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1、产科输血产科输血湘雅医院输血科李碧娟湘雅医院输血科李碧娟湘雅医院输血科李碧娟湘雅医院输血科李碧娟1 20142014年世界献血年世界献血者日关注点是：者日关注点是：“安全血液挽救安全血液挽救母亲生命母亲生命” World Blood Donor Day （14 June）2 残酷的现实残酷的现实全世界每天约800名妇女死于妊娠或分娩相关并发症分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的主要原因所有病例均发生在发展中国家3 红细胞的作用红细胞的作用携氧携氧止血止血免疫免疫传导神经递质传导神经递质4 红细胞的携氧功能红细胞的携氧功能5 红细胞的直接止血功能红细胞的直接止血功能止血止血 红细胞可加速早红细胞
2、可加速早 期血栓的形成期血栓的形成6 红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能 影响血液黏滞性的最影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。主要因素是红细胞比容。 血管中心的红细胞轴血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容于切应力较大的区域容易被激活。易被激活。7 红细胞血型抗原多样性红细胞血型抗原多样性8 妊娠期血液生理妊娠期血液生理血容量增加，血液稀释，有利于胎盘灌注红细胞生成素分泌增多每日需铁3.6mg，85%100%的孕妇缺铁，可出现继发性血小板增多60%95%的孕妇叶酸
3、缺乏凝血因子有不同程度升高，活性升高尤为明显9 妊娠期输血风险妊娠期输血风险被丈夫和胎儿的红细胞致敏，如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原，则会发生溶血性输血反应输血相关急性肺损伤（TRALI）可能发生输血后HDFN、流产、死胎感染细菌、病毒10 产妇输血原则产妇输血原则AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L宫缩乏力产后出血Hb100g/L大出血产妇Hb100g/L11 红细胞输注的最新原则红细胞输注的最新原则个体化达到安全剂量即可尽量避免给孕妇输血12 慢性贫血孕妇慢性贫血孕妇应查明贫血原因只要能采用替代手段，就不要输血不主张使用EPO重度贫血
4、时需输注红细胞，输血前务必进行抗体筛查试验重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠13 何时使用非限制性输血？何时使用非限制性输血？n 有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短n 体位性低血压n 心动过速或充血性心衰n 胎儿发育迟缓n 乳酸水平增高14 孕产妇血小板减少的原因孕产妇血小板减少的原因生理性稀释再障、MDSTTPHUSITPHELLP综合征抗磷脂综合征15 产科出血特点产科出血特点大量急骤出血隐性出血、显性出血产妇对出血的耐受性较强子宫内容物富含促凝物质，极易诱发DIC，子宫排空后可迅速缓解大失血容易导致肾衰16 产后出血原因产后出血原因70%是宫缩乏力10%是软产道损伤10%是胎盘滞留1%是凝血
5、功能障碍其他 输血治疗从来都只是辅助手段，止血才是输血治疗从来都只是辅助手段，止血才是最重要的最重要的17 对失血的估计对失血的估计目测法很不准确，经常低估如果收缩压下降，失血量1000mlHb测定综合判断凝血功能及D-二聚体的动态测定18 失血对血小板的影响失血对血小板的影响失血量达到整个血容量时，凝血机制破坏稀释性血小板减少（ 50109/L）是止血异常的重要原因TEG的MA值降低，提示血小板功能低下19 稀释性血小板减少的表现稀释性血小板减少的表现表现为微血管出血：侧切部位、静脉插管等创伤部位持续渗血20 血小板输血指南血小板输血指南剖宫产术，血小板 50109/L大失血手术，血小板 1
6、00109/L21 紧急情况下的血小板输注紧急情况下的血小板输注首选ABO同型输注可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异O型血小板及AB型血小板可以用于四种血型的孕产妇不必考虑RhD血型22 Rh免疫球蛋白（抗免疫球蛋白（抗D抗体）抗体）RhD阳性血小板输给RhD阴性的育龄妇女，应使用抗D抗体，剂量为250IU，皮下注射，可以在6周内输注5个成人治疗量的RhD阳性血小板RhD阴性育龄妇女在分娩、流产后72hr内应注射抗D抗体孕晚期应谨慎使用抗D抗体23 失血对孕产妇凝血因子的影响失血对孕产妇凝血因子的影响羊水有强烈的促凝作用胎膜已破、宫缩过强、胎盘早剥、前置胎盘、子
7、宫钳刮术、羊水穿刺术、剖宫产等使羊水进入母体血液激活外源性凝血系统，消耗及降解大量血小板及凝血因子迅速激活纤溶系统，大量纤维蛋白原降解血液迅速转入低凝或不凝状态24 一些凝血因子的特性一些凝血因子的特性凝血因子 血浆水平（mg/ml） 半衰期 （h) 最低凝血水平(%) 24109 90120 50100 120 65100 40 10 1525 510 1 5 510 0.05 10 30 4 2025 30 2 4065 610 6 4565 2030 40 5060 0 20 150200 125 羊水栓塞的临床表现羊水栓塞的临床表现突发性呼吸困难、胸痛、抽搐，大部分病例并无明显的前驱症
8、状创面弥漫性渗血不易控制的阴道出血流出的血液凝块很少或干脆无凝块26 羊水栓塞的输血治疗羊水栓塞的输血治疗一手肝素，一手凝血因子制品和血小板凝血因子制品：新鲜血浆、冷沉淀冷沉淀的首剂量：12U注意补充AT-出现凝集倾向时，肝素应见好就收如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血应在强有力的输血支持下果断切除子宫27 FFP的应用指征的应用指征PT、APTT1.5倍INR 1.520U红细胞，尽早用FFPAT-的代用品创面弥漫性渗血或流出的血液不凝固28 冷沉淀（血浆中的精华）冷沉淀（血浆中的精华）含有、 、vWF含有Slit蛋白、纤维结合蛋白是浓缩的凝血因子主要用于大出血、DIC出血期及低凝期还用于
9、抗感染治疗治疗剂量812U/次，必要时连续应用29 输血抢救指南输血抢救指南失血1000ml，无需输血失血2000ml，输注红细胞5U失血3000ml，输注红细胞10U+血浆10U, 如出血不止，可能需要输血小板10U失血4000ml，输注红细胞、血浆、血小板、冷沉淀各15U（1:1:1:1），如出血量 持续增加，需增加血小板及冷沉淀比例30 大失血抢救成功指标大失血抢救成功指标Hb维持在100g/L以上PLT 100109/L体温正常。输血速度50ml/kg/h时，应使用加温设备凝血四项正常Ca 1.13mmol/L31 齐鲁医院孕妇死亡案齐鲁医院孕妇死亡案孕3个多月在济阳县中医院引产只检查
10、了ABO血型系统，为O型血术前没有常规备血术中发生大出血后才做“输血前三项”，半小时后鉴定为Rh阴性血，转院，1小时后到达齐鲁医院32 齐鲁医院孕妇死亡案齐鲁医院孕妇死亡案到达该院后因为无血遭推诿，过了2小时才开始抢救又过了1个多小时才与血液中心联系血源直到大出血发生后8小时才等来血源，然而已无力回天。33 对该案分析对该案分析RhD血型是常规检查项目，但紧急抢救时可除外RhD阴性患者紧急抢救时可以用阳性血应做子宫切除术医院应有紧急用血预案34 湘雅医院病例分析湘雅医院病例分析女，37岁，孕2产1本次停经29周，腹腔妊娠，胎儿畸形全员大会诊，要求备A型血10000ml以上开腹后发现胎盘位于左宫
11、角后方及阔韧带内，与盆壁紧密粘连介入治疗后胎盘血管仍然粗大，血窦怒张，胎盘无法剥离，怎么办？35 病例病例1产妇，32岁，孕3产1流2停经28周，死胎引产后1小时阴道流血，开始流出的血液有凝块，1小时后血不凝，失血3000ml后才开始输血，输注红细胞3.5U、血浆500ml、新鲜全血200ml，仍流血不止患者家属拒绝子宫切除术，转院死亡36 病例病例2产妇，32岁，孕4产2流1，停经39周产时失血300ml，产后50分钟才观察到阴道大量流血，约1500mlBP50/30mmHg，血库无血，保守治疗无效，持续失血2小时后才紧急调血，BP下降至20/0mmHg输注红细胞4.5U，血浆550ml，冷
12、沉淀8U，无效，失血4小时后死亡37 病例病例3产妇，38岁，孕4产1流2，本次停经41周催产分娩一活女婴，产时阴道流血400ml产后40分钟流血1000ml，血压80/ 60产后70分钟流血2000ml，血压持续下降，立即行子宫全切术，手术刚开始呼吸心跳骤停，抢救后继续手术累计失血3000ml，术后一直呼之不应，对光反射不敏感38 病例病例3术中输血情况：红细胞19.5U 血浆1700ml 1个治疗量机采血小板 冷沉淀6U 纤维蛋白原1g39 病例病例3病情无好转，小便只有200ml，转院转院首次病程记录：昏迷，无自主呼吸，对光反射消失，全身大片青紫，会阴侧切处活动性流血转院后反复输注红细胞
13、、血浆、冷沉淀直至血小板3109/L，才申请一袋血小板转院后8天死亡40 病例病例4产妇，25岁，孕1产1，未做产前检查分娩1男婴，全身苍白，抢救无效死亡产妇羊水栓塞，休克、大失血、DICO型血，RhD阳性，交叉配血不合出血不止，行子宫切除术经输入大量液体后，交叉配血相合，输入O型RhD阳性红细胞2U发生严重的溶血性输血反应，转入我院41 病例病例4诊断为RhE血型不合HDFN产妇血清抗E抗体效价128输入E抗原阳性的血液，发生了急性血管内溶血经系统内科治疗，输入冷沉淀36U、机采血小板3份、血浆2000ml、E抗原阴性的红细胞6U，好转出院42 病例病例522岁，孕28周，胎儿发育迟缓地中海
14、贫血，肝脾肿大Hb30g/L，溶血性贫血三个月前在当地输红细胞2UB型，RhD阳性交叉配血不合，转入我院43 病例病例5抗体筛查4+，抗体鉴定为抗-C，效价64实施全血置换治疗，Hb80g/L换血后第2天Hb30g/L，抗C效价528边输血边行剖宫产术术后输O型Rh阴性血液6U，好转出院44 对基层医院的建议对基层医院的建议多胎妊娠、多次流产、死胎是高危人群，手术或分娩前应准备充足血源除贮备红细胞外，还要库存一定量的冷沉淀、新鲜冰冻血浆、冰冻血小板娴熟的输血技术早期准确判断，危重者快速转诊45 2012年度湘雅医院主要用血科室年度湘雅医院主要用血科室46 2012年度湘雅医院用血构成比年度湘雅医院用血构成比47 2012年度湘雅医院成分血构成比年度湘雅医院成分血构成比48 Thank you Thank you ！49
