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1、 肺癌化疗的规范性治疗肺癌化疗的规范性治疗肺癌化疗的规范性治疗肺癌化疗的规范性治疗1 1;. ;.肺肺肺肺 癌癌癌癌n n发病率在大多数国家明显发病率在大多数国家明显 ，发达国家男性恶性肿瘤首位，女性为第，发达国家男性恶性肿瘤首位，女性为第2 2、3 3位。位。n n我国近我国近3030年发病率亦明显年发病率亦明显 ，尤其在大城市和工矿区，在城市占男性恶性肿瘤死亡，尤其在大城市和工矿区，在城市占男性恶性肿瘤死亡38.08%38.08%、女性、女性16.16%16.16%，均居首位。，均居首位。n n从我国分布来看，上海、北京、东北和沿海几个大城市死亡率最高，云南有二个高发从我国分布来看，上海、
2、北京、东北和沿海几个大城市死亡率最高，云南有二个高发区宣威和个旧。区宣威和个旧。2 2肺肺肺肺 癌癌癌癌n nNSCLC NSCLC 80% 80%，腺，腺/ /鳞癌比例鳞癌比例 ，III/IVIII/IV期期 65%65%n n占恶性肿瘤死亡人数占恶性肿瘤死亡人数1/31/3n n死亡人数较乳腺癌、前列腺癌和结肠癌的总和还多死亡人数较乳腺癌、前列腺癌和结肠癌的总和还多n n80%-90%80%-90%的肺癌病人最终死于肺癌的肺癌病人最终死于肺癌3 3 小小 细细 胞胞 肺肺 癌癌4 4小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌(SCLC)(SCLC)n nSCLCSCLC约占肺癌约占肺癌20-
3、25%20-25%通常与吸烟有关。通常与吸烟有关。n n生物学特性恶性程度高，确诊时大多为生物学特性恶性程度高，确诊时大多为III/IVIII/IV期，胜床上分局限期和广泛期，仅少数周期，胜床上分局限期和广泛期，仅少数周围型早期患者可手术治疗。围型早期患者可手术治疗。n n局限期首选化、放疗综合治疗，效果好者选择性的辅以手术。广泛期首选化疗，效果局限期首选化、放疗综合治疗，效果好者选择性的辅以手术。广泛期首选化疗，效果好者选择性放疗。好者选择性放疗。5 5小细胞肺癌小细胞肺癌 ( SCLC )( SCLC )n n最大的特点是早期运处广泛转移，确诊时最大的特点是早期运处广泛转移，确诊时70-9
4、0%70-90%病人已有临床或亚临床淋巴病人已有临床或亚临床淋巴MM或血行或血行MM。n n不治疗不治疗MSTMST仅为仅为6-8W6-8W，在诊断时尚未转移的小部分病人不治疗，在诊断时尚未转移的小部分病人不治疗MSTMST为为12-15W12-15W。n n对化、放疗敏感，近期疗效好但治愈率低，对化、放疗敏感，近期疗效好但治愈率低，90%90%以上小细胞肺癌患者治疗后复发急需以上小细胞肺癌患者治疗后复发急需新药物及治疗方法。新药物及治疗方法。6 6小细胞肺癌的治疗结果小细胞肺癌的治疗结果n n局限期局限期 RR 65%90% ( CR45%75% )RR 65%90% ( CR45%75%
5、) MST 1016M MST 1016M 5 5年生存率年生存率 18%18%n n广泛期广泛期 RR 70%85% ( CR20%30% )RR 70%85% ( CR20%30% ) MST 612M MST 612M 5 5年生存率年生存率 1%2%1%2%7 7小细胞肺癌的治疗：局限期小细胞肺癌的治疗：局限期小细胞肺癌的治疗：局限期小细胞肺癌的治疗：局限期n n联合化疗联合化疗 ( ( 适当增大剂量适当增大剂量 ) ) EP EP 依托泊苷依托泊苷+ +顺铂顺铂 CDE CDE 环磷酰氨环磷酰氨+ +阿霉素阿霉素+ +依托泊苷依托泊苷 4646个周朝个周朝, ,增加疗程无明显临床意义
6、增加疗程无明显临床意义n n放射治疗放射治疗 减少局部复发率有可能提高减少局部复发率有可能提高5%5%的生存率的生存率 可能增高治疗相关的死亡率可能增高治疗相关的死亡率 早期治疗及合并化疗更有效早期治疗及合并化疗更有效 8 8小细胞肺癌的治疗：广泛期小细胞肺癌的治疗：广泛期小细胞肺癌的治疗：广泛期小细胞肺癌的治疗：广泛期n n联合化疗联合化疗 ( 46 ) ( 46 ) 周期周期 EP/ECEP/EC：依托泊苷：依托泊苷+ +顺铂或卡铂顺铂或卡铂 CAOCAO： 环磷酰氨环磷酰氨+ +阿霉素阿霉素+ +长春新硷长春新硷n n放疗放疗 减少局部复发率减少局部复发率 未提高生存率未提高生存率9 9
7、小细胞肺癌有效的药物小细胞肺癌有效的药物小细胞肺癌有效的药物小细胞肺癌有效的药物n n单药有效率在单药有效率在30%30%以上以上 CTX IFO HN2 ADM MTX VCRCTX IFO HN2 ADM MTX VCR VP-16 CBP DDP HMM TAXENS VP-16 CBP DDP HMM TAXENS TPT CPT-11 TPT CPT-11n n单药有效率在单药有效率在30%30%以下或有待证实以下或有待证实 BCNU CCNU We-CCNU PCB BCNU CCNU We-CCNU PCB VDS ACNU VDS ACNU1010国内国内国内国内SCLCSCL
8、C综合治疗的结果综合治疗的结果综合治疗的结果综合治疗的结果年代年代 化疗方案化疗方案 例数例数 生存率生存率19751981 COPP 157 7%(519751981 COPP 157 7%(5年年) )19831988 COME 428 19%(519831988 COME 428 19%(5年年) )19891992 CE-CAP 198 24%(319891992 CE-CAP 198 24%(3年年) )1111SCLCSCLC有效的化疗方案有效的化疗方案n nCOMECOME CTX 800mg-1200mg iv d1 CTX 800mg-1200mg iv d1、8 8 VCR
9、 1-2mg iv d1 VCR 1-2mg iv d1、8 8 MTX 10-20mg iv or im d3 MTX 10-20mg iv or im d3、5 5、1010、1212 VP-16 100mg iv d37 VP-16 100mg iv d37 3 3周为周为1 1周期，周期，2323周期为一疗程周期为一疗程 n nCAOCAO CTX 1000mg/m CTX 1000mg/m2 2 iv d1iv d1 ADM 45mg/m ADM 45mg/m2 2 iv d1iv d1 VCR 2mg iv d1 VCR 2mg iv d1 3 3周为周为1 1周期，周期，2323
10、周期为一疗程周期为一疗程 1212SCLCSCLC有效的化疗方案有效的化疗方案n nEPEP VP-16 100mg/m VP-16 100mg/m2 2 iv d13 iv d13 DDP 25mg/m DDP 25mg/m2 2 iv d13 iv d13 3 3周为周为1 1周期，周期，2323周期为一疗程周期为一疗程n nCECE CBP 300mg/m CBP 300mg/m2 2 iv d1 iv d1 VP-16 100mg/m VP-16 100mg/m2 2 iv d37 iv d37 4 4周为周为1 1周期，周期，2323周期为一疗程周期为一疗程n nCODECODE D
11、DP 25mg/m DDP 25mg/m2 2/w iv w19/w iv w19 VCR 1mg/w iv W1 VCR 1mg/w iv W1、2 2、4 4、6 6、8 8 ADM 40mg/m ADM 40mg/m2 2/w iv d1 W1/w iv d1 W1、3 3、5 5、7 7、9 9 VP-16 80mg/m VP-16 80mg/m2 2/w iv W1/w iv W1、3 3、5 5、7 7、9 9 80mg/m 80mg/m2 2/w po d2/w po d2、3 W13 W1、3 3、5 5、7 7、9 9 9 9周为一疗程周为一疗程 1313SCLCSCLC的治
12、疗现状的治疗现状的治疗现状的治疗现状n nDDP+VP-16DDP+VP-16或或CTX+ADM+VCRCTX+ADM+VCR的缓解率可高达的缓解率可高达90%90%n n80%90%80%90%病人在完成治疗的数月后复发病人在完成治疗的数月后复发n n急需二线治疗急需二线治疗n n由于耐药性产生，一般二线治疗的效果很差由于耐药性产生，一般二线治疗的效果很差1414SCLCSCLC治疗的新选择治疗的新选择治疗的新选择治疗的新选择n n19961996年年Topotecan (TPT)Topotecan (TPT)的疗效首次在一线治疗失败的晚期卵巢癌病人中得到验证的疗效首次在一线治疗失败的晚期卵
13、巢癌病人中得到验证n n19981998年年1111月，美国月，美国FDAFDA批准批准TPTTPT用于治疗一线化疗失败的用于治疗一线化疗失败的SCLCSCLC，为，为SCLCSCLC的治疗开辟了的治疗开辟了新的途径新的途径1515TPTTPT的作用机制的作用机制n n拓扑异构酶拓扑异构酶 I (Topo-I)I (Topo-I)抑制剂抑制剂n nTopo-I Topo-I 在在DNADNA复制过程中使复制过程中使DNADNA单链断裂单链断裂n nTPTTPT阻止阻止Topo-ITopo-I修复断裂的修复断裂的DNADNAn nDNADNA在继续复制的过程中，在继续复制的过程中，TPTTPT与
14、与Topo-ITopo-I结合结合DNADNA使其不能完成复制使其不能完成复制n nDNADNA损害导致细胞死亡损害导致细胞死亡1616TPTTPT的药代动力学的药代动力学的药代动力学的药代动力学n nTPTTPT在血浆中迅速水解，具有活性的闭环型在血浆中迅速水解，具有活性的闭环型( (内酯内酯) )与无活性的开环型动态平衡与无活性的开环型动态平衡n n清除率与剂量无关清除率与剂量无关n n蛋白结合率约蛋白结合率约35%35%n n20%60%20%60%肾排泄肾排泄n n未发现有活性的代谢产物未发现有活性的代谢产物n n个体差异较大个体差异较大n n可透过血脑屏障，脑脊液为血浆浓度可透过血脑
15、屏障，脑脊液为血浆浓度1/31/31717肝肾损害对肝肾损害对肝肾损害对肝肾损害对TPTTPT药代动力学的影响药代动力学的影响药代动力学的影响药代动力学的影响n n与肾功能相关的清除率与肾功能相关的清除率 MTD=1.5mg/m2 for CrCI 40-59ml/minMTD=1.5mg/m2 for CrCI 40-59ml/min MTD=0.75mg/m2 for CrCI 20-39ml/min MTD=0.75mg/m2 for CrCI 20-39ml/minn n高胆红素血症在研究剂量下不影响药代动力学高胆红素血症在研究剂量下不影响药代动力学n n丙磺舒降低丙磺舒降低TPTTP
16、T的清除率，药物半衰朝廷长的清除率，药物半衰朝廷长1818TPTTPT与其它药联合用药顺序与其它药联合用药顺序与其它药联合用药顺序与其它药联合用药顺序n n先先DDPDDP后后TPTTPT，肾小管亚临床毒性可增加骨髓毒性，肾小管亚临床毒性可增加骨髓毒性n n先先VP16VP16后后TPTTPT，可有协同作用，可有协同作用n n先先TPTTPT后后G-CSF (G-CSF (先先G-CSFG-CSF或同时注射可增强或同时注射可增强TPT TPT 骨髓抑制骨髓抑制2-32-3倍倍) )n n苯妥英钠可增加苯妥英钠可增加TPTTPT的清除影响疗效的清除影响疗效n n丙磺舒可降低丙磺舒可降低TPTTP
17、T清除要注意剂量清除要注意剂量 1919TPTTPT单药与单药与单药与单药与CAOCAO联合化疗比较联合化疗比较联合化疗比较联合化疗比较n n大量临床资料显示大量临床资料显示 TPTTPT单药与单药与CTX+ADM+VCRCTX+ADM+VCR三药联三药联 合合 化疗在二线治疗复发性化疗在二线治疗复发性SCLCSCLC具有同样具有同样 的疗效和安全性的疗效和安全性2020TPTTPT与与与与CAOCAO化疗方案化疗方案化疗方案化疗方案n nTPTTPT TPT 1.5mg/m2 30 TPT 1.5mg/m2 30分钟静脉滴注分钟静脉滴注 连续连续5 5天天 2121天一个周期天一个周期n n
18、CAOCAO CTX 1000mg/m2 IV DI CTX 1000mg/m2 IV DI ADM 45mg/m2 IV D1 ADM 45mg/m2 IV D1 VCR 2mg IV D1 VCR 2mg IV D1 21 21天一周期天一周期2121TPTTPT与与与与CAOCAO比较比较比较比较 TPT CAOTPT CAO病例数病例数 107 104 107 104 完全缓解完全缓解 0 1.0%0 1.0%部分缓解部分缓解 24.3% 17.3%24.3% 17.3%疾病稳定疾病稳定 19.6% 11.5% 19.6% 11.5% 疾病恶化疾病恶化 45.8% 52.9%45.8%
19、 52.9%CR+PR 24.3% 18.3% P=0.257CR+PR 24.3% 18.3% P=0.2572222TPTTPT与与与与CAOCAO比较比较比较比较 TPT CAOTPT CAO N=107 N=104 N=107 N=104 中位时间中位时间缓解朝缓解朝(W) 14.1 14.6(W) 14.1 14.6进展时间进展时间(W) 13.3 12.1 (W) 13.3 12.1 生存时间生存时间(W) 24.7 22.0 (W) 24.7 22.0 P=NS P=NS2323TPTTPT与与与与CAOCAO比较比较比较比较 TPTTPT与与CAOCAO比较，比较，TPTTPT
20、能明显的改善与疾病相关的四种临床症状能明显的改善与疾病相关的四种临床症状n n呼吸困难呼吸困难n n疲乏疲乏n n声音嘶哑声音嘶哑n n每日活动受限每日活动受限2424TPTTPT与与与与CAOCAO毒性比较毒性比较毒性比较毒性比较n nTPTTPT在在38%38%的疗程中出现的疗程中出现IVIV度中性粒细胞减少症，而度中性粒细胞减少症，而CAOCAO组的发生率为组的发生率为51%51%，没有统计，没有统计学差异学差异n nTPTTPT组易出现贫血和血小板减少症组易出现贫血和血小板减少症n nCAOCAO组更多见非血液学毒性组更多见非血液学毒性 ( (恶心、呕吐、尤其是神经毒性恶心、呕吐、尤其
21、是神经毒性) )，并需减量，并需减量2525TPTTPT治疗复发治疗复发治疗复发治疗复发SCLCSCLC研究者研究者 病例病例 CR PR CR+PR MSTCR PR CR+PR MSTArdizzoni 45 6 11 17(37.8%) 6.9MArdizzoni 45 6 11 17(37.8%) 6.9MPerez-soler 32 3 3 6(11%) 20.0WPerez-soler 32 3 3 6(11%) 20.0WEckhardt 36 3 4 7(19%) 26.6WEckhardt 36 3 4 7(19%) 26.6WSCHILLER 107 0 26 26(24.
22、3%)24.7WSCHILLER 107 0 26 26(24.3%)24.7Wvon Pawel 57 1 7 8(14%) 25.7Wvon Pawel 57 1 7 8(14%) 25.7W2626TPT IITPT II期临床试验期临床试验期临床试验期临床试验 (EORTC)(EORTC)n n300300例复发例复发SCLCSCLC分为敏感病人分为敏感病人( (一线化疗后一线化疗后3 3个月以上复发个月以上复发) )和耐药病人和耐药病人( (一线化疗中恶化一线化疗中恶化或化疗后或化疗后3 3个月内复发个月内复发) )n n总总RR22%,RR22%,敏感组敏感组38% (638% (
23、6例例CR),CR),耐药组耐药组6.4% (6.4% (病情恶化多病情恶化多), ),两组显著性差异两组显著性差异n nSDSD中耐药组中耐药组40%40%，敏感组，敏感组31%31%n nRT7.6RT7.6月，缓解病人的月，缓解病人的MST12.5MST12.5月，敏感组月，敏感组MST6.9MST6.9月，耐药组月，耐药组MST4.7MST4.7月月P=0.0027P=0.00272727TPT IITPT II期临床试验期临床试验期临床试验期临床试验 (RORTC)(RORTC)n nTPTTPT耐受性较好耐受性较好n n中性粒细胞减少非累积性中性粒细胞减少非累积性n n敏感和耐药组
24、的副作用发生率相似敏感和耐药组的副作用发生率相似n nIVIV度血液学副作用的中位持续时间为度血液学副作用的中位持续时间为7 7天或更短天或更短n n非血液学毒性轻微，严重胃肠道反应少见，不需常规预防性给药。非血液学毒性轻微，严重胃肠道反应少见，不需常规预防性给药。2828TPTTPT单药治疗单药治疗单药治疗单药治疗SCLCSCLC的疗效的疗效的疗效的疗效治疗治疗 剂量剂量 病例病例 CR PR CR+PRCR PR CR+PR (mg/m (mg/m2 2) (n) () (n) (例例) () (例例) (%) (%)二线二线 1.5 74 3 5 10.81.5 74 3 5 10.8二
25、线二线 1.5 92 7 13 21.71.5 92 7 13 21.7二线二线 1.5 98 1 8 9.21.5 98 1 8 9.2二线二线 1.5 28 0 3 10.71.5 28 0 3 10.7二线二线 1.5 107 0 26 24.31.5 107 0 26 24.3二线二线 1.21.2* * 45 1 6 15.6 45 1 6 15.6一线一线 2.0 48 0 19 39.62.0 48 0 19 39.6一线一线 1.2* 44 2 20 50.01.2* 44 2 20 50.0* *中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志,2001,Vol23,No.2:155-158,200
26、1,Vol23,No.2:155-1582929TPTTPT的的III/IVIII/IV度血液学毒性度血液学毒性血液学毒性血液学毒性 病例数病例数(141) (141) 百分率百分率 周期数周期数(286) (286) 百分率百分率白细胞减少白细胞减少 127 227127 227 IIIIII度度 49 34.7 62 21.649 34.7 62 21.6 IVIV度度 6 4.2 8 2.7 6 4.2 8 2.7 N N减少减少 115 199115 199 IIIIII度度 50 35.4 70 20.450 35.4 70 20.4 IVIV度度 11 7.8 11 3.811 7
27、.8 11 3.8血小板减少血小板减少 63 8563 85 IIIIII度度 13 9.2 15 5.213 9.2 15 5.2 IVIV度度 5 3.8 6 2.0 5 3.8 6 2.0 HbHb减少减少 76 11376 113 IIIIII度度 8 5.6 12 4.18 5.6 12 4.1 IVIV度度 8 5.6 8 2.78 5.6 8 2.7* *中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志2001,Vol23,No.2:155-1582001,Vol23,No.2:155-1583030TPTTPT在在在在10%10%以上患者出现的非血液学毒性以上患者出现的非血液学毒性以上患者出现的非血液
28、学毒性以上患者出现的非血液学毒性毒性反应毒性反应 例数例数(141) WHO(141) WHO毒性分级毒性分级 I+II III+IV IIVI+II III+IV IIV 例数例数 % % 例数例数 % % 例数例数 %恶心呕吐恶心呕吐 80 56.5 9 6.3 89 63.180 56.5 9 6.3 89 63.1厌食厌食 75 53.1 8 5.6 83 58.875 53.1 8 5.6 83 58.8疲劳疲劳 54 38.2 11 7.7 65 46.054 38.2 11 7.7 65 46.0乏力乏力 45 31.8 10 7.0 55 39.045 31.8 10 7.0
29、55 39.0脱发脱发 28 19.7 1 0.7 29 20.528 19.7 1 0.7 29 20.5腹泻腹泻 16 11.2 4 2.8 20 14.116 11.2 4 2.8 20 14.1疼痛疼痛 15 10.6 2 1.4 17 12.015 10.6 2 1.4 17 12.0* *中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志2001,Vol23,No.2,1551582001,Vol23,No.2,1551583131TPTTPT总结总结n nI I期临床试验复发期临床试验复发SCLCSCLC患者患者PRPR达达8 8个月个月n nII II期临床试验初治期临床试验初治SCLCSCLC有效率有
30、效率39%39%，平均生存期，平均生存期1010个月个月n nTPTTPT是是SCLCSCLC一线和二线有效的药物一线和二线有效的药物n n对脑转移有效，对脑转移有效，63%63%有有N N系统症状缓解系统症状缓解n n轻度肾功能损害及肝功能不全病人不必调整剂量轻度肾功能损害及肝功能不全病人不必调整剂量3232TPTTPT总结总结总结总结n nTPTTPT单药与单药与CAOCAO联合化疗疗效相似联合化疗疗效相似n nTPTTPT对疾病相关症状缓解显著对疾病相关症状缓解显著n n中性粒细胞减少是主要限制剂量毒性，但非累积性，通过剂量调整和中性粒细胞减少是主要限制剂量毒性，但非累积性，通过剂量调整
31、和G-CSFG-CSF治疗可控制，治疗可控制，一般一般1 1周可恢复周可恢复n n非血液学毒性轻微可控制非血液学毒性轻微可控制3333TPTTPT一线治疗一线治疗一线治疗一线治疗n nTPTTPT一线治疗广泛期一线治疗广泛期SCLCSCLC TPT 2.0mg/m2 TPT 2.0mg/m2 静脉滴注静脉滴注3030分钟分钟 连续连续5 5天天 4848例例 PR19PR19例例 RR39%RR39% 1 1年生存率年生存率39%39%n n联合联合? ?3434TPTTPT对对对对 SCLCSCLC的中枢神经系统的中枢神经系统的中枢神经系统的中枢神经系统MMn n在在5 5个个TPTTPT的
32、的II II期临床试验中有期临床试验中有2 2个试验的患者有中枢神经系统转移个试验的患者有中枢神经系统转移 DepierreDepierre试验试验 5/95/9获得缓解获得缓解 EORTCEORTC试验试验 4/114/11获得缓解获得缓解3535TPT+TPT+其它联合其它联合其它联合其它联合n nTPT+DDP+PaclitaxelTPT+DDP+Paclitaxeln nTPT+CTX TPT+CTX 有效率有效率29%29%n nTPT+CBP+PaclitaxelTPT+CBP+Paclitaxeln nTPT+VP16 TPT+VP16 先用先用VP16VP16有协同作用有协同作
33、用n nTPT+IFO TPT+IFO 有效率有效率4570%4570%3636PCTPCT方案一线治疗方案一线治疗ED-SCLCED-SCLC PCT GC PETPCT GC PET (PTX+Carbo+TPT)(GEM+DDP)(DDP+VP16+TAXOL) (PTX+Carbo+TPT)(GEM+DDP)(DDP+VP16+TAXOL)Number 80 88 88Number 80 88 88IV tox (%) 33 27 39IV tox (%) 33 27 39Tox Dea (%) 7 6 8Tox Dea (%) 7 6 8MTTP (mo) 7 5 6MTTP (mo
34、) 7 5 6MS (mo) 12 9 11MS (mo) 12 9 111-y sur (%) 50 28 431-y sur (%) 50 28 43*Proc ASCO.2002;21(ptl):297a.Abstract 1184*Proc ASCO.2002;21(ptl):297a.Abstract 11843737非非 小小 细细 胞胞 肺肺 癌癌3838UICCUICC肺癌肺癌肺癌肺癌TNMTNM分期分期分期分期(1997)(1997)T T：原发肿瘤：原发肿瘤 T0T0：无原发肿瘤证据：无原发肿瘤证据 TXTX：仅痰癌细胞：仅痰癌细胞 T1T1：3cm3cm，未累及主支气管，
35、未累及主支气管 T2T2：任何一条，：任何一条，3cm3cm、累及主支气管但距隆突、累及主支气管但距隆突2cm2cm、累及脏层胸膜、扩、累及脏层胸膜、扩 展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎 T3T3：侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包、距隆突：侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包、距隆突2cm1cmLN1cm，CTCT的敏感性的敏感性79%79%，特异性，特异性89%89%，假阳性率，假阳性率40%40%Detterbeck FC, et al. 20014040手术切除原则手术切除原则手术切除原则手术切除原则1. 1. 肺叶切除术或全肺切除术（如生理上可行）肺叶切除术或全肺切除术
36、（如生理上可行）2. 2. 局限性切除（如生理上限制）局限性切除（如生理上限制）3. 3. N1N1和和N2N2淋巴结切除并标明分组（至少取淋巴结切除并标明分组（至少取4 4个个N2N2站的淋巴结样本，或行系统性淋巴站的淋巴结样本，或行系统性淋巴结清扫）结清扫）4. 4. 如经胸外医生确定为不可手术，临床如经胸外医生确定为不可手术，临床期和期和期的患者应接受根治性放疗期的患者应接受根治性放疗5.5.如解剖学上合适且能够达到切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除术（袖状切除术）如解剖学上合适且能够达到切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除术（袖状切除术）优于全肺切除术。优于全肺切除术。6.6.所有切缘行快速
37、冰冻切片所有切缘行快速冰冻切片4141肺癌手术性质肺癌手术性质肺癌手术性质肺癌手术性质完全性切除完全性切除将肺原发癌及其转移淋巴结完全切除干净，无肉眼或显微镜下癌残留的手术将肺原发癌及其转移淋巴结完全切除干净，无肉眼或显微镜下癌残留的手术不完全性切除不完全性切除大部分病灶已被切除，但有肉眼或显微镜下癌残留的手术，有的学者还认为，大部分病灶已被切除，但有肉眼或显微镜下癌残留的手术，有的学者还认为，最高纵隔淋巴结一旦证实为癌转移，不管该淋巴结是否切除，仍为不完全性最高纵隔淋巴结一旦证实为癌转移，不管该淋巴结是否切除，仍为不完全性切除切除剖胸探查剖胸探查有关代码：有关代码：R0R0：无肿瘤残留：无肿
38、瘤残留R1R1：镜下残留：镜下残留R2R2：肉眼残留：肉眼残留 4242非小细胞肺癌辅助化疗的疗效非小细胞肺癌辅助化疗的疗效非小细胞肺癌辅助化疗的疗效非小细胞肺癌辅助化疗的疗效5252个随机研究的个随机研究的个随机研究的个随机研究的MMetaeta分析：分析：n=9387n=9387手术手术手术手术VSVS手术手术手术手术+化疗化疗化疗化疗含铂方案含铂方案含铂方案含铂方案 死亡危险减少死亡危险减少死亡危险减少死亡危险减少13%13% 生存率生存率生存率生存率 2 2年增加年增加年增加年增加3%3% 5 5年增加年增加年增加年增加5%5%结论：有轻微好处倾向，统计学差异不显著结论：有轻微好处倾向，统计学差异不显著结论：有轻微好处倾向，统计学差异不显著结论：有轻微好处倾向，统计学差异不显著4343需要术后放疗的高危人群需要术后放疗的高危人群需要术后放疗的高危人群需要术后放疗的高危人群具有以下高危高危因素者具有以下高危高危因素者 不正确的纵隔淋巴结清扫不正确的纵隔淋巴结清扫 淋巴结包膜外侵犯淋巴结包膜外侵犯 多个纵隔淋巴结阳性多个纵隔淋巴结阳性 肿瘤靠近切缘肿瘤靠近切缘不完全性切除的病例不完全性切除的病例4444
