别产生分别产生正性肌力正性肌力和和血管扩张血管扩张作用作用常用药：常用药： 多巴胺（多巴胺（DA）、多巴酚丁胺（）、多巴酚丁胺（dobutamine），异波帕），异波帕胺（胺（ibopamine）等）等评价：评价： 短期可改善血流动力学，长期观察病死率高，短期可改善血流动力学，长期观察病死率高，不做常规不做常规使用，使用，仅用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者，伴有心率减慢仅用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者，伴有心率减慢或传导阻滞的心衰患者或传导阻滞的心衰患者磷酸二酯酶抑制剂(PDEI) 作用机制：作用机制：抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶 III（

16、PDE3)，使胞内，使胞内cAMP 心肌心肌：PKA VDCC开放开放 Ca2+内流内流 心肌收缩心肌收缩平滑肌平滑肌：扩张动静脉扩张动静脉 降低心脏负荷降低心脏负荷强心括管药强心括管药PDEIPDEI临床应用：临床应用：能否降低心衰病人的病死率尚有争论，主要用于心衰短时间能否降低心衰病人的病死率尚有争论，主要用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。代表药：代表药：米力农（米力农（milrinone） 短期静脉给药治疗严重短期静脉给药治疗严重急性急性CHF（首选首选），长期应用增加病死率。），长期应用增加病死率。 维

17、司力农（维司力农（vesnarinone）口服有效，可降低口服有效，可降低CHF病死病死率。率。磷酸二酯酶抑制剂(PDEI) 钙增敏剂 新一代用于心衰的药物新一代用于心衰的药物作用机制：作用机制：增加肌钙蛋白对增加肌钙蛋白对Ca2+的亲和力的亲和力激活激活ATP敏感敏感K+通道通道抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶III（PDE3) 代表药：代表药：匹莫苯匹莫苯 （pimobendan)优点优点：避免了细胞内钙过高引发的不良反应：避免了细胞内钙过高引发的不良反应缺点缺点：缺乏心肌舒张期的松弛作用，降低：缺乏心肌舒张期的松弛作用，降低CHF患者生存率患者生存率非正性肌力药非正性肌力药治疗充血性心力衰竭

18、药治疗充血性心力衰竭药利尿药利尿药RAAS抑制药抑制药 受体阻断药受体阻断药血管扩张药血管扩张药钙通道阻滞药钙通道阻滞药肾素肾素- -血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAASRAAS）抑制药）抑制药heart failureEplerenoneRenin inhibitorsRAASRAAS抑制药抑制药-ACEIACEI药理作用减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷抑制抑制ACEACE，减少，减少AngAng的产生的产生抑制缓激肽降解抑制缓激肽降解减少醛固酮的释放减少醛固酮的释放改善血流动力学改善血流动力学降低血管阻力，增加心排出量降低血管阻力，增加心排出量降低室壁张力，改善心脏舒张降低室壁张力，改

19、善心脏舒张扩张冠脉扩张冠脉增加肾血流增加肾血流抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构抑制交感神经活性抑制交感神经活性保护血管内皮细胞保护血管内皮细胞RAASRAAS抑制药抑制药-ACEIACEI 代表药物：卡托普利，依那普利代表药物：卡托普利，依那普利不同程度心衰治疗的基础药物不同程度心衰治疗的基础药物常与利尿药、地高辛合用，广泛用于常与利尿药、地高辛合用，广泛用于CHF的治疗的治疗不良反应不良反应低血压低血压咳嗽（咳嗽（15%）血管性水肿血管性水肿高血钾高血钾低血糖低血糖肾功能不全肾功能不全 （双侧肾动脉狭窄者忌用）（双侧肾动脉狭窄者忌用） 拮抗拮抗AT1AT1受体，阻断不同途径生成的受体，阻

20、断不同途径生成的AngIIAngII 抗抗CHFCHF作作用用与与ACEIACEI类类似似，减减少少咳咳嗽嗽和和血血管管神神经经性性水肿水肿等不良反应等不良反应 可可作作为为ACEACE抑抑制制药药无无效效或或不不能能耐耐受受ACEACE抑抑制制药药的的替替补用药补用药RAASRAAS抑制药抑制药-AT1-RAT1-R拮抗药拮抗药代表药物：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦代表药物：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦RAASRAAS抑制药抑制药-醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药心衰患者体内醛固酮水平可明显增高心衰患者体内醛固酮水平可明显增高20倍以上，倍以上，醛固酮水平与心衰的严重程度呈正相关醛固酮水平与心衰的严重程度呈

21、正相关 拮抗醛固酮引起的水钠潴留，促胶原蛋白合成，促细胞生长拮抗醛固酮引起的水钠潴留，促胶原蛋白合成，促细胞生长及心肌纤维化作用及心肌纤维化作用 用于各种用于各种CHF， 可降低严重心衰患者病死率（可降低严重心衰患者病死率（30%） 针对长期应用针对长期应用ACEI、ARAs出现的出现的醛固酮醛固酮“逃逸逃逸”现象现象 应注意其抑制排钾导致的高血钾症应注意其抑制排钾导致的高血钾症依普利酮：依普利酮：选择性醛固酮拮抗药，避免了性激素相关副作用选择性醛固酮拮抗药，避免了性激素相关副作用代表药物：螺内酯、依普利酮代表药物：螺内酯、依普利酮RAASRAAS抑制药抑制药-醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药利尿药利

22、尿药 利尿药利尿药 （diureticsdiuretics）一直是治疗）一直是治疗各种程度各种程度CHFCHF的第一线药物的第一线药物 主要用于改善症状，尤适用于伴有主要用于改善症状，尤适用于伴有水肿或明显淤血的水肿或明显淤血的CHFCHF患者患者噻嗪类（噻嗪类（Thizides） ：轻度：轻度CHF伴水肿伴水肿髓袢利尿药（髓袢利尿药（Loop diuretics） ：中重度：中重度CHF螺内酯（螺内酯（Spironolactone） ：高醛固酮血症：高醛固酮血症CHF、持续低血钾持续低血钾CHF、联合用药仍难以纠正的重度、联合用药仍难以纠正的重度CHF注意利尿药引起的注意利尿药引起的低血钾低

23、血钾（保钾利尿药合用）、（保钾利尿药合用）、高肾高肾素活性素活性（ACEI合用）、合用）、血糖和血脂代谢紊乱血糖和血脂代谢紊乱等对等对CHF的影响的影响【临床应用临床应用】 - -受体阻断药受体阻断药 治疗治疗CHF由禁忌到提倡（由禁忌到提倡（1975）作用作用: 能能降降低低轻轻、中中度度，甚甚至至重重度度CHF患患者者的的死死亡亡率率；明明显显降降低低住住院院率率并并改改善善心心功功能能，尤尤其其明明显显左左心心室室的的射血分数射血分数 以以卡卡维维地地洛洛(carvedilol），比比索索洛洛尔尔(bisoprolol), 美托洛尔美托洛尔(metoprolol) 最为常用。最为常用。

24、心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱外周灌注减少外周灌注减少激活交感神经系统激活交感神经系统 -R下调，下调，敏感性敏感性凋亡，凋亡，坏死坏死纤维化纤维化 肥厚肥厚RAAS激活激活心肌重构心肌重构心律心律失常失常 受体阻断药受体阻断药【药理作用药理作用】 抗交感神经作用及抑制抗交感神经作用及抑制RAASRAAS作用，抑制心肌重构作用，抑制心肌重构 长期应用可以上调长期应用可以上调 1 1肾上腺素受体肾上腺素受体抗心律失常及心肌缺血抗心律失常及心肌缺血阻断突触前膜的阻断突触前膜的 2 2受体，抑制受体，抑制NANA释放（释放（carvedilolcarvedilol） 阻断阻断 1 1受体（受体（car

25、vedilolcarvedilol），扩张血管），扩张血管具有强烈的抗氧化作用和抗炎作用（具有强烈的抗氧化作用和抗炎作用（carvedilolcarvedilol）长期改善心功能和纠正血流动力学变化长期改善心功能和纠正血流动力学变化【临床应用】适用于各种原因导致的适用于各种原因导致的CHFCHF疗效最好的为疗效最好的为扩张性心肌病扩张性心肌病或或缺血性心肌缺血性心肌病病导致的导致的CHFCHF应在患者病情稳定时使用该类药应在患者病情稳定时使用该类药 受体阻断药在受体阻断药在应用的初期可出现应用的初期可出现血压降低、心血压降低、心率减慢和暂时的心功能恶化率减慢和暂时的心功能恶化 从小剂量开始从小

26、剂量开始，逐渐增加，逐渐增加到临床有效到临床有效剂量剂量 要注意长期用药后不能突然停药，要注意长期用药后不能突然停药，以免出现撤以免出现撤药反应药反应【注意事项】【禁 忌 证】急性急性CHF 心功能心功能级的不稳定级的不稳定CHF和心功能和心功能级者级者不应常规使用不应常规使用伴有哮喘、低血压、心动过缓（心率伴有哮喘、低血压、心动过缓（心率 每每分钟分钟60次）、次）、度以上房室传导阻滞者度以上房室传导阻滞者作用：作用：减轻减轻CHF时由于神经时由于神经-内分泌反应引起内分泌反应引起的水、钠潴留和周围血管收缩，降低心室前、的水、钠潴留和周围血管收缩，降低心室前、后负荷，能明显改善难治性后负荷，

27、能明显改善难治性CHF的治疗效果的治疗效果和预后。和预后。血管扩张药血管扩张药 扩张静脉扩张静脉 扩张动脉扩张动脉 回心血量回心血量 外周阻力外周阻力 前负荷前负荷 后负荷后负荷 左室舒张末期压左室舒张末期压 改善心功能改善心功能 肺楔压肺楔压 心输出量心输出量 肺淤血症状肺淤血症状 动脉供血动脉供血【作用机制作用机制】【常用的血管扩张药常用的血管扩张药】根据患者血流动力学效应选药：根据患者血流动力学效应选药：以前负荷以前负荷为主，肺循环淤血症状明显者：为主，肺循环淤血症状明显者：选选舒张静脉药，如舒张静脉药，如硝酸酯类硝酸酯类（nitratesnitrates）以后负荷以后负荷为主，心输出量

28、明显为主，心输出量明显者：者：选舒张选舒张动脉药，如动脉药，如肼屈嗪肼屈嗪（hydralazinehydralazine）前后负荷都有不同程度前后负荷都有不同程度，选均衡舒张小动脉选均衡舒张小动脉和小静脉药，如和小静脉药，如哌唑嗪哌唑嗪（prazosinprazosin）和）和硝普钠硝普钠（sodium nitroprussidesodium nitroprusside）。）。【注意事项与评价注意事项与评价】1.1.需需 注注 意意 经经 常常 测测 量量 血血 压压 （ BP:90-100mmHg/50-BP:90-100mmHg/50-60mmHg,60mmHg,肺楔压肺楔压15-18mm

29、Hg)15-18mmHg)2.2.可导致可导致体液潴留体液潴留产生耐受性，产生耐受性，应与利尿药合用应与利尿药合用 3. 3. 肼肼屈屈嗪嗪和和硝硝酸酸酯酯类类联联合合应应用用可可以以明明显显提提高高生生存存率率，但但研研究究表表明明，这这种种联联合合应应用用的的效效果果仍仍然然比比依依那那普普利差。利差。4. 4. 硝硝普普钠钠作作用用迅迅速速短短暂暂，可可迅迅速速降降低低心心室室的的充充盈盈压压和和外外周周阻阻力力，控控制制危危急急心心衰衰，但但低低血血压压是是一一个个常常见见的的不不良良反反应应，并并可可反反射射性性激激活活神神经经- -内内分分泌泌机机制制，加重心衰。加重心衰。钙通道阻

30、滞药作用机制：作用机制： 扩张外周血管，降低心脏后负荷扩张外周血管，降低心脏后负荷 降压和扩张冠脉，对抗心肌缺血降压和扩张冠脉，对抗心肌缺血 缓解钙超载，改善舒张功能障碍缓解钙超载，改善舒张功能障碍常用药物：常用药物：氨氯地平，非洛地平（长效钙通道阻滞药）氨氯地平，非洛地平（长效钙通道阻滞药）短效钙通道阻滞药禁用！短效钙通道阻滞药禁用！临床应用：临床应用：用于继发于冠心病、高血压以及舒张功能障碍的用于继发于冠心病、高血压以及舒张功能障碍的CHFCHFCHFCHF伴有房室传导阻滞，低血压，严重收缩功能障碍者不用伴有房室传导阻滞，低血压，严重收缩功能障碍者不用伊伐布雷定（单纯减慢心率药）可能有害而

31、不予推荐的药物！可能有害而不予推荐的药物！噻唑烷类降糖药：噻唑烷类降糖药：可使心衰恶化可使心衰恶化大多数钙拮抗剂：大多数钙拮抗剂：有负性肌力作用，使心衰恶化，有负性肌力作用，使心衰恶化，氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用NSAIDs和和COX-2抑制剂：抑制剂：可导致水钠潴留，使可导致水钠潴留，使心衰恶化，并损害肾功能心衰恶化，并损害肾功能ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加用和醛固酮拮抗剂合用基础上加用ARB：这这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险心衰治疗模式的转变心衰治疗模式的转变以神经内分泌抑制剂为主的治疗以

32、神经内分泌抑制剂为主的治疗传统的心力衰竭常规治疗：传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管已被以已被以神经内分泌抑制剂神经内分泌抑制剂为主的新的为主的新的“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取代：所取代：ACEI/ARB、 受体阻滞剂、利尿剂，受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛、醛固酮拮抗药、伊伐布雷定有时加用地高辛、醛固酮拮抗药、伊伐布雷定心力衰竭治疗建议概要心力衰竭治疗建议概要不同心功能分级心力衰竭患者的治疗不同心功能分级心力衰竭患者的治疗NYHA心功能心功能级：级：控制危险因素；控制危险因素；ACE抑制剂抑制剂NYHA心心功功能能级级: ACE抑抑制制剂剂；利利尿尿剂剂；-受受体体阻阻滞滞剂剂；地高辛地高辛用或不用用或不用NYHA心心功功能能级级：ACE抑抑制制剂剂；利利尿尿剂剂；-受受体体阻阻滞剂滞剂；地高辛地高辛NYHA心心功功能能级级：ACE抑抑制制剂剂；利利尿尿剂剂；地地高高辛辛；醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂；病病情情稳稳定定者者，谨谨慎慎应应用用-受受体体阻滞剂阻滞剂新版指南对治疗药物的推荐变化充血性心衰的治疗流程