临床思维与诊治

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1、临床思维与诊治临床思维与诊治2021/4/2612021/4/2622021/4/263如何进行临床诊断 1.诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。即医生对导致某人出现问题原因的确定，一般方法是找到疾病的过程和致病的原因。2.怎样才能实现正确的诊断？2021/4/264临床诊断必须具备的职业态度l医学是“仁”学，它以“善”为核心；医学又是人学，医学中的人道精神或人文精神不仅应该永存，而且医学越发展，越应该得到充分的体现。2021/4/265临床诊断必须具备的职业态度概括如下：一、医生必须持有强烈的服务意识和工作责任心。在工作态度上严格要求自己，同时具备为病人解除痛苦

2、的决心，查明患者存在的问题，从而认真对待临床诊断中的每一个步骤、每一个细节。2021/4/266l二、医生必须具有同情心。医生要关心患者的痛苦、耐心地倾听、仔细地检查、认真地交流，在此基础上综合分析，做出判断。耐心听取患者陈述不仅是诊断的需要，也是职业态度的体现。2021/4/267l三、 医生应具有主动积极、灵活敏锐的 思考能力；锲而不舍地探索新的知识，用以协助或指导疾病的诊断。不断的学习提高是良好职业态度的体现。2021/4/268l四、充分考虑病人的经济负担，尽量使病人支付得起检查费用。现代科技的发展促进了医学诊断技术的日新月异，这固然有利于诊断水平的提高，但同时也增加了诊疗费用。即使在

3、发达国家也构成了患者和政府的沉重负担，如何经济而又高效地解决问题是医生责任心、同情心和诊疗经验的集中体现，也成为评价医生医德和水平的重要指标。2021/4/269l五、以平等的心态对待病人。随时注意医患沟通，密切医患关系，这样不仅可得到病人和家属的信任，而且有助于获得足量的信息与诊断的线索，从而提高诊断的效率。2021/4/2610l9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/222024/9/22Sunday,September22,2024l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/222024/9/222024/9/229/22/20246:58:38PMl11、人总是珍

4、惜为得到。2024/9/222024/9/222024/9/22Sep-2422-Sep-24l12、人乱于心，不宽余请。2024/9/222024/9/222024/9/22Sunday,September22,2024l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/222024/9/222024/9/222024/9/229/22/2024l14、抱最大的希望，作最大的努力。22九月20242024/9/222024/9/222024/9/22l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月242024/9/222024/9/222024/9/229/22/2024l16、业余生活要

5、有意义，不要越轨。2024/9/222024/9/2222September2024l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/222024/9/222024/9/222024/9/22l 诊诊 断断 疾疾 病病 的的 步步 骤骤2021/4/2612l9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/222024/9/22Sunday,September22,2024l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/222024/9/222024/9/229/22/20246:58:39PMl11、人总是珍惜为得到。2024/9/222024/9/222024/9/22S

6、ep-2422-Sep-24l12、人乱于心，不宽余请。2024/9/222024/9/222024/9/22Sunday,September22,2024l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/222024/9/222024/9/222024/9/229/22/2024l14、抱最大的希望，作最大的努力。22九月20242024/9/222024/9/222024/9/22l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月242024/9/222024/9/222024/9/229/22/2024l16、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/222024/9/2222Sept

7、ember2024l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/222024/9/222024/9/222024/9/22诊断疾病的步骤 搜集临床资料病史的采集体格检查辅助检查 分析资料作出初步诊断验证或修正诊断 2021/4/2614一 搜集临床资料（data collection）l能否收集到真实的、重要的临床资料是获得临床诊断的关键阶段，是正确诊断的前提。l要求:实事求是的精神，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不能主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性，如果一开始就出错误，则其他的一切（诊断，治疗）都不必谈了。2021/4/2615病病 史史 l症状是病史的

8、主体。但症状不是疾病，医生应该透过症状这个主观现象来探索疾病发生发展及演变的特点。因此要求病史全面，真实，能反映疾病的个体特征和变化。2021/4/2616体格检查体格检查 l体格检查是核实、补充病史资料的过程，阳性和阴性体征都可以作为诊断疾病的重要依据。因此要求体格检查要做到全面，有序，重点，规范和正确。2021/4/2617辅助检查辅助检查 l基本的必要的辅助检查在一定程度上使诊断更为及时和准确，但是辅助检查的实施应注意它的针对性及检查的意义，时机，特异性和敏感性，切不可单靠辅助检查来诊断疾病。2021/4/2618二 分析资料做出初步诊断（data processing and prim

9、ary diagnosis）l 将病史询问、体格检查、必要的实验室检查及其他检查所获得的资料进行归纳整理，去粗取精、去伪存真、由表及里，抓住主要矛盾，加以分析、综合和推理，利用医师所掌握的医学知识和临床经验，反复比较病人的表现与哪些疾病相似或相同，最后形成诊断构想或印象即初步诊断。初步诊断只能作为进一步诊断的前提或试验性治疗的依据。2021/4/2619分析资料时要特别注意以下几个问题 l现象与本质 l病人的症状，体征及各项检查结果都是疾病的临床表现，一定的临床表现具有一定的临床意义，这就是现象与本质的关系。例如，胸骨左缘3、4肋间听到心包摩擦音，这是一种病理现象，其本质就是纤维蛋白性心包炎。

10、 2021/4/2620分析资料时要特别注意以下几个问题主要表现与次要表现 一个病人主诉有食欲不振、腹胀、腹泻、心悸、气促；查体：下肢浮肿、发绀、颈静脉怒张、心尖区隆隆样舒张中晚期杂音、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性等体征。 2021/4/2621分析资料时要特别注意以下几个问题l局部与整体 l局部病变可以影响整体，整体的疾变又可突出地表现在某一局部。l急性扁桃腺炎为一局部性病变，却可以引起畏寒、发热、口干、食欲不振、尿少而黄、心率快、血白细胞计数增高、血沉增快等全身性表现。 2021/4/2622分析资料时要特别注意以下几个问题l共性与个性 l不同疾病可出现相同的表现，即这些疾病的共性；而同一征

11、象在不同的疾病中又有其独特的临床特点l肺炎、肺水肿、肺淤血、肺癌等都可有肺部湿啰音，湿啰音是这些病变的共性。 2021/4/2623分析资料时要特别注意以下几个问题典型与不典型 疾病的典型临床表现为人们熟知，不典型 病例给人以许多假象。 下叶肺炎表现为腹痛，急性心肌梗死没有 胸痛而表现为胃肠道症状。 2021/4/2624验证或修正诊断 l由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，临床上常常需要严密的观察病情，随时发现，提出问题，查阅文献资料解决问题或开展讨论，它是一个反复的、动态的过程，l要求我们根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复

12、，直到得出最正确的诊断。2021/4/2625基本步骤如下：基本步骤如下： l步骤一 采集病史：询问疾病的症状、诱因和起病方式。l步骤二 提出假设：头脑中概括总结出整个病理生理过程和可能产生该症状的疾病。l步骤三 体格检查：寻找此病可能出现的体征和病史中可能提示的疾病以及发现新的证据。l步骤四 鉴别诊断：依据可能性大小列出可能的诊断。l步骤五 选择相关实验室检查、影像学检查以及有助于疾病诊断的其他检查。2021/4/2626基本步骤基本步骤 l步骤六 修正诊断：根据所有检查的结果来评价你的假设，这些假设中一些可能要被删除，也可能增加新的诊断。l步骤七 重复1-6的步骤：重复以上过程，直到你得出

13、诊断。l步骤八 确定诊断：当有充足的证据支持你的假说时，你就可以诊断了。2021/4/2627基本步骤基本步骤 l步骤九 在对病人疾病的严重程度、预后以及并发症考虑的基础上，决定是否需要从第一部重新开始、是否需要会诊、治疗及严密的观察。如果诊断仍然不明确，仍然存在无法解释的症状和体征、实验室、影像学检查，估计进一步评价的紧急性，制定定期随访的时间。2021/4/2628“高热”诊断中的临床思维l当体温超38.5，发热时间超过2-3周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查。 2021/4/2629（一）临床思维的必要前提l1.病史询问要点：包括诱因如发

14、热前2-3周内有无皮肤外伤及疖肿史。热度及热型，病人是否测过体温，每天最高和最低体温是多少。发热病人体温的体温升降类型，是否伴有寒战，发热过程中伴随的症状。l2.体格检查重点：一般状况和全身皮肤黏膜检查注意全身状况，淋巴结检查注意全身浅表淋巴结有无肿大，心脏检查，肺部检查，腹部检查，四肢及神经系统检查。 2021/4/26303.实验室及辅助检查： l（1）必须要做的检查包括血液检查（白细胞计数及分类）、尿液检查（尿中白细胞增多、尤其是出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；蛋白尿伴或不伴有管型尿提示为系统性红斑狼疮）、放射学检查（x线胸部摄片、胸部或腹部CT扫描，借以明确胸腹部有无病变，如肺炎、肺

15、结核、肺脓肿、肺癌、胸膜炎、肝脓肿、肝癌、肾癌等，并有助于了解胸腹腔内及腹膜后有无淋巴结肿大）。 2021/4/2631l（2）应选择做的检查：疑有败血症（包括伤寒、副伤寒及感染性心内膜炎）应做血培养，必要时做骨髓培养；疑为结核病应做PPD实验、痰结核菌培养及24小时尿浓缩找抗酸菌；疑为传染性单核细胞增多症，应做嗜异性凝集试验；疑为感染性心内膜炎，应行超声心动图检查；疑为白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓异常增生综合症，应做骨髓穿刺涂片检查；2021/4/2632l疑为恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病，应做淋巴结穿刺、活检及印片，必要时加做免疫组化检查；疑为结缔组织疾病，应做免疫学检查，包

16、括抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、抗ds-DNA抗体、抗sm抗体、抗RNP抗体、抗Ss-A抗体、抗SS-B抗体，以及总补体（CH50）及补体C3测定等 2021/4/2633l此外，皮肤狼疮带实验及免疫球蛋白测定亦有重要诊断价值；白细胞数是明显增高者，应作中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色。若其活性或积分值增高，多见于化脓性感染、类白血病及急性淋巴细胞性白血病。 2021/4/2634（二） “步骤思维法” l第一步，考虑是否为感染性发热，由于感染性发热是发热中最常见的原因，通常占50-60%，感染性疾病中又以细菌感染最多见，因此常首先考虑。l第二步，如为感染性发热，要分析病原体是什么

17、。l第三步，确定感染部位，根据症状、体征及辅助检查来确定感染部位。l第四步，是否为结缔组织疾病发热，这是第二位常见发热原因，约占15-18%。2021/4/2635“步骤思维法”l第五步，考虑是否为肿瘤性发热，引起发热的血液系统肿瘤有急性白血病、恶性淋巴瘤及恶性组织细胞病，其他发热实体瘤有肾癌、肝癌、肺癌等。l第六步，确定是否为药物热，当以上各种检查未能证实发热原因，各种抗感染药物治疗无效，可停用各种抗菌药物及其它可能引起发热的药物，观察3-4天的体温变化，若停药后高热逐渐退至正常，可确诊为药物热。2021/4/2636“步骤思维法”l第七步，若临床上高度怀疑某一疾病，但无病原学或组织学证据，

18、可行诊断性治疗。l第八步，注意对所有高热病人在未明确诊断之前，不要轻易应用抗生素及退热药，更不能使用肾上腺皮质激素，以免掩盖病情、贻误诊断和治疗，应在查明发热原因后对因治疗。 2021/4/26372021/4/2638l诊断疾病导学案例诊断疾病导学案例 一l一位肥胖的35岁的主妇描述有下背部的疼痛。这种疼痛时有时无已经好几年了，但这两天疼痛比以前要严重。她是在用吸尘器清扫地毯后，出现疼痛的；开始时在右下部，放射到臀部，右大腿一直到膝盖，但没有麻木和刺痛。平躺并且把腿抬高疼痛会缓解，当她服用布洛芬400mg疼痛会有所减轻。除了中度肥胖，她的体检都是正常的。唯一的异常就是直腿抬高试验为阳性。与左

19、腿相比，抬高右腿更容易引出疼痛。她四肢的肌力，感觉能力，深腱反射都是正常的。l 如何诊断？2021/4/2639l推理假设，分析：根据一些病史和物理检查结果，鉴别诊断良性的下背部肌肉骨骼疼痛与一些更为严重的下背部疼痛。l最能解释临床表现的初步诊断：下背部肌肉骨骼疼痛，可能为坐骨神经痛而没有神经系统的缺损。 l部署合理的辅助检查：评价下背部疼痛时能合理使用的实验室和影像学检查。l验证或修正初步诊断 l了解下背部疼痛的多种治疗方法和他们的有效性：提出治疗方案：鼓励她多做运动，避免扭转动作或抬重物。按规定服用非甾体抗炎药，也可以建议她用肌松药，推拿也许会有用，随访。l确定诊断 根据病情的变化不断地验

20、证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。2021/4/2640诊断疾病导学案例诊断疾病导学案例 二二l患者女性，45岁，因“胸闷、气短半年，加重半月”入院。既往体键。半年前活动后出现胸闷、气短，初休息可缓解，渐安静时也气憋，半月前感冒后出现夜间阵发性气憋，坐起缓解；并 出 现 双 下 肢 浮 肿 就 诊 。 查 体 ： 血 压100/60mmHg 脉搏109次/分，双肺底可闻及细湿罗音，心界向左下扩大，心率109次/分，律齐，心音弱，心尖部闻及舒张期早期奔马律及2/6级收缩期吹风样杂音，肝脾未触及，双下肢中度凹陷性浮肿。l如何诊断？

21、2021/4/2641归纳临床资料（病史及体格检查）主要问题归纳临床资料（病史及体格检查）主要问题归纳临床资料（病史及体格检查）主要问题归纳临床资料（病史及体格检查）主要问题： l胸闷，气短反复半年，夜间阵发性呼吸困难，下肢水肿半月。查体：双肺底可闻及细湿罗音，心界向左下扩大，心率109次/分，律齐，心音弱，心尖部闻及舒张期早期奔马律及2/6级收缩期吹风样杂音，双下肢中度凹陷性浮肿。2021/4/2642推理假设，分析：推理假设，分析： l以左心心力衰竭为主要表现，即往无心脏病史。2021/4/2643最能解释临床表现的初步诊断：最能解释临床表现的初步诊断： l结合年龄，临床表现及发病特点，考

22、虑心肌疾病（以心肌收缩功能减弱为主要病理基础），二尖瓣关闭不全（相对性）心动过速，心功能级，肺部感染2021/4/2644部署合理的辅助检查：部署合理的辅助检查： l心电图、X线检查、心脏B超、血常规及生化、免疫学检查2021/4/2645验证或修正初步诊断验证或修正初步诊断 ： l原发性扩张性心肌病、二尖瓣关闭不全（相对性） 窦性心动过速、心功能级，肺部感染2021/4/2646提出治疗方案提出治疗方案 l抗感染，强心、利尿、扩血管2021/4/2647诊断疾病导学案例三l男性,45岁,职员,发热,咳嗽五天. 患者五天前淋雨后,出现寒战,发热,体温高达40,伴咳嗽,咳少量白色粘痰。无痰中带血

23、.无胸痛,无咽痛及关节痛.在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后,体温仍高,在38到40之间波动.病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既住体健,无药物过敏史,个人史,家族史无特殊。 2021/4/2648l体 格 检 查 :T38.2,P96次 /分 ,R20次 /分,Bpl20/80mmHg。发育正常,急性病容,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿湿性性啰啰音音,心界不大,心率96次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛,肝脾未及。化验:Hb140g/L,WBCl2.8109L

24、,中性79%,嗜酸1%,淋巴20%, 尿常规(-),粪便常规(-)。2021/4/2649归纳临床资料（病史及体格检查）主要问题归纳临床资料（病史及体格检查）主要问题归纳临床资料（病史及体格检查）主要问题归纳临床资料（病史及体格检查）主要问题 l淋雨后,出现寒战,发热,体温高达40,伴咳嗽,咳少量白色粘痰。 体：:T38.2,P96次/分,R20次/分,Bpl20/80mmHg，急性病容, 左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿啰音。血象WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高. 2021/4/2650推理假设，分析：推理假设，分析： l以肺部炎症的表现为主2021/4/2651最能解释临床表现的初步诊断最

25、能解释临床表现的初步诊断 l结合年龄，临床表现及发病特点及继往治疗情况考虑：左侧肺炎(肺炎球菌可能性大)2021/4/2652部署合理的辅助检查部署合理的辅助检查 l X线检查、心电图、痰培养+药敏试验、尿便常规及生化。2021/4/2653验证或修正初步诊断验证或修正初步诊断 l肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎 2021/4/2654提出治疗方案提出治疗方案 l1.抗感染:抗生素. l2.对症治疗.2021/4/2655第三章 临床思维方法l临床思维是运用理论课所学的基础知识融会贯通于临床实践，是医生根据所掌握的医学知识、患者的症状、临床体征和辅助检查结果等信息进行思路清晰，逻辑性强的全面的分析

26、，思考及总结做出符合实际的科学判断的思维方式。 2021/4/2656l 临床思维取决于临床实践和科学思维这两大要素。l 1.全面，真实，正确的临床实践活动，如病史的采集，体格检查，科学合理的辅助检查，病情变化的观察是进行临床思维，发现问题，分析问题，解决问题的基础。 2021/4/2657l2.科学的思维是对临床问题比较、推理、判断的过程，这一过程贯穿于临床诊断和治疗的整个过程，是任何仪器设备都不能替代的；医生在临床实践中获取的信息越翔实，充分；拥有的知识越广博，经验越丰富，他的临床思维过程将会切中要害，快捷的完成，做出正确的诊断。2021/4/2658临床思维的方法概要2021/4/265

27、9l 临床思维形式的实质是认识形式，包括：临床概念、临床判断、临床推理、临床假说、临床经验、临床直觉、临床想象、临床灵感、临床机遇。l 临床思维规律主要包括临床思维的基本过程，思维的特点，以及抽象思维、形象思维及灵感思维规律在临床实践中的应用。 2021/4/2660常用的思维方法常用的思维方法 l 顺向思维法顺向思维法l 是对一般比较典型的疾病常用的方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接做出诊断。如出现腹痛、腹泻、呕吐等症状与饮食不洁有关时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。2021/4/2661l 逆向思维l 是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病

28、，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。 2021/4/2662l例如：在做四肢创伤显微外科手术时常常遇到血管短、不好吻合，必须用移植血管的情况，一般移植用血管多考虑同口径的静脉，但这些静脉内往往有阻止血液从近端流向远端的静脉瓣，如何处理呢？将静脉倒过来缝接，静脉瓣顺血流方向，不起阻挡作用，这就是逆向思维。2021/4/2663例如：一名34岁的男性病人，半月内患2次急性肠梗阻，分别切除肠管1m，2m，2次手术后恢复良好，2月后生活、工作基本正常。但一直食欲不振、全身乏力、睡眠欠佳。并经常感觉口周及四肢末梢麻木、蚁走感、伴有

29、肌痛；时有腹部痉挛样疼痛，可自行缓解。其后不久，经常出现小腿肌肉抽搐，尤以夜间为重。在此期间又出现了心悸、心律不齐、烦躁、焦虑、毛发脱落、指（趾）甲变脆等不适，以致影响工作。为此，先后到三四所医院就诊，经过1年周折，先后被诊断为“末梢神经炎”、“神经衰弱”、“颈椎病”、“上肢风湿血管性肌炎”、“隐形高血压”、“冠心病”等，并经种种治疗，始终未见好转。2021/4/2664最后遇到原来为他做手术的医生，该医生让他测血钙，血清钙为1.96mmol/L，诊断为低钙血症。医生将病人症状归类：神经系统：中枢神经系统：失眠、多梦、烦躁、焦虑、记忆力减退等；周围神经系统：四肢感觉异常、抽搐；锥体外系：震颤麻

30、痹、小脑共济失调。平滑肌系统：喘息、腹痛。心血管系统：心悸、心律不齐。皮肤和软组织：毛发脱落、指（趾）甲变脆。这些临床表现均可以概括为低血钙引起。2021/4/2665对低血钙原因还要进行鉴别诊断，如检查血磷、甲状旁腺素、肾功能、骨骼X线检查。本例是因两次实施肠切除术，造成短肠，导致维生素D吸收减少，造成血钙降低。从临床思维看，诊断失误原因：缺乏运用逆向思维的逻辑思维方法。2021/4/2666l肯定之否定肯定之否定l 有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其

31、解释全部的临床表现，故诊断不成立。2021/4/2667l一位56岁的男性患者，由家属陪伴前来就诊。病人的主诉是：发病前小时，回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来院求治。 来院时病人自诉胸痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以忍受。2021/4/2668l体格检查：T 37.8，R 24次分，P 110次分，BP14095，意识清楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈

32、鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。 lECG：除有轻度左心室肥厚外，无任何其他异常改变。2021/4/2669l再一次追问病人的既往史。家属介绍说，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素活动后就有些气喘，周前，到医院作胸部透视，结果表明有“肺大泡”。但没有进行相应治疗。l重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时右侧听诊呼吸音基本消失（这时是否该责备自己前次检查的粗疏）。2021/4/2670l不当之处：恐怕关键一点还是思维程序上先入为主，并且由此导致病史采集和体格检查粗疏，险些造成误诊。幸而在关键时刻敢于否定自己，及时调整思路，修

33、正诊断。在临床诊治工作中，“以否定立肯定”，确实是一个重要的诊断思维程序。2021/4/2671l否定之否定l在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。2021/4/2672l差异法差异法l是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的基础，贯穿于整个思维过程。2021/4/2673l以上的种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方

34、法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊断。2021/4/2674思维方法导学l我们在临床遇到一些急性病患者时，通常遵从以下的规律： 2021/4/2675l1.考虑病情的轻重，勿放过严重情况，考虑是什么性质的，急性？慢性？l2.从解剖的观点，有何结构异常？l3.从生理的观点，有何功能改变？l4.从病理生理点，提出病理变化和发病 机制的可能性。2021/4/2676l5.寻找特殊的症状体征的特点并组合，进行鉴别诊断。l6.考虑可能的致病原因。l7.提出12个特殊的假说。l8.检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。l9.缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。l10.提出进一步检查

35、及处理措施。2021/4/2677在诊断疾病过程中应遵循以下基本原则： l1.实事求是地对待临床资料，不能仅凭借自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍，以避免个人主观性和片面性。l2.最好用一个主要疾病的诊断来解释病人的全部临床现象，分清主次，先后排列。l3.当考虑疾病的诊断时，应首先考虑常见病、多发病、流行病，防止因知识不足，缺乏临床经验，对疾病造成误诊、漏诊。提倡多研究、多会诊。2021/4/2678l4.初诊病人，当鉴别器质性疾病与功能性疾病有困难时应多考虑器质性疾病，无充分依据时，不轻易做出功能性疾病的诊断，防止失去治疗的机会。l5.首先应考虑可治性疾病的诊断,同时利用可行的方法进一步

36、证实或排除后者。l6.防止因临床观察和检查中遗漏关键征象，不加分析地依赖检验结果和其他辅助检查，引起误诊、误治。l7.以病人为主体的原则，切忌见病不见人的弊端。 2021/4/2679如何培养、建立科学的临床思维,要从几个不同的层次入手:l1.拓宽自己的知识面 l2.牢固掌握基础医学知识l3.收集病史要有技巧 l4.查体要认真而有明确的目的 l5.要能全面理解和合理解释各种检查l6.与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能力 2021/4/2680临床诊断的内容和格式l临床上常用以下几种临床诊断的方法。l1.直接诊断 根据病史或体征，无需化验和特殊检查即能做出诊断。如急性扁桃体炎、荨麻疹、外伤

37、性血肿等。l2.排除诊断 临床症状、体征不具特异性，有多种疾病可能性，需深入检查，综合分析，逐一验证，留下12个可能的诊断进一步证实。2021/4/2681l3.鉴别诊断 出现主要症状体征有多种可能性时，需不断的比较，搜集多种临床资料予以鉴别。在临床诊断过程中分清主要与次要临床表现，把最可能的诊断从多种相似的病群中辨别出来。由于疾病表现多种多样，即使有的症状不全符合，只要抓住了临床特征，根据主要的资料提出诊断，仍可确定最可能的诊断，必要时用试验性治疗予以证实。2021/4/2682综合的临床诊断的内容l1.病因诊断 根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质。l2.病理解剖诊断 对病变部位、性

38、质、细微结构变化的判断。 l3.病理生理诊断 是疾病引起的机体功能变化 l4.疾病的分型与分期 l5.并发症的诊断 l6.伴发疾病诊断 2021/4/2683l诊断例1l冠状动脉粥样硬化型心脏病l急性前壁心肌梗死l心律失常-频发室性早搏l心功能级l乳头肌功能不全l2型糖尿病2021/4/2684l患者68岁，1个月前无明显诱因出现腹胀，伴厌食、便秘，无腹痛、恶心和呕吐。2周前患者出现双下肢对称性肌肉酸痛，逐渐加重，累及到双上肢，伴恶心和呕吐，呕吐物为胃内容物，无头痛、发热等不适。1周来患者全身肌肉无力，逐渐发展到不能站立和翻身，能睁眼，无手足麻木、饮水呛咳和呼吸困难。同时伴有尿量减少，每天20

39、0300ml。查体：血压120/70mmHg，神志清楚，双肺呼吸音正常，心率75次/分，律齐，双下肢无水肿，颅神经检查正常，双上肢近端无力II级，远端IV级；双下肢近端肌力0级，远端II级；四肢肌张力减低，腱反射弱，双侧病理征阴性。2021/4/2685l检查如下：l血白细胞（WBC）23.29*109/L，血红蛋白（Hb）140g/l，血小板（PLT）302*109/L；l尿pH6.5，蛋白1g/l，红细胞大量。l血K+1.1mmol/L，Cl-92mmol/L，丙氨酸转移酶（ALT）79U/L（正常值40U/L）,白蛋白（ALB）31g/l（正常值3551g/l）；血肌酐（Cr）3.57m

40、g/dl（正常值0.61.5mg/dl），尿素氮（BUN）54.7mg/dl（正常值320mg/dl）。血肌酸激酶（CK）13247U/L（正常值18198U/L）,CK-MB68.9ng/ml(正常值25ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）1.83ng/ml(正常值80室早、90室速长期随访结果：在随访治疗的18月中，服氟卡尼的病人组约10%死亡，其死亡率是服安慰剂组病人的2倍尽管在机制上可认为氟卡尼是完美的，它可以减少心律失常，但是其药物的毒性却有害而无益。2021/4/26139二、循证临床实践改变医师的思维模式l 循证医学给医生的临床实践、教学及研究都带来了重大转变: l1.从过去以医

41、师为中心(决策都由医生决定)及以疾病为中心(治疗主要依据疾病的病理生理进行推理)转向了以患者为中心,关注患者主观感受和满意度; 2021/4/26140l2.医师不再因医师不再因“不知道不知道”而尴尬而尴尬,而是意而是意识到知识不足是继续学习的动力。识到知识不足是继续学习的动力。l3.患者与医师是地位平等的伙伴关系患者与医师是地位平等的伙伴关系,医医师的责任是尽可能提供全面的证据师的责任是尽可能提供全面的证据,充分充分与患者交流与患者交流,协助患者而不是替患者做出协助患者而不是替患者做出决定。决定。2021/4/26141循证临床实践的范畴l 循证临床实践主要涉及到诊断、治疗、病因、不良反应及

42、预后诸方面： l1.疾病病因，确定疾病病因(包括危险因素及医疗干预带来的不良反应),发现危险因素是以便于对患者进行危险分层。2021/4/26142l 2.不良反应 包括任何干预措施对患者可能的伤害 l3.疾病诊断 如何选择各类检测和解释检测结果。临床医师在诊断疾病时,应根据诊断研究所提供的证据来指导临床快速诊断,并在面对众多检查手段时,做出合理选择。l4.治疗选择选择对患者利大于弊且费用-效益比最优的干预措施。 2021/4/26143l 5.预后判断 预后证据对临床医师正确估计患者结局,并向患者及家属提供预后信息十分重要。临床医师在估计患者可能的临床过程、并发症及预测有价值的不良反应并判断

43、疾病转归时务必要使用这类证据 2021/4/26144循证临床实践的五步法l1.确定拟弄清的临床问题确定拟弄清的临床问题 l 遇到临床问题时,临床医师首先应将其分解为4个要素(PICO原则):lP: patient or population(患者或患者群),属于哪类患者或疾病;lI: intervention or exposures(干预或暴露),即想为患者做何种检查或拟用何种治疗方法?什么因素可能影响患者的预后?lC: comparison(C: comparison(对比对比),),干预与什么相比较干预与什么相比较( (是是两种药物之间选择一种或与安慰剂对比或两种两种药物之间选择一种或

44、与安慰剂对比或两种诊断试验选择一种诊断试验选择一种)?)?不一定每个临床问题都需不一定每个临床问题都需要对比。要对比。l 2021/4/26145lO: outcome(结果),希望达到什么结果(是缓解或消除症状、减少不良反应、改善功能或增加生活质量评分)?2021/4/26146l2. 寻找针对临床问题的最佳证据 l(1)确定查找什么证据l证据应具有的特点为:基层医师在实践中遇到的临床问题;采用以患者为中心的测量指标;有可能改变临床实践。 l(2)如何选择信息资源 l循证医学对证据进行了分级,有证据时查证用证,无证据时设计临床研究创证用证。循证临床实践时从高级别证据开始查找,在无高级别证据时

45、逐级降低证据级别,直到解决临床问题,做到当前最佳。 l(3)选择恰当的检索词l(4)针对所选数据库的特点制定相应检索策略2021/4/261473. 3. 评价证据的真实性评价证据的真实性l评价真实性必须询问三个基本问题:l(1)研究结果的真实性如何?l(2)结果是什么?(临床意义和统计学意义)l(3)结果有助于医师处理患者吗?2021/4/261484. 4. 应用证据应用证据l临床医师必须提高整合各方面信息的能力,让患者理解权衡诊疗利弊的重要性,了解患者的价值观与意愿,通过沟通与解释帮助其做出最佳决策。l2021/4/261495. 后效评价 随访患者,了解实践的效果。临床医师结合查找证据

46、前自己或科室在实际工作中常用的处理方法及其效果,对比分析,后效评价。好则推而广之,进一步指导实践,不好则分析原因,找出问题,并针对问题进行新的循证研究和实践,去伪存真,不断提高服务质量。2021/4/26150诊断疾病导学案例l一个女性患者，65岁，有慢性稳定型心绞痛史20年，因严重胸骨后剧痛4小时急诊入院。2次应用硝酸甘油喷雾剂，每次间隔5分钟，仍未能缓解疼痛。患者有2型糖尿病，应用格列本脲5毫克，每天一次，可良好控制。查体患者苍白，焦虑，出汗。检查：血压115/80mmHg，脉率70次/分，规则。心电图示：急性下壁心肌梗死。2021/4/26151 一 发现问题l（一）提出临床需要回答的问

47、题l1. 提出的问题可以一个至多个。问题要具体，每一个问题范围不要太广。例如：“什么原因导致严重后剧痛2小时？”。l2. 在临床实践中，要学会从病人的角度来考虑提出问题。例如：“你觉得你有什么问题？”l临床上在选择和构建问题时应根据患者具体的病情及其主要危及生命安全的临床问题，然后结合自己的资源，条件，可行性，临床应用价值，结果的科学性等综合考虑，选择范围恰当的关键的临床问题进行研究和处理。2021/4/26152l根据该患者的病情和临床诊断，提出以下两个问题：l1. 由于急性心肌梗死的患者常常会导致心律失常的并发症，该患者需要使用利多卡因预防可能的心律失常吗？l2. 该患者的治疗应采用溶拴治

48、疗还是直接经经皮冠脉腔内成形术？2021/4/26153（二）将临床转换成可以回答的问题：便于确定关键词，利于检索，推荐用PICO法。即患者(PATIENTS），干预（INTERVENTIONS），比较（COMPARISONS），和结局（OUTCOMES）患 者 特征干预比较结局急 性 心肌 梗 死患者利 多 卡因无 利 多卡 因 治疗病死率急 性 心肌 梗 死患者溶 栓 治疗直接PTCA再 梗 死率 及 病死率2021/4/26154l通过上面的列表分析，我们可以将前面提到的临床问题转换成下面两个可以回答的问题。l1. 预防性使用利多卡因能降低急性心肌梗死后患者的病死率吗？l2. 使用溶栓治

49、疗或直接PTCA治疗急性心肌梗死后，哪种方案再梗死发生率和病死率较低？2021/4/26155二 证据检索与评价l（一）证据检索l 1.可提供的数据文献检索资源可以采用各种检索手段如图书馆检索，光盘检索，更新快且能提供证据来源的专业杂志，还有从专著，教科书中寻找证据。如COCHRANE图书馆，MEDLINE等。2021/4/26156l2. 关键词和检索一般策略l 第一步 对所研究的临床问题进行细致分析，将其分解为几个独立的词汇，本例的关键词：急性心肌梗死，溶栓治疗。l 第二步 参考要检索的数据库词典，选择与已分解的独立词汇最相适应的词汇进 行 转 化 。 本 例 acute myocardi

50、al infarction可转换成acuteall fieldsand(“myocardial infarction”mesh term.2021/4/26157l 第三步 根据需要，采用AND，OR或NOT，对词汇进行最佳组合后进行检索。l 第四步 根据需要进行检索限定，如出版年龄，出版类型，语言，性别，年龄等。l 1.检索结果 与利多卡因预防性治疗急性心机梗死并发症的相关文章（试验和META分析）仅找到一篇；与AMI溶栓治疗利弊的文章（试验和META分析）共9篇；与AMI溶栓治疗与PTCA治疗对比的相关文章共四篇。2021/4/26158l三评价证据l 首先应将检索到的各种证据按照研究设计

51、的类型和时间的先后列成表格，然后针对不同的证据，按照循证医学评价原则对该证据的强度进行评价。如关于预防性使用利多卡因能否降低心肌梗死病人的病死率的研究，在整个20世纪80年代，大多数专家建议将预防性使用利多卡因作为心肌梗死的标准方案。但经过RCT研究结果证实AMI住院前监护的患者给予利多卡因并不能减少临床上的病死率，并且提示住院期间监护的 无并发症AMI给予利多卡因可增加AMI患者的病死率。因此，临床医师根据这些循证医学证据不再把利多卡因作为预防急性心肌梗死并发症的治疗方案。l 2021/4/26159l四实施决策l 这一步实际上是应用证据做出决策的过程。应注意讨论证据对病人的实用性和不实用性

52、，病人和家属的意志，是否接受该证据，要反映医生和病人或家属的交流。经过前述的严格的证据评价，本例患者无任何心律失常的指征，显然不应采用利多卡因进行预防性治疗。该患者既往有心绞痛病史，突发性严重胸痛，且持续发作时间在20分钟以上，要考虑可能发生急性心梗。ECG检查支持下壁心肌梗死。这些客观检查结果可以明确急性心肌梗死的诊断。同患者的家属交谈中了解到患者家庭经济状况一般，经与患者及家属商量后，决定先给与溶栓治疗，如不成功再进行补救性PTCA治疗。2021/4/26160l五后效评价l 本例患者入院后。立即给予阿司匹林150mg嚼服，然后迅速给予t-PA溶栓。1小时后患者胸痛消失，无心悸，恶心，双肺

53、呼吸音清，心率80次/分，律师，未闻及杂音。ECG示：大致正常。上述治疗无明显不良反应，患者及家属对目前治疗感到满意。出院后继续抗凝，降脂，控制血糖治疗，随访5年患者病情一直稳定。l2021/4/26161以循证医学指导心血管病临床实践 Acquire 采集最佳证据采集最佳证据Appraise 评阅证据评阅证据Apply应用于病人应用于病人Assess 评价病人评价病人Ask 提出临床问题提出临床问题5 5A A2021/4/26162临床情景举例临床情景举例：l一个65岁男性，在过去8个月中反复发生稳定性心绞痛，医生想知道的是，与药物治疗相比，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的

54、危险?评价患者评价患者( ( A Assess)ssess)2021/4/26163提出临床问题提出临床问题( ( A Ask)sk)Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison临床问题的组成临床问题的组成PICO稳定性心绞痛稳定性心绞痛病人病人经皮冠状动脉经皮冠状动脉介入治疗介入治疗（PCI）最佳最佳药物治疗药物治疗（OMT） 减少减少患者的死亡患者的死亡或或心肌梗死发生心肌梗死发生2021/4/26164收集证据(Acquire)l与同事、专家、药厂联系获得未发表的同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文

55、、毕业论文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等文等l查阅期刊、电子光盘检索查阅期刊、电子光盘检索l电子数据库电子数据库2021/4/26165l随机对照临床试验（Randomized Controlled Trial, RCT)高质量(双盲、大样本、多中心、随机、对照）临床试验是证据的基石l荟萃分析 (Meta-Analysis)在批判和评价的基础上收集证据，以统一的方法进行综合，有助于避免小样本导致的偏倚，是众多分析的总分析l系统综述(Systemic Review）系统全面地收集全世界 所有已发表或未发表的临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。提供临床研究中最佳

56、、最新的资料2021/4/26166有关网址lPubMed Clinical Queries http:/www.pubmed.govlCochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) http:/www.nelh.nhs.uk/cochrane.asp lSystematic Reviews Cochrane Library http:/www.nelh.nhs.uk/cochrane.asp lBMJs Clinical Evidence http:/www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp

57、lGuidelines CollectionsNeLH Guidelines Finder http:/www.nelh.nhs.uk Professional Bodies, such as ACEP www.acep.org National Guidelines Clearinghouse http:/www.guideline.gov2021/4/26167DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectivenessCentralRegisterofControlledtrialPubMedGeneralSearch/OtherDatabase快速收集证据的步

58、骤快速收集证据的步骤注意：现在你注意：现在你可能会检索到可能会检索到质量低的研究质量低的研究临床问题临床问题Cochrane Library系统综述系统综述No-系统综述系统综述StopDARE系统综述系统综述No 系统综述系统综述StopCENTRALRCTsNo-RCTStopPubmed Clinical QueriesNo StudyRCTsCohort StudiesOther Stop2021/4/26168COURAGE试验(ClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggressiveDrugEvaluation)临床情景临床情景

59、: :6565岁男性，稳定性心绞痛，岁男性，稳定性心绞痛，PCIPCI手术是否能够预防心肌手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险梗死发生，或减少死亡的危险? ?专家推荐COURAGE试验DARE（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness）CENTRAL(CentralRegisterofControlledtrial)收集证据(Acquire)结果：2021/4/26169COURAGE 试验试验( (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruClinic

60、al Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug g Evaluation Evaluation ) )l该试验选取了来自美国和加拿大共该试验选取了来自美国和加拿大共22872287例患者例患者l22872287例患者均接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治例患者均接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂（疗、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂（ACEI/ARBACEI/ARB）和和阻滞剂。阻滞剂。l所有患者应用强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇（所有患者应用强化

61、降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C）达到达到60608585mgmg。l抗缺血药物治疗包括长效的美托洛尔、氨氯地平和硝酸酯类药物。抗缺血药物治疗包括长效的美托洛尔、氨氯地平和硝酸酯类药物。l在此基础上，患者被随机接受或不接受血管成形术治疗。在此基础上，患者被随机接受或不接受血管成形术治疗。l随访随访2.52.57 7年，随访的中位数时间年，随访的中位数时间4.64.6年。年。l5 5年随访快结束时，两组中超过年随访快结束时，两组中超过7070的病人都不再受心绞痛的折磨，的病人都不再受心绞痛的折磨，而它是心肌血供受限最常见的症状。而它是心肌血供受限最常见的症状。AmJCardio

62、l.2007Jan15;99(2):208-12.NEngJ2007,32021/4/26170l在稳定型冠心病患者接收了最佳的药物治疗后，PCI手术不能降低患者死亡、心梗或其他主要心血管事件的风险。 COURAGE试验结论：2021/4/26171确定证据是否无偏的或无误的l结果是不是真实?l结果是什么? l这些结果能否应用于我的病人?评阅证据评阅证据( (A Appraise)ppraise)2021/4/26172COURAGE试验药物治疗组和试验药物治疗组和PCI组是否随机分组？组是否随机分组？是，COURAGE试验两组病人的基线均衡试验两组病人的基线均衡1. 1. 随机分配随机分配

63、（R Randomized)andomized)2.确立追踪(Ascertainment)估计及分析疗效是否包括了大部分病人？估计及分析疗效是否包括了大部分病人？估计及分析疗效是否包括了大部分病人？估计及分析疗效是否包括了大部分病人？COURAGE试验随访结束时，药物治疗组和试验随访结束时，药物治疗组和PCI组组各有各有97和和107人失访（人失访（P=0.51)3. 測量測量(Measurements)病人及医生是否都病人及医生是否都不知道不知道治疗治疗组别组别 ( (盲法盲法) )？测量测量方法是否客观及方法是否客观及标标准化准化 ？COURAGE试验：有独立的数据和安全监测小组；试试验：

64、有独立的数据和安全监测小组；试验执行委员会下的独立数据协调中心进行数据管理和统验执行委员会下的独立数据协调中心进行数据管理和统计分析，实行盲法计分析，实行盲法; 终点判断标准化终点判断标准化2021/4/26173真实效应真实效应 (Real Effect )意向治疗分析意向治疗分析( Intention-To-Treat, ITT )lCOURAGE试验：试验：如果病人在分配到手术组后，没有手术前就已死亡，这如果病人在分配到手术组后，没有手术前就已死亡，这个病人是否应在最后分析中包括进去？（是）个病人是否应在最后分析中包括进去？（是）一部分病人随机分组后，最终做了搭桥手术，这部分病一部分病人

65、随机分组后，最终做了搭桥手术，这部分病人的预后如何统计？（遵循人的预后如何统计？（遵循ITT原则，按照最初分组的原则，按照最初分组的组别）组别）原则：病人被随机分配后，不论是退出、没有接受治疗或原则：病人被随机分配后，不论是退出、没有接受治疗或作交叉试验，都必须纳入最初之组别进行分析作交叉试验，都必须纳入最初之组别进行分析？COURAGE试验中，药物治疗组和试验中，药物治疗组和PCI组最终做搭桥手术的例组最终做搭桥手术的例数是否存在统计学差异？是否由此造成结果的偏移？数是否存在统计学差异？是否由此造成结果的偏移？2021/4/26174证据水平证据水平类别类别证据来源证据来源A从多个设计很好的

66、从多个设计很好的RCT通过通过meta分析获分析获得；或来自把握度很高的随机对照临床得；或来自把握度很高的随机对照临床试验试验B至少有一项设计很好的至少有一项设计很好的RCT；或来自把或来自把握度低的随机对照试验握度低的随机对照试验C来自设计很好的非随机对照、前后对照、来自设计很好的非随机对照、前后对照、队列研究或配对的病例对照研究队列研究或配对的病例对照研究(半试半试验性验性)D来自设计很好的非试验性研究，如对比来自设计很好的非试验性研究，如对比性和相关性描述性研究和病例分析性和相关性描述性研究和病例分析E来自病例报告和临床实例来自病例报告和临床实例C类，包括专家共识、病例研究或治疗规 范（

67、小样本研究、回顾性研究或注册登记资料）(modified from NHMRC)2021/4/26175推荐级别推荐级别分级分级证据来源证据来源临床推荐临床推荐I IA A类证据或多个类证据或多个B B、C C、D D类证据，且结果类证据，且结果 均均一致一致没有禁忌证就可使用没有禁忌证就可使用IIaIIa来自来自B B、C C、D D类证据，类证据，结果基本一结果基本一 致致; ;证据、证据、观点倾向于有用、有观点倾向于有用、有效效在理由充分时可以使用，应在理由充分时可以使用，应随时注意新证据的发表随时注意新证据的发表IIbIIb来自来自B B、C C、D D类证据，类证据，但结果不一但结果

68、不一 致致; ;有益、有益、有用、有效性的证据、有用、有效性的证据、观点不够确定观点不够确定具有不确定性，可用可不用，具有不确定性，可用可不用，但一般没有不用的充分理由，但一般没有不用的充分理由，就应该使用就应该使用IIIIII缺乏证据或证据甚少缺乏证据或证据甚少; ;有证据和（或）一般有证据和（或）一般同意该治疗无用、无同意该治疗无用、无效而对某些效而对某些 病人可能病人可能有害有害同同C CCOURAGE的证据级别的证据级别如何如何？2021/4/26176结果应用于病人（Apply）l我的病人是否与之相同？我的病人是否与之相同？年龄年龄 （COURAGE试验中病人年龄比自己试验中病人年龄

69、比自己病人大还是小）？病人大还是小）？同时伴随情况：如有无伴发病，所服药物同时伴随情况：如有无伴发病，所服药物依从性：是否会由于其他存在的原因使我的依从性：是否会由于其他存在的原因使我的病人不可能依从此方案？病人不可能依从此方案？其他相关因素其他相关因素 ？2021/4/26177 如果没有最好、最新的证据，则我们可能采用过时或有害的治疗诊断措施！循证医学：应用研究结果来帮助病人2021/4/261782021/4/26179l9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22-9月-2422-9月-24Sunday,September22,2024l10、低头要有勇气，抬头要有低气。*9/22/2

70、0246:58:48PMl11、人总是珍惜为得到。22-9月-24*Sep-2422-Sep-24l12、人乱于心，不宽余请。*Sunday,September22,2024l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22-9月-2422-9月-24*22September2024l14、抱最大的希望，作最大的努力。22九月2024*22-9月-24l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月24*22-9月-24*22September2024l16、业余生活要有意义，不要越轨。*9/22/2024l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*22-9月-24谢谢大家谢谢大家2021/4/

71、26180l9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/222024/9/22Sunday,September22,2024l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/222024/9/222024/9/229/22/20246:58:48PMl11、人总是珍惜为得到。2024/9/222024/9/222024/9/22Sep-2422-Sep-24l12、人乱于心，不宽余请。2024/9/222024/9/222024/9/22Sunday,September22,2024l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/222024/9/222024/9/222024/9/229/22/2024l14、抱最大的希望，作最大的努力。22九月20242024/9/222024/9/222024/9/22l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月242024/9/222024/9/222024/9/229/22/2024l16、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/222024/9/2222September2024l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/222024/9/222024/9/222024/9/22谢谢大家谢谢大家2021/4/26181