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1、 抗血小板药的临床选择抗血小板药的临床选择中国医学科学院血液学研究所中国医学科学院血液学研究所中国医学科学院血液学研究所中国医学科学院血液学研究所李家增李家增李家增李家增血小板的生理功能血小板的生理功能1. 黏附聚集黏附聚集2. 血小板因子血小板因子 3（PF3）参与凝血过程参与凝血过程3. 释放活性物质释放活性物质4. 血块回缩血块回缩生生 理理 性性 止止 血血 过过 程程限制血流限制血流限制血流限制血流血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIXIIVIIVII血小板释放血小板释放血小板释放血小板释放（ ADP ADP，TXATXA2
2、2，PAFPAF，IPIP3 3 ）血小板聚集成栓血小板聚集成栓血小板聚集成栓血小板聚集成栓胶原、微纤维胶原、微纤维胶原、微纤维胶原、微纤维血小板血小板血小板血小板黏黏黏黏附附附附血管期血管期血管期血管期细胞期细胞期细胞期细胞期（初步止血初步止血初步止血初步止血）血浆期血浆期血浆期血浆期（加固止血加固止血加固止血加固止血）血管受损血管受损血管受损血管受损血管内皮细胞脱落血管内皮细胞脱落酸中毒酸中毒缺氧缺氧内毒素等内毒素等 内皮细胞脱落内皮细胞脱落内内内内皮皮皮皮下下下下胶胶胶胶原原原原和和和和基基基基底底底底膜膜膜膜血小板黏附聚集血小板黏附聚集内内内内皮皮皮皮下下下下胶胶胶胶原原原原和和和和基
3、基基基底底底底膜膜膜膜酸中毒、缺氧、内毒素等酸中毒、缺氧、内毒素等血小板血小板血小板血小板动动脉脉硬硬化化斑斑块块形形成成 动脉斑块动脉斑块内内内内皮皮皮皮下下下下胶胶胶胶原原原原和和和和基基基基底底底底膜膜膜膜血小板受体血小板受体血小板受体血小板受体未激活的血小板未激活的血小板未激活的血小板未激活的血小板接触和聚集接触和聚集接触和聚集接触和聚集增长的血栓增长的血栓增长的血栓增长的血栓激活的血小板激活的血小板激活的血小板激活的血小板继发黏附继发黏附继发黏附继发黏附滚动滚动滚动滚动接触接触接触接触黏附黏附黏附黏附颗粒释放颗粒释放颗粒释放颗粒释放扩展扩展扩展扩展内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞在内
4、皮下在内皮下在内皮下在内皮下vWFvWF沉积沉积沉积沉积胶原胶原胶原胶原初期血小板黏附初期血小板黏附初期血小板黏附初期血小板黏附 血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板与血栓形成血小板与血栓形成动脉血栓形成机制动脉血栓形成机制动脉动脉动脉动脉（高流速高流速高流速高流速）、静脉、静脉、静脉、静脉（低流速低流速低流速低流速）下下下下血血 小小 板板血流血流动动脉脉 TMPGI 2血流血流血小板血小板静静脉脉凝凝 固固 系系抗血小板药的类型抗血小板药的类型v 口服抗血小板药口服抗血小板药口服抗血小板药口服抗血小板药 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 噻氯匹啶（抵克力得）噻氯匹啶（抵克力得）噻
5、氯匹啶（抵克力得）噻氯匹啶（抵克力得） 氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维） 西洛他唑（培达）西洛他唑（培达）西洛他唑（培达）西洛他唑（培达） 沙格雷酯（安步乐克）沙格雷酯（安步乐克）沙格雷酯（安步乐克）沙格雷酯（安步乐克）v 静脉抗血小板药静脉抗血小板药静脉抗血小板药静脉抗血小板药静脉抗血小板药静脉抗血小板药阿昔单抗阿昔单抗替罗非斑替罗非斑埃替巴肽埃替巴肽奥扎格雷钠奥扎格雷钠伊洛前列素伊洛前列素抗血小板药的作用机制抗血小板药的作用机制v 环氧化酶抑制剂：阿司匹林环氧化酶抑制剂：阿司匹林环氧化酶抑制剂：阿司匹林环氧化酶抑制剂：阿司匹林v 磷酸二酯酶抑制剂：西
6、洛他唑（培达）磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）v ADP ADP 受体抑制剂：氯吡格雷（波立维）受体抑制剂：氯吡格雷（波立维）受体抑制剂：氯吡格雷（波立维）受体抑制剂：氯吡格雷（波立维）v 5 5 羟色胺受体抑制剂：沙格雷酯（安步乐克）羟色胺受体抑制剂：沙格雷酯（安步乐克）羟色胺受体抑制剂：沙格雷酯（安步乐克）羟色胺受体抑制剂：沙格雷酯（安步乐克）v 血小板血小板血小板血小板 GPGPb b / / a a 拮抗剂：阿昔单抗拮抗剂：阿昔单抗拮抗剂：阿昔单抗拮抗剂：阿昔单抗（abciximababciximab）阿司匹林的抗血
7、小板作用阿司匹林的抗血小板作用胶胶胶胶 原原原原 5 5 羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺 ADPADP凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶 TXA TXA 2 2刺激传刺激传刺激传刺激传递系统递系统递系统递系统肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 cAMPcAMPCaCa+释放反应释放反应释放反应释放反应GP GP IIbIIbGP GP IIIaIIIaCaCa+GP GP IIIaIIIaGP GP IIbIIb纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原聚集聚集聚集聚集aspirinaspirinv 50 年代发现对血小板的作用年代发现对血小板的作用v 70 年代应用于预防动脉血栓年代应用于预防动脉血栓阿司匹林的
8、抗血小板作用阿司匹林的抗血小板作用阿司匹林的两难选择阿司匹林的两难选择血管内皮细胞膜血管内皮细胞膜 血栓素合成酶血栓素合成酶磷脂酶磷脂酶 A2磷磷 脂脂血小板细胞膜血小板细胞膜花生四烯酸花生四烯酸PGG2PGH2TXA2PGI2血管收缩血管收缩血管舒张血管舒张促进血小板聚集促进血小板聚集抑制血小板聚集抑制血小板聚集磷磷 脂脂环氧合酶环氧合酶氢过氧化物氢过氧化物前列环素合成酶前列环素合成酶AspirinxGrotemeyerGrotemeyer K H, et al. K H, et al. ThrombThromb Res 71, 1993 Res 71, 1993114 114 例有反应者和
9、例有反应者和例有反应者和例有反应者和 60 60 例无反应者的随访超过例无反应者的随访超过例无反应者的随访超过例无反应者的随访超过 24 24 个月个月个月个月0 01 15 5101015152020242450501001006060707080809090观观观观 察察察察 月月月月 数数数数无事件患者数无事件患者数无事件患者数无事件患者数 %（卒中，心梗，血管性死亡卒中，心梗，血管性死亡卒中，心梗，血管性死亡卒中，心梗，血管性死亡）对阿司匹林反应者和无反应者中对阿司匹林反应者和无反应者中无事件率无事件率（卒中卒中）阿司匹林反应者阿司匹林反应者阿司匹林反应者阿司匹林反应者（n = 114
10、n = 114）全部患者全部患者全部患者全部患者（n = 174n = 174） 阿司匹林无反应者阿司匹林无反应者阿司匹林无反应者阿司匹林无反应者（n = 60n = 60）阿司匹林抗性可能的原因阿司匹林抗性可能的原因原原原原 因因因因分分分分 析析析析 方方方方 法法法法非顺应性（非顺应性（非顺应性（非顺应性（noncompliancenoncompliance）血清血清血清血清TXBTXB2 2与非类固醇抗炎药相互作用与非类固醇抗炎药相互作用与非类固醇抗炎药相互作用与非类固醇抗炎药相互作用血清血清血清血清 TXTX2 2（2 2 和和和和 24 24h h 标标标标本）本）本）本）非血小板
11、的非血小板的非血小板的非血小板的 TXATXA2 2尿尿尿尿 TXMTXMKawasaki,T. Stroke, 31, 591, 2000Kawasaki,T. Stroke, 31, 591, 2000阿司匹林抗性阿司匹林抗性 健康受试者健康受试者健康受试者健康受试者 （n = 8n = 8）aspirin 324mgaspirin 324mg（服药后服药后服药后服药后 2 2 小时小时小时小时）血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集Template IIR Bleeding TimeTemplate IIR Bleeding TimeLight transmission Light t
12、ransmission （%）10010080806060404020200 00.10.11 15 5胶原胶原胶原胶原 （ g/mlg/ml）Non-Responders Non-Responders （n=3n=3）RespondersResponders（n=5n=5）无反应者无反应者无反应者无反应者Bleeding time Bleeding time （sec.sec.）100010008008006006004004002002000 012001200有反应者有反应者有反应者有反应者BeforeBeforeAfterAfterBeforeBeforeAfterAfter阿司匹林有
13、效的疾病及有效剂量阿司匹林有效的疾病及有效剂量疾疾疾疾 病病病病每日最低有效剂量（每日最低有效剂量（每日最低有效剂量（每日最低有效剂量（mgmg）有高危的人有高危的人有高危的人有高危的人7575高高高高 血血血血 压压压压7575稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛7575不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛7575急性心梗急性心梗急性心梗急性心梗160160暂时性缺血和缺血性卒中暂时性缺血和缺血性卒中暂时性缺血和缺血性卒中暂时性缺血和缺血性卒中5050严重的颈动脉狭窄严重的颈动脉狭窄严重的颈动脉狭窄严重的颈动脉狭窄7575急性缺血性卒中急性缺血性卒中急性缺血性
14、卒中急性缺血性卒中160160噻氯匹啶和氯吡格雷的抗血小板作用噻氯匹啶和氯吡格雷的抗血小板作用胶原胶原胶原胶原 5 5 羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺 ADPADP凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶 TXATXA2 2刺激传刺激传刺激传刺激传递系统递系统递系统递系统肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 cAMPcAMPCaCa+释放反应释放反应释放反应释放反应GP GP IIbIIbGP GP IIIaIIIaCaCa+GP GP IIIaIIIaGP GP IIbIIb纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原聚集聚集聚集聚集X氯吡格雷用法常规用量氯吡格雷用法常规用量口服口服口服口服 300 300 mg mg
15、负荷量负荷量负荷量负荷量每日每日每日每日 1 1 次次次次 75 75 mgmg vv 肠道吸收，肝脏代谢，肠道吸收，肝脏代谢，肠道吸收，肝脏代谢，肠道吸收，肝脏代谢，2.2%2.2%2.4% 2.4% 尿中排泄尿中排泄尿中排泄尿中排泄 vv 服药后服药后服药后服药后 0.9 0.91.1 1.1 小时达到峰值，小时达到峰值，小时达到峰值，小时达到峰值，2 2 小时起效小时起效小时起效小时起效vv 半衰期为半衰期为半衰期为半衰期为 7.2 7.27.5 7.5 小时小时小时小时vv 连服连服连服连服 3 37 7 天后，达到稳定浓度（天后，达到稳定浓度（天后，达到稳定浓度（天后，达到稳定浓度（
16、0.080.080.11 0.11 mg / mg / L L）vv 停药后作用可延续到停药后作用可延续到停药后作用可延续到停药后作用可延续到 7 710 10 天，洗脱期长天，洗脱期长天，洗脱期长天，洗脱期长 氯吡格雷的药代动力学氯吡格雷的药代动力学氯吡格雷的氯吡格雷的临床应用临床应用vv 适应证适应证适应证适应证 缺血性脑卒中，缺血性脑卒中，缺血性脑卒中，缺血性脑卒中，MIMI，周围血管病，周围血管病，周围血管病，周围血管病，PTCAPTCA，房颤，充血性心衰房颤，充血性心衰房颤，充血性心衰房颤，充血性心衰vv CAPRIE CAPRIE 报告报告报告报告（19 000 19 000 例）
17、例）例）例） ASA ASA 降低心脑血管血栓病发生率降低心脑血管血栓病发生率降低心脑血管血栓病发生率降低心脑血管血栓病发生率 19 / 1 000 19 / 1 000 人人人人 氯吡格雷降低心脑血管血栓病发生率氯吡格雷降低心脑血管血栓病发生率氯吡格雷降低心脑血管血栓病发生率氯吡格雷降低心脑血管血栓病发生率 24 / 1 000 24 / 1 000 人人人人vv CLASSICS CLASSICS 报告报告报告报告 冠脉支架置入后，首要终点（出血，中性粒细胞数冠脉支架置入后，首要终点（出血，中性粒细胞数冠脉支架置入后，首要终点（出血，中性粒细胞数冠脉支架置入后，首要终点（出血，中性粒细胞数
18、 ，血小，血小，血小，血小 板数板数板数板数 ，非心脏病副作用而需停药者）仅为，非心脏病副作用而需停药者）仅为，非心脏病副作用而需停药者）仅为，非心脏病副作用而需停药者）仅为 4.6% 4.6%（噻氯匹啶（噻氯匹啶（噻氯匹啶（噻氯匹啶 为为为为9.1%9.1%）。而重大不良心脏事件（死亡、）。而重大不良心脏事件（死亡、）。而重大不良心脏事件（死亡、）。而重大不良心脏事件（死亡、MIMI、靶血管血运重靶血管血运重靶血管血运重靶血管血运重 建）建）建）建）氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷与噻氯匹啶相似与噻氯匹啶相似与噻氯匹啶相似与噻氯匹啶相似氯氯吡吡格格雷雷抗抗性性氯吡格雷氯吡格雷副作用副作用1.
19、 1. 常见出血，包括胃肠道出血、紫癜、鼻出血常见出血，包括胃肠道出血、紫癜、鼻出血常见出血，包括胃肠道出血、紫癜、鼻出血常见出血，包括胃肠道出血、紫癜、鼻出血2. 2. 中性粒细胞减少和血小板减少，有引起再生中性粒细胞减少和血小板减少，有引起再生中性粒细胞减少和血小板减少，有引起再生中性粒细胞减少和血小板减少，有引起再生 障碍性贫血、障碍性贫血、障碍性贫血、障碍性贫血、TTP TTP 的报道的报道的报道的报道3. 3. 胃肠道常见腹痛、消化不良、腹泻、便秘等胃肠道常见腹痛、消化不良、腹泻、便秘等胃肠道常见腹痛、消化不良、腹泻、便秘等胃肠道常见腹痛、消化不良、腹泻、便秘等4. 4. 斑丘疹、荨
20、麻疹等斑丘疹、荨麻疹等斑丘疹、荨麻疹等斑丘疹、荨麻疹等5. 5. 头痛、头晕等头痛、头晕等头痛、头晕等头痛、头晕等西洛他唑的抗血小板作用西洛他唑的抗血小板作用 胶原胶原胶原胶原 5 5 羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺 ADPADP 凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶 TXATXA2 2刺激传刺激传刺激传刺激传递系统递系统递系统递系统 肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 cAMPcAMPCaCa+抑制一次聚集同时抑制引起二次聚集的化学物质的释放抑制一次聚集同时抑制引起二次聚集的化学物质的释放抑制一次聚集同时抑制引起二次聚集的化学物质的释放抑制一次聚集同时抑制引起二次聚集的化学物质的释放GP GP IIbIIbGP
21、 GP IIIaIIIaCaCa+GP GP IIIaIIIaGP GP IIbIIb纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原聚集聚集聚集聚集 cAMPcAMPcAMPcAMP 血小板惰性化血小板惰性化血小板惰性化血小板惰性化XXvv肠道吸收，肝脏代谢，给药肠道吸收，肝脏代谢，给药肠道吸收，肝脏代谢，给药肠道吸收，肝脏代谢，给药 72 72 h h 后后后后 42.7% 42.7% 尿中排泄尿中排泄尿中排泄尿中排泄vv作作作作用快速（用快速（用快速（用快速（3.5 3.5 h h 最强），最强），最强），最强），3 3 h h 达到最高血药浓度。有效达到最高血药浓度。有效达到最高血药浓度。有效
22、达到最高血药浓度。有效 浓度浓度浓度浓度 24 24 h h 以上。以上。以上。以上。72 72 h h 后尿中排泄（连续给予西洛他唑后尿中排泄（连续给予西洛他唑后尿中排泄（连续给予西洛他唑后尿中排泄（连续给予西洛他唑 4 4 d d ，每日每日每日每日 2 2 次，未见血药浓度蓄积上升）次，未见血药浓度蓄积上升）次，未见血药浓度蓄积上升）次，未见血药浓度蓄积上升）vv洗脱期短（伴随血药浓度的降低而抗血小板作用迅速下降）洗脱期短（伴随血药浓度的降低而抗血小板作用迅速下降）洗脱期短（伴随血药浓度的降低而抗血小板作用迅速下降）洗脱期短（伴随血药浓度的降低而抗血小板作用迅速下降）vv不延长出血时间，
23、不增加出血量不延长出血时间，不增加出血量不延长出血时间，不增加出血量不延长出血时间，不增加出血量西洛他唑的药代动力学西洛他唑的药代动力学Kawamura K, et al. Kawamura K, et al. Arzneim-ForschArzneim-Forsch, 1985, 35 , 1985, 35 （ （ （ （II,7aII,7a） ） ） ）: 1149: 1149 西洛他唑的血管扩张作用西洛他唑的血管扩张作用 0 020204040606080801001001201201401401601601 13 310103030100100Mean + S.E.Mean + S.E
24、.% Increase% Increase剂量剂量剂量剂量 （mgmg）FA: Femoral Artery FA: Femoral Artery （股动脉股动脉股动脉股动脉）VA: Vertebral Artery VA: Vertebral Artery （椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉）ICA: Internal Carotid Artery ICA: Internal Carotid Artery （颈内动脉颈内动脉颈内动脉颈内动脉）CCA: Common Carotid Artery CCA: Common Carotid Artery （颈总动脉颈总动脉颈总动脉颈总动脉）SMA: Sup
25、erior Mesenteric Artery SMA: Superior Mesenteric Artery （肠系膜上动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉）RA: Renal Artery RA: Renal Artery （肾动脉肾动脉肾动脉肾动脉）n = 5n = 5 临床应用临床应用临床应用临床应用 慢性动脉闭塞性疾病引起的缺血症状慢性动脉闭塞性疾病引起的缺血症状慢性动脉闭塞性疾病引起的缺血症状慢性动脉闭塞性疾病引起的缺血症状外周动脉闭塞性疾病外周动脉闭塞性疾病外周动脉闭塞性疾病外周动脉闭塞性疾病心脏支架术后预防再狭窄心脏支架术后预防再狭窄心脏支架术后预防再狭窄心脏支架术后预防再
26、狭窄预防脑卒中再复发预防脑卒中再复发预防脑卒中再复发预防脑卒中再复发 不良反应不良反应不良反应不良反应 头痛，头晕，心悸，可见过敏反应，如皮疹等头痛，头晕，心悸，可见过敏反应，如皮疹等头痛，头晕，心悸，可见过敏反应，如皮疹等头痛，头晕，心悸，可见过敏反应，如皮疹等 西洛他唑的临床应用和不良反应西洛他唑的临床应用和不良反应西洛他唑用法和常规用量西洛他唑用法和常规用量口服口服 50 100 mg 2 次次 / 日日西洛他唑预防卒中的研究结果西洛他唑预防卒中的研究结果（脑梗塞再发作脑梗塞再发作）No. of patients at risk:No. of patients at risk:cilos
27、tazolcilostazolplaceboplacebo526526526526421421466466364364403403327327364364284284297297248248264264219219232232174174204204151151177177129129155155103103116116787896963863864294291.001.000.950.950.900.900.850.850.800.80100100200200 300300 400400 500500600600 700700 800800 900900 10001000 11001100
28、12001200Event-free RateEvent-free Rate0 0Days to eventDays to eventcilostazolcilostazolplaceboplacebo相对危险降低相对危险降低相对危险降低相对危险降低 : 41.7% : 41.7% （95% 95% CI, 9.2- 62.5CI, 9.2- 62.5）p-Value : 0.015p-Value : 0.015GotohGotoh F F, , et et alal. J Stroke . J Stroke & & CerebrovasCerebrovas DisDis, 2000, 200
29、0, 9(4), 9(4)美国临床试验美国临床试验美国临床试验美国临床试验 CRESTCREST（19 19 个中心，个中心，个中心，个中心，706 706 例）例）例）例）P P = 0.0021= 0.0021支架内再狭窄率支架内再狭窄率支架内再狭窄率支架内再狭窄率西洛他唑西洛他唑西洛他唑西洛他唑对照组对照组对照组对照组0%0%DSDS22.01%22.01%34.08%34.08%西洛他唑预防支架术后西洛他唑预防支架术后再狭窄的作用再狭窄的作用病变节段再狭窄率病变节段再狭窄率病变节段再狭窄率病变节段再狭窄率 40% 40%DSDS0%0%DSDSn = 259n = 259n = 267
30、n = 267P P = 0.0078= 0.007820.85%20.85%31.06%31.06%n = 259n = 259n = 264n = 264RRR 35.4 %RRR 35.4 %，95% CI 32.040.395% CI 32.040.3RRR 32.9 %RRR 32.9 %，95% CI 29.636.695% CI 29.636.6西洛他唑西洛他唑西洛他唑西洛他唑对照组对照组对照组对照组 40% 40%DSDS4.34.36.66.610.210.25.45.417.417.48.38.312.712.719.919.90 02 24 46 68 810101212
31、1414161618182020base linebase line ASAASACLOPCLOPCILOCILOASAASA+ CLOP+ CLOPASAASA+ CILO+ CILOCLOPCLOP+ CILO+ CILOASAASA+ CLOP+ CLOP+ CILO+ CILO* * * * * + +* * + +* +* +出出出出血血血血时时时时间间间间PADPAD患者单一或联合用药对出血时间的影响患者单一或联合用药对出血时间的影响* * P P 0.05 vs. Baseline 0.05 vs. Baseline+ + P P 0.05 vs. ASA 0.05 vs. AS
32、AJ Vascular J Vascular SurgSurg, Oct. 2003, Oct. 2003n = 22n = 22* * *（分）（分）（分）（分）沙格雷酯的抗血小板作用沙格雷酯的抗血小板作用胶胶胶胶 原原原原 5 5 羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺 ADPADP凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶 TXATXA2 2刺激传刺激传刺激传刺激传递系统递系统递系统递系统肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 cAMPcAMPCaCa+释放反应释放反应释放反应释放反应GP GP IIbIIbGP GP IIIaIIIaCaCa+GP GP IIIaIIIaGP GP IIbIIb纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白
33、原纤维蛋白原聚集聚集聚集聚集X X沙格雷酯沙格雷酯沙格雷酯沙格雷酯 药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学 胃肠吸收，胃肠吸收，胃肠吸收，胃肠吸收，1.5 1.5 h h 达到峰值，持续达到峰值，持续达到峰值，持续达到峰值，持续 4 46 6 h h，1212 h h 后后后后 有回复倾向，尿中排泄有回复倾向，尿中排泄有回复倾向，尿中排泄有回复倾向，尿中排泄 临床应用临床应用临床应用临床应用 用于慢性动脉闭塞症用于慢性动脉闭塞症用于慢性动脉闭塞症用于慢性动脉闭塞症 不良反应不良反应不良反应不良反应 皮疹，恶心，胃灼感，胃肠道出血皮疹，恶心，胃灼感，胃肠道出血皮疹，恶心，胃灼感，胃肠道出血皮疹
34、，恶心，胃灼感，胃肠道出血沙格雷酯的药代动力学和临床应用沙格雷酯的药代动力学和临床应用安步乐克的用法和常规用量安步乐克的用法和常规用量口服口服 100mg， 3 次次 / 日日阿昔单抗的抗血小板作用阿昔单抗的抗血小板作用胶胶胶胶 原原原原 5 5 羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺 ADPADP凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶 TXATXA2 2刺激传刺激传刺激传刺激传递系统递系统递系统递系统肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 cAMPcAMPCaCa+释放反应释放反应释放反应释放反应GP GP IIbIIbGP GP IIIaIIIaCaCa+GP GP IIIaIIIaGP GP IIbIIb纤维蛋白原纤维蛋
35、白原纤维蛋白原纤维蛋白原聚集聚集聚集聚集X 药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学 药后药后药后药后 10 10 min min 抑制血小板聚集，抑制血小板聚集，抑制血小板聚集，抑制血小板聚集，4 4 h h 完全抑制完全抑制完全抑制完全抑制 24 24 h h 回升，回升，回升，回升，48 48 h h 恢复到基础水平的恢复到基础水平的恢复到基础水平的恢复到基础水平的 35% 35% 临床应用临床应用临床应用临床应用 适用于适用于适用于适用于 PCIPCI、2424 h h 内作内作内作内作 PCI PCI 的顽固性不稳定性的顽固性不稳定性的顽固性不稳定性的顽固性不稳定性 心绞痛和非心绞痛
36、和非心绞痛和非心绞痛和非 Q Q 波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死 不良反应不良反应不良反应不良反应 出血，血小板减少，产生人抗嵌合体抗体出血，血小板减少，产生人抗嵌合体抗体出血，血小板减少，产生人抗嵌合体抗体出血，血小板减少，产生人抗嵌合体抗体 （可在半年内消失）（可在半年内消失）（可在半年内消失）（可在半年内消失）阿昔单抗的药代动力学和临床应用阿昔单抗的药代动力学和临床应用联联 合合 用用 药药氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林西洛他唑西洛他唑 阿司匹林阿司匹林多种药物的抗血小板作用多种药物的抗血小板作用Signal Transduction Therapyplateletplat
37、elet lkedalkeda Y, et al. Y, et al. ArzneimArzneim ForschForsch / Drug Res,1987, 37: 563 / Drug Res,1987, 37: 563西洛他唑与阿司匹林、噻氯匹啶西洛他唑与阿司匹林、噻氯匹啶抗血小板作用的比较抗血小板作用的比较C C A A T TC CT TC C A A T TC C A A T TA A10010050500 0-30-30ADPADP胶胶胶胶 原原原原肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸* * * * *C C cilostazolcilost
38、azol 200 mg / d 200 mg / dA aspirin 500 mg / d A aspirin 500 mg / d T T ticlopidineticlopidine 300 mg / d 300 mg / d * * P P 0.05 0.05受试者：受试者：受试者：受试者：9 9 名脑血栓患者名脑血栓患者名脑血栓患者名脑血栓患者 服药期间：服药期间：服药期间：服药期间：1 1 周周周周交交 叉叉 双双 盲盲（2 2 mmolmmol / L / L）（2 2 mg / mlmg / ml）（1 1 mg / mlmg / ml） （200 200 mg / mlmg
39、/ ml）血血血血小小小小板板板板聚聚聚聚集集集集抑抑抑抑制制制制率率率率（%）ADPCollagenEpmephrineArchidonic AcidASABefore42.3(24.7)68.8(12.4)37.3(23.6)58.3(8.0)After22.6(12.9)*30.8(18.5)*6.6(6.0)*30.3(19.9)*ClopidogrelBefore47.6(8.0)69.8(5.7)38.5(5.2)62.8(8.8)After9.6(9.4)*59.2(7.2)7.0(6.5)*39.6(17.5)*CilostazolBefore49.6(14.5)74.2(10
40、.8)40.3(11.0)63.6(9.8)After22.7(17.0)*46.8(14.9)*9.3(5.4)*36.3(15.4)* * * * * * * * * * * * * :P0.01, *:P0.05A randomized crossover A randomized crossover coparativecoparative study of study of aspirin,cilostazolaspirin,cilostazol and and clopidogrelclopidogrel in normal control:Analysis with quanti
41、tative bleeding time and platelet aggregation testin normal control:Analysis with quantitative bleeding time and platelet aggregation testASA:300mg/d Clopidogrel:75mg/d Cilostazol:200mg/d n = 12Joosng-SeokJoosng-Seok Kim,MD; The Catholic University of Korea Kim,MD; The Catholic University of KoreaJo
42、urnal of Clinical NeuroscienceJournal of Clinical Neuroscience（20042004）1111（6 6），），），），600-602600-602口服血小板口服血小板 GPGPb b / / a a 拮抗剂拮抗剂xemilcfibanxemilcfibanorbofibanorbofibansibrafibansibrafibanlotrafibanlotrafibanroxifibanroxifiban静脉注射血小板静脉注射血小板 GPGPb b / / a a 拮抗拮抗剂剂剂剂abciximabeptifibatide（integr
43、ilin）aggratat（tirofiban）三种抗血小板三种抗血小板 GPGPb b / / a a 药的比较药的比较 项项项项 目目目目abciximababciximabeprifibabideeprifibabidetirofibantirofiban结结结结 构构构构抗体片断抗体片断抗体片断抗体片断环状环状环状环状6 6肽肽肽肽酪氨酸衍生物酪氨酸衍生物酪氨酸衍生物酪氨酸衍生物剂剂剂剂 量量量量0.250.25mg/kg/ mg/kg/ bolus+0.125g/kg/bolus+0.125g/kg/minmin输注输注输注输注180180g/kg bolus+g/kg bolus+
44、2 g/kg/min2 g/kg/min输注输注输注输注0.40.4g/kg/ming/kg/min输注输注输注输注3030分分分分+0.1+0.1g/kg/ming/kg/min输注输注输注输注排排排排 出出出出多因素多因素多因素多因素肾肾肾肾肾肾肾肾肾功不良时的剂量肾功不良时的剂量肾功不良时的剂量肾功不良时的剂量慎用慎用慎用慎用肌酐肌酐肌酐肌酐44mg/dlmg/dl需减量需减量需减量需减量肌酐肌酐肌酐肌酐3030ml/minml/min时时时时减量减量减量减量伴发血小板减少伴发血小板减少伴发血小板减少伴发血小板减少必须计数血小板必须计数血小板必须计数血小板必须计数血小板无或很少无或很少无
45、或很少无或很少无或很少（但应监无或很少（但应监无或很少（但应监无或很少（但应监测血小板）测血小板）测血小板）测血小板）有关有关有关有关ACSACSCAPTURECAPTUREGUSTO=IV ACSGUSTO=IV ACSPURSUITPURSUITPRISMPRISMPRISM-PLUSPRISM-PLUSFDAFDA仅在高危患者仅在高危患者仅在高危患者仅在高危患者1818h h内内内内准备做准备做准备做准备做PCIPCI批准用于批准用于批准用于批准用于ACSACS批准用于批准用于批准用于批准用于ACSACS其他抗血小板药其他抗血小板药产产产产 品品品品抗血小板机制抗血小板机制抗血小板机制抗
46、血小板机制血管效应血管效应血管效应血管效应腺嘌呤环化酶激活剂腺嘌呤环化酶激活剂腺嘌呤环化酶激活剂腺嘌呤环化酶激活剂（如（如（如（如 PGIPGI2 2 类似物）类似物）类似物）类似物） cAMPcAMP扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管鸟嘌呤环化酶激活剂鸟嘌呤环化酶激活剂鸟嘌呤环化酶激活剂鸟嘌呤环化酶激活剂（如（如（如（如 NO NO 供体）供体）供体）供体） cAMPcAMP扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管磷酯酶磷酯酶磷酯酶磷酯酶 II II 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂（如（如（如（如 双嘧达莫）双嘧达莫）双嘧达莫）双嘧达莫） cAMPcAMP扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管5 5 HT HT
47、拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂（如（如（如（如 ketanserinketanserin） 血清素引起的聚集血清素引起的聚集血清素引起的聚集血清素引起的聚集扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管PAF PAF 拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂 PAF PAF 引起的聚集引起的聚集引起的聚集引起的聚集不定不定不定不定TXATXA2 2 合成酶抑制剂合成酶抑制剂合成酶抑制剂合成酶抑制剂TXATXA2 2下降下降下降下降不定不定不定不定抗血小板药的适应证抗血小板药的适应证vv 预防动脉血栓形成：心肌梗死，脑卒中预防动脉血栓形成：心肌梗死，脑卒中预防动脉血栓形成：心肌梗死，脑卒中预防动脉血栓形成：心肌梗死，脑卒中vv P
48、CI PCI，PTCAPTCAvv 不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛vv 周围动脉闭塞症等周围动脉闭塞症等周围动脉闭塞症等周围动脉闭塞症等v 出血性疾病出血性疾病出血性疾病出血性疾病v 有出血灶，如胃溃疡有出血灶，如胃溃疡有出血灶，如胃溃疡有出血灶，如胃溃疡v 血小板减少等血小板减少等血小板减少等血小板减少等抗血小板药的禁忌证抗血小板药的禁忌证应用抗血小板药注意事项应用抗血小板药注意事项v 合理选择适应证合理选择适应证合理选择适应证合理选择适应证v 阿司匹林、氯吡格雷抗性阿司匹林、氯吡格雷抗性阿司匹林、氯吡格雷抗性阿司匹林、氯吡格雷抗性v 用药期间择期手术，须停药用药期间择期手
49、术，须停药用药期间择期手术，须停药用药期间择期手术，须停药 1 1 周周周周v 严重出血需输血小板悬液严重出血需输血小板悬液严重出血需输血小板悬液严重出血需输血小板悬液1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112121313141415151 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212131314141515TimeTime（minmin）202010100.10.10.050.05beforebeforecilostazolcilostazolaspirinaspirinticlopidineticlopidine出出出出血血血血
50、量量量量（ll）（l/secl/sec）出出出出血血血血图图图图抗血小板药给药后的定量出血时间抗血小板药给药后的定量出血时间抗血小板药的监测抗血小板药的监测v 血小板聚集试验血小板聚集试验血小板聚集试验血小板聚集试验v TXB TXB2 2v 血小板微颗粒测定血小板微颗粒测定血小板微颗粒测定血小板微颗粒测定v 血浆血浆血浆血浆 P P 选择素选择素选择素选择素抗血小板药副作用抗血小板药副作用v 出血出血出血出血v 血小板减少，粒细胞减少，血小板减少，粒细胞减少，血小板减少，粒细胞减少，血小板减少，粒细胞减少，TTPTTP，再障，再障，再障，再障v 胃肠不适胃肠不适胃肠不适胃肠不适v 皮疹皮疹皮疹皮疹
