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1、 作者 :沈锋单位:海军军医大学东方肝胆外科医院第三十八章 肝疾病第一节 解剖生理概要第二节 偶然发现的肝肿块第三节 肝 脓 肿第四节 肝棘球蚴病第五节 原发性肝恶性肿瘤第六节 转移性肝肿瘤第七节 肝良性肿瘤第八节 肝 囊 肿解剖生理概要第一节重点难点熟悉了解掌握肝脏的基本解剖肝脏的生理功能肝脏的显微结构外科学（第9版）一、肝脏的解剖（一）肝脏的位置与毗邻1.位置肝脏大部分位于右侧膈下和季肋深面小部分横过腹中线达左上腹2.毗邻膈面呈凸形，大部分与膈肌相贴附脏面较扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲，以及右侧肾和肾上腺相毗邻肝脏的位置与毗邻外科学（第9版）一、肝脏的解剖（二）肝脏的韧带1.膈面：
2、镰状韧带冠状韧带左三角韧带肝圆韧带右三角韧带2.脏面：肝胃韧带肝十二指肠韧带肝外面观（膈面和脏面观）（三）肝蒂与肝门1.肝蒂：肝十二指肠韧带及其所包含的结构，包括：门静脉、胆总管、肝固有动脉以及淋巴管和神经2.肝门：（1）第一肝门：位于肝脏面的“H”形的横沟内，是肝蒂进入肝脏之凹陷处（2）第二肝门：左、中、右三条肝静脉汇入下腔静脉的入口处（3）第三肝门：肝后方数支肝短静脉汇入下腔静脉处一、肝脏的解剖外科学（第9版）肝外面观（膈面和脏面观）肝的分段外科学（第9版）肝的分区左叶左外叶左内叶上段下段右叶右前叶右后叶上段下段上段下段尾状叶段段段段段段段段一、肝脏的解剖（四）分区与分段外科学（第9版）1
3、.肝小叶 中央静脉：肝小叶中央的小静脉 肝细胞索：围绕中央静脉放射性排列的单层肝细胞索 肝血窦：肝细胞索之间的间隙 胆小管：肝细胞相邻面的质膜局部凹陷2.门管区 小叶间动脉 小叶间静脉 小叶间胆管二、肝脏的显微结构肝小叶显微结构图1.分泌胆汁2.代谢功能3.凝血功能4.解毒作用5.吞噬或免疫作用6.其他作用：肝脏的再生等外科学（第9版）三、肝脏的生理作用偶然发现的肝肿块第二节是指在例行健康体检时，或因其他脏器（如肾脏、胆囊等）疾病进行影像学检查时所发现的肿块影像学称之为肝脏占位性病变（space-occupylesion)一、定义外科学（第9版）良性病变恶性肿瘤1.肝囊肿1.肝细胞癌2.肝血管
4、瘤2.胆管细胞癌3.局灶性结节性增生3.胆囊癌4.肝腺瘤4.转移性肝癌5.肝囊腺瘤5.肝肉瘤6.肝脓肿6.类癌肝转移 二、类型外科学（第9版）1.询问病史腹痛体重减轻肝病史饮酒史输血史口服避孕药（女性）个人或家庭癌症史 三、规范诊疗程序2.体格检查巩膜黄染肝肿大脾肿大门脉高压症相关体征外科学（第9版）3.血液检查血常规肝功能检查肝炎相关指标筛查肿瘤标志物 三、规范诊疗程序4.影像检查超声首选CT、MRI检查、肝动脉造影常用手段标记红细胞核素扫描偶尔应用帮助诊断？5.影像引导下经皮肝穿刺活检如果所有影像学检查都不能明确诊断，可考虑行此检查但如疑为血管瘤或局灶性结节性增生（FNH）时不提倡做肝活检
5、出血风险外科学（第9版）对于病变太小不能活检或不能很好定位者定期（36个月）超声随访观察肿块大小变化，结合肿瘤标志物检验结果，判断病变性质必要时做腹腔镜下肝活检外科学（第9版）肝活检结果腺癌转移性腺癌？肝腺瘤癌变？肝脏囊腺癌？做如下检查进一步鉴别：结肠镜食管胃十二指肠内镜（EGD）胸部CT胰腺CT前列腺（男性）乳房和妇科（女性）检查，等 外科学（第9版）手术切除*辅助化疗偶然发现的肝肿块CT、MRI、血管造影；肝功能、AFP、CEA肝腺瘤或局灶性结节性增生肝血管瘤不可切除可切除TACE、射频或微波消融，肝移植？*辅助化疗肿瘤巨大或有明显症状肿瘤较小或无症状定期随访观察无癌症史有癌症史转移性肝癌
6、原发性肝癌 诊治流程图外科学（第9版）肝 脓 肿第三节重点难点熟悉了解掌握细菌性肝脓肿的病因、临床表现、诊断和治疗细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿的鉴别诊断阿米巴肝脓肿的手术治疗外科学（第9版）（一）病因1.胆道：结石、肿瘤、胆囊炎、胆肠吻合、内镜胆道操作等2.门静脉：阑尾炎、憩室炎、结肠癌、肠穿孔、炎症性肠病等3.肝动脉：心内膜炎、骨髓炎等4.直接蔓延：毗邻器官或组织的感染灶5.创伤：开放或闭合腹部损伤、化疗栓塞、射频消融等6.隐源性 一、细菌性肝脓肿 外科学（第9版）外科学（第9版）（二）临床表现1.寒战、高热：最常见，体温高达39402.肝区疼痛：持续性钝痛、胀痛3.肝肿大4.全身症状：恶心、
7、呕吐、乏力、体重下降、黄疸等 一、细菌性肝脓肿 外科学（第9版）（三）诊断1.感染病史糖尿病史、胆道感染病史等2.实验室、影像学检查血常规、血生化、B超、CT、MRI等3.病原学检查穿刺液培养或血培养阳性 一、细菌性肝脓肿 外科学（第9版）（三）诊断（辅助检查）1.实验室检查：白细胞,C反应蛋白,谷丙转氨酶等2.影像学检查B超：首选，阳性诊断率可达96%以上CT：更易发现多发小脓肿MRI：对存在胆道疾病的诊断帮助较大X线：可见右膈顶抬高、胸腔积液、肺底肺不张 一、细菌性肝脓肿 增强CT见肝脓肿壁明显强化，环状带外科学（第9版）（四）鉴别诊断细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿年龄（岁）502040病史继
8、发于胆道感染或其他化脓性疾病多见糖尿病病史继发于阿米巴痢疾后少见糖尿病病史症状病情急骤严重，全身中毒症症状明显，有寒战、高热，部分病人可有黄疸起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗，黄疸少见血液化验白细胞计数及中性粒细胞可明显增加，常见胆红素升高，血液细菌培养可阳性白细胞计数可增加，如无继发细菌感染，血液细菌培养阴性，血清学阿米巴抗体检测阳性粪便检查无特殊部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊脓液多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转脓肿较小，常为多发性较大，多为单发，多见于肝右叶 一、细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别外科学（第9版）（五）治疗 原则：充分引流、合理使用抗生素、治疗原发病1.全身支持治疗：营养支持，纠正水电解质失衡，可视病情应用全血、血浆或白蛋白2.抗生素治疗：大剂量、足疗程；未确定病原菌时可经验性使用广谱抗生素治疗3.经皮脓肿穿刺抽出脓液，或加置管引流4.手术治疗经腹切开引流：较大、有穿破可能或已穿破、胆源性、慢性肝叶切除：慢性厚壁、肝内结石或肝内胆管狭窄继发肝萎缩、多发性肝脓肿腹腔镜手术治疗5.中医中药治疗 一、细菌性肝脓肿
