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1、 脑血管疾病第二课脑血管疾病第二课广西中医药大学附属瑞康医院 脑梗死（Cerebral Infarct，CI）广西中医药大学附属瑞康医院 脑梗死又称缺血性卒中脑梗死又称缺血性卒中 是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应相应神经功能缺损。脑梗死 - 概念 脑梗死约占全部脑卒中的70%85% 类型：脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞 广西中医药大学附属瑞康医院脑血栓形成 (cerebral thrombosis, CT) 1. 动脉粥样硬化动脉粥样硬化最常见病因最常见病因 颈总动脉与颈内、颈外动脉分叉处 大脑前、中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段
2、基底动脉起始段和分叉部脑动脉粥样硬化发生在大动脉 (D500m)广西中医药大学附属瑞康医院 脑动脉粥样硬化性血栓形成脑动脉粥样硬化性血栓形成 * 血管壁增厚、管腔狭窄及血栓形成 * 脑局部血流减少或供血中断 * 脑组织缺血、缺氧 * 脑组织软化坏死 * 局灶性神经系统症状和体征 “三高症” 可加速动脉粥样硬化广西中医药大学附属瑞康医院动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程广西中医药大学附属瑞康医院动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程广西中医药大学附属瑞康医院动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程广西中医药大学附属瑞康医院 动脉炎 (结缔组织病、细菌、病毒感染等) 药源性 (可卡因、安非他明)少见病因：红细胞增
3、多症、血小板增多症、 血小板减少性紫癜、DIC、 脑淀粉样血管病、Moyamoya病 2. 其他动脉壁病变其他动脉壁病变广西中医药大学附属瑞康医院X 脑血管痉挛X 来源不明的微栓子X 抗磷脂抗体综合征X 蛋白C 、 蛋白S异常X 抗凝血酶缺乏X 高凝状态等 3. 不明病因广西中医药大学附属瑞康医院 脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5 血管动脉粥样硬化、血管炎、血栓形成、栓子 梗死区脑组织软化、坏死 脑水肿、毛细血管周围点状出血 大面积脑梗死可发生出血性梗死病理变化病理变化 - 神经细胞坏死和凋亡广西中医药大学附属瑞康医院超早期(1 6h): 部分血管内皮细胞、神经细
4、胞、 星形胶质细胞细胞肿胀, 线粒体肿胀空化；急性期(624h): 脑组织苍白、轻度肿胀, 神经细胞、 胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变；坏死期(2448h): 神经细胞脱失, 胶质细胞坏变, 中性粒、淋巴、巨噬细胞浸润, 脑组织水肿软化期(3d3w): 病变脑组织液化变软；恢复期(34w后): 液化脑组织被格子细胞清除, 脑组织萎缩, 小病灶胶质瘢痕, 大病灶中风囊脑血栓形成脑血栓形成 - 病理分期病理分期广西中医药大学附属瑞康医院 脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死神经元缺血损伤具有选择
5、性神经元缺血损伤具有选择性v 轻度缺血：仅某些神经元丧失v 完全缺血：神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死 病理生理变化广西中医药大学附属瑞康医院缺血半暗带存在侧支循环和部分血供， 有大量可存活神经元，如果迅速恢复血供，脑代谢改善，神经细胞可存活并恢复功能X 中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡X 缺血半暗带 ( ischemic penumbra )广西中医药大学附属瑞康医院广西中医药大学附属瑞康医院核心坏死区与缺血半暗带核心坏死区与缺血半暗带广西中医药大学附属瑞康医院脑梗死后病理转归广西中医药大学附属瑞康医院 缺血半暗带缺血半暗带 脑细胞损伤的可逆性 急性脑梗死超早期溶栓的病理学基础挽救半暗带挽救半
6、暗带-治疗缺血性脑卒中的最终目标广西中医药大学附属瑞康医院梗死中心区梗死中心区梗死中心区梗死中心区 (0%-20% CBF0%-20% CBF) 细胞死亡，不可挽救半暗带半暗带半暗带半暗带 (20% - 40% CBF20% - 40% CBF) 细胞损伤，可以挽救半暗带CBF低于25%25%时，95%95%以上会发展为梗死区半暗带CBF高于50%50%时， 只有5%5%会发展为梗死区缺血半暗带(阶梯式细胞坏死、凋亡和存活)缺血中心区(细胞坏死)大脑中动脉血栓广西中医药大学附属瑞康医院 再灌注时间窗 ( reperfusion time window, RTW ) 血流再通后脑组织损伤可恢复的
7、有效时间病理生理治疗时间窗（TTW） 神经细胞保护时间窗 ( cytoprotective time window, CTW )应用神经保护药物，可以减轻脑损伤，改善预后广西中医药大学附属瑞康医院 再灌注损伤机制再灌注损伤机制 自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸细胞毒性作用、酸中毒等缺血半暗带、再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓广西中医药大学附属瑞康医院三三. .中医病因病机中医病因病机中经络中经络 肝阳暴亢肝阳暴亢 五志过激，引动肝风，上犯清窍。五志过激，引动肝风，上犯
8、清窍。 风痰阻络风痰阻络 脾失健运，聚湿生痰脾失健运，聚湿生痰加之不慎感受风邪，或烦劳过度，阳气升张，引动风阳加之不慎感受风邪，或烦劳过度，阳气升张，引动风阳 风痰互结，上扰脑络。风痰互结，上扰脑络。广西中医药大学附属瑞康医院中经络中经络 痰热腑实痰热腑实 素体痰湿内盛，郁久化热素体痰湿内盛，郁久化热或肝郁化火，烁津成痰或肝郁化火，烁津成痰 痰热互结，上扰脑络。痰热互结，上扰脑络。 气虚血瘀气虚血瘀 年老体弱，或纵欲或久病年老体弱，或纵欲或久病或或心心阳阳不不振振，或或劳劳倦倦过过度度 气气虚虚血血衰衰，气气虚虚推推动动血血行行无无力力，瘀血内生，瘀阻脑脉。瘀血内生，瘀阻脑脉。 阴阴虚虚风风动
9、动 素素体体肝肝肾肾阴阴虚虚，阴阴不不制制阳阳，肝肝阳阳上上亢亢，引引动动肝肝风风，肝风上扰，脑脉不通。肝风上扰，脑脉不通。广西中医药大学附属瑞康医院p中脏腑中脏腑p 风火闭窍风火闭窍 p五志过极，心火暴盛五志过极，心火暴盛p或肝气郁结，郁久化火或肝气郁结，郁久化火 阳化风动，气血逆乱，直冲犯脑。阳化风动，气血逆乱，直冲犯脑。p 痰火闭窍痰火闭窍 p素体痰热内盛，素体痰热内盛，p加之暴怒伤肝，或烦劳过度，肝阳暴张加之暴怒伤肝，或烦劳过度，肝阳暴张 挟痰火上犯于脑。挟痰火上犯于脑。广西中医药大学附属瑞康医院中脏腑中脏腑 痰湿蒙窍痰湿蒙窍 脾失键运，聚湿生痰脾失键运，聚湿生痰复因劳累、过食辛辣烟酒
10、及情志不调而引动痰湿，复因劳累、过食辛辣烟酒及情志不调而引动痰湿， 痰湿上犯于脑。痰湿上犯于脑。 元气衰败元气衰败 久病脏腑精气已衰，久病脏腑精气已衰，复复因因情情志志失失调调，饮饮食食不不节节等等诱诱因因 突突致致气气血血逆逆乱乱，阳阳浮浮于于上，阴竭于下，阴阳离绝，元气已脱，神志失守，发为中风中脏腑。上，阴竭于下，阴阳离绝，元气已脱，神志失守，发为中风中脏腑。广西中医药大学附属瑞康医院 1. 依据演变过程临床类型病情严重， 进展迅速, 常于数小时(220/120mmHg ) 意识障碍、呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅、吸氧、防治肺炎 预防尿路感染、褥疮广西中医药大学附属
11、瑞康医院 (1) 对症治疗 降低颅内压 （48h5d为脑水肿高峰期） 20%甘露醇125250ml, 快速静滴, 1次/612h 速尿40mg, 静脉注射, 2次/日 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, 静脉滴注， 12次/日n 根据颅内压增高程度、心肾功能状况选脱水剂 预防深静脉血栓形成、肺栓塞 低分子肝素4 000 IU 皮下注射, 12次/日广西中医药大学附属瑞康医院 ECG监护v 预防致死性心律失常(室速、室颤等)、猝死v 必要时给予钙拮抗剂、-受体阻滞剂治疗 控制血糖 ( 69 mmol/L ) 过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素 控制
12、癫痫发作 处理卒中后抑郁、焦虑障碍 广西中医药大学附属瑞康医院(2) 超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗恢复血流、减轻神经元损伤、挽救缺血半暗带 静脉溶栓治疗适应证静脉溶栓治疗适应证 年龄 18 80岁； 临床诊断急性缺血性卒中, 并且造成明确的 神经功能障碍； 发病30分至4.5h, 在MRI指导下可至6h； CT未显示低密度病灶, 排除颅内出血； 患方同意、签风险知情同意书。广西中医药大学附属瑞康医院 静脉溶栓治疗禁忌证静脉溶栓治疗禁忌证 CT证实颅内出血； 神经功能障碍非常轻微或迅速改善； 发病超过了3h或无法确定； 伴有明确癫痫发作； 既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤史; 3月内有颅内
13、手术、头外伤或卒中史； 有明显出血倾向、凝血功能及血小板异常； 48h内接受肝素治疗，近期接受抗凝剂治疗； CT显示低密度 1/3 大脑中动脉供血区； 血糖2.7mmol/L , Bp 180/100 mmHg；广西中医药大学附属瑞康医院重组组织型纤溶酶原激活物 (rt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量90mg 10%剂量i.v推注, 其余在60min i.v滴注rt-PA-人类8号染色体的丝氨酸蛋白酶催化纤溶酶原纤溶酶, 溶解血栓纤维蛋白凝块尿激酶 (UK) 50150万IU加入0.9%盐水100ml，静滴30分 1) 静脉溶栓疗法广西中医药大学附属瑞康医院 溶栓并发症梗死灶继发出血 U
14、K是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓、血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时、凝血酶原时间致命性再灌注损伤和脑水肿溶栓后再闭塞率高达10%20 % 广西中医药大学附属瑞康医院 DSA直视下超选择介入动脉溶栓介入取栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素 2) 动脉溶栓拉栓疗法广西中医药大学附属瑞康医院 短期应用预防进展性卒中、溶栓后再闭塞 肝素、低分子肝素、华法令等 监测凝血时间、凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K、硫酸鱼精蛋白)(3) 抗凝治疗(4) 降纤治疗 降解血纤维蛋白原、增强纤溶系统活性、 抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, 静滴3次 降纤酶(D
15、efibrase)、 安克洛酶、蚓激酶广西中医药大学附属瑞康医院 急性脑梗死发病48h内, Aspirine 100 300 mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险(5) 抗血小板治疗氯吡格雷 (clopidogrel)奥扎格雷钠广西中医药大学附属瑞康医院 自由基清除剂：依达拉奉 (edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 兴奋性氨基酸受体阻断剂 胞磷胆碱、脑蛋白水解物、丁基苯酞、 人尿激肽原酶、 高压氧和亚低温治疗以下神经保护剂尚未得到临床试验证实 (6) 脑保护治疗钙拮抗剂、镁剂、神经节苷脂、吡拉西坦 广西中医药大学附属瑞康医院v 扩血管药: 急性期宜慎用或
16、不用 缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血(7) 其它治疗药物 中药制剂(银杏、川芎嗪、三七、葛根、丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究 (8) 外科治疗开颅减压术 (大面积梗死脑水肿严重、占位效应、脑疝征象) 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术广西中医药大学附属瑞康医院 早期进行, 个体化原则 制定短期或长期治疗计划 分阶段、因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能、技能训练 (9) 康复治疗降低致残率, 增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会 (10) 预防性治疗X 尽早预防性治疗危险因素 Aspirine 、氯吡格雷对脑卒中预防有肯定效果广西中医药大学附属瑞康医院n经专业培训医师、护
17、士、治疗师参与 n融卒中急救、治疗、护理及康复等为一体 使病人得到及时、规范的诊断及治疗 有效降低病死率和致残率 改善预后、提高生活质量、缩短住院时间、 减少花费 (11) 卒中单元 (stroke unit, SU)广西中医药大学附属瑞康医院基础治疗管理基础治疗管理广西中医药大学附属瑞康医院基础治疗管理发病前发病前（一级预防）（一级预防）急性期急性期发病后发病后（二级预防）（二级预防）缺血性卒中规范二级预防：ASA是基石ASA、ESO、中国指南联合推荐Antihypertensive降压Statins他汀Antiplatelet抗血小板广西中医药大学附属瑞康医院中医辨证论治中医辨证论治 辨证
18、要点辨证要点1 1辨中经络和中脏腑辨中经络和中脏腑 意识清意识清中经络；中经络；意识障碍意识障碍中脏腑。中脏腑。2 2辨分期辨分期 急性期急性期发病后发病后2 24 4周以内；周以内；恢复期恢复期发病发病2 24 4周后至半年以内；周后至半年以内；后遗症期后遗症期发病半年以上。发病半年以上。广西中医药大学附属瑞康医院3 3辨辨病病势势顺顺逆逆 中中风风起起病病急急骤骤，病病情情变变化化迅迅速速，且且易易出出现各种危重之候。中经络与中脏腑之间可相互转化。现各种危重之候。中经络与中脏腑之间可相互转化。4 4辨闭证与脱证辨闭证与脱证 闭闭证证牙牙关关紧紧闭闭，口口噤噤不不开开，两两手手握握固固，肢肢
19、体体强强痉痉，大大小便闭为主症。小便闭为主症。脱脱证证目目合合口口开开，鼻鼻鼾鼾息息微微，手手撒撒肢肢软软，二二便便自自遗遗，汗汗出肢冷，脉微细欲绝为主症。出肢冷，脉微细欲绝为主症。中医辨证论治中医辨证论治广西中医药大学附属瑞康医院中风为本虚标实、上盛下虚之证中风为本虚标实、上盛下虚之证急性期虽有本虚，但标实更为突出，急则治其标为原则急性期虽有本虚，但标实更为突出，急则治其标为原则恢复期及遗症期，多为虚实夹杂，邪实未清，而正虚已恢复期及遗症期，多为虚实夹杂，邪实未清，而正虚已 现，治宜扶正祛邪，标本兼顾，现，治宜扶正祛邪，标本兼顾，配合针灸、穴位烫熨治疗、患肢康复锻炼等治疗。配合针灸、穴位烫熨
20、治疗、患肢康复锻炼等治疗。治疗原则治疗原则中医辨证论治中医辨证论治广西中医药大学附属瑞康医院 常见证候辨证论治常见证候辨证论治中经络中经络1 1肝阳暴亢肝阳暴亢证证候候：主主症症（半半身身不不遂遂，舌舌强强语语蹇蹇，口口舌舌歪歪斜斜，眩眩晕晕头头痛痛）+ +肝肝阳阳暴暴亢亢表表现现（面面红红目目赤赤，心心烦烦易易怒怒）+ +舌舌脉脉象象（舌舌红红或或绛绛，苔黄或燥，脉弦有力）。苔黄或燥，脉弦有力）。病机：肝阳暴张，引动肝风，横窜经络，脑脉痹阻。病机：肝阳暴张，引动肝风，横窜经络，脑脉痹阻。治法：平肝熄风潜阳治法：平肝熄风潜阳方药：天麻钩藤饮方药：天麻钩藤饮药药物物：天天麻麻、钩钩藤藤、生生石石
21、决决明明、川川牛牛膝膝、黄黄芩芩、山山栀栀子子、杜杜仲、桑寄生、茯神、夜交藤、益母草。仲、桑寄生、茯神、夜交藤、益母草。中医辨证论治中医辨证论治广西中医药大学附属瑞康医院 常见证候辨证论治常见证候辨证论治2 2风痰阻络风痰阻络证证候候：主主症症（半半身身不不遂遂，口口舌舌歪歪斜斜，舌舌强强语语等等）+ +痰痰湿湿证（头晕目眩）证（头晕目眩）+ +舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。病病机机：脾脾胃胃虚虚弱弱，痰痰湿湿内内生生，风风痰痰搏搏结结，上上逆逆于于脑脑，痹痹阻脑脉。阻脑脉。治法：健脾化痰，熄风通络。治法：健脾化痰，熄风通络。主方：化痰通络汤。主方：化痰通络汤。药药物物：半半
22、夏夏、茯茯苓苓、白白术术、胆胆南南星星、天天竺竺、天天麻麻、香香附附、丹参、大黄丹参、大黄中医辨证论治中医辨证论治广西中医药大学附属瑞康医院 常见证候辨证论治常见证候辨证论治3 3痰热腑实痰热腑实证证候候：主主症症（半半身身不不遂遂，舌舌强强不不语语，口口舌舌歪歪斜斜）+ +痰痰热热腑腑实实证证（头头晕晕目目眩眩，口口黏黏痰痰多多，腹腹胀胀便便秘秘，午午后后面红烦热）面红烦热）+ +舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。病病机机：痰痰湿湿内内蕴蕴，日日久久化化热热，痰痰热热互互结结，闭闭塞塞脑脑脉脉，脑腑失用。脑腑失用。治法：化痰熄风，通腑泻热。治法：化痰熄风，通腑泻热。
23、主方：黄连温胆汤加减。主方：黄连温胆汤加减。药药物物：半半夏夏、大大黄黄、枳枳实实、竹竹茹茹、黄黄芩芩、黄黄连连、厚厚朴、天竺黄、牛膝、陈皮、茯苓、生甘草朴、天竺黄、牛膝、陈皮、茯苓、生甘草中医辨证论治中医辨证论治广西中医药大学附属瑞康医院 常见证候辨证论治常见证候辨证论治4 4气虚血瘀气虚血瘀证证候候：主主症症（半半身身不不遂遂，肢肢体体软软弱弱，偏偏身身麻麻木木，舌舌歪歪语语蹇蹇）+ +气气虚虚证证（手手足足肿肿胀胀，面面色色淡淡白白，气气短短乏乏力力，心心悸悸自自汗汗）+ +舌脉象（舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉沉细或细涩）。舌脉象（舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉沉细或细涩）。病机：气虚运血乏力
24、，血阻经脉，脑失所养，其用失司。病机：气虚运血乏力，血阻经脉，脑失所养，其用失司。治法：益气活血通络。治法：益气活血通络。主方：补阳还五汤加减。主方：补阳还五汤加减。药药物物：生生黄黄芪芪、当当归归、川川芎芎、赤赤芍芍、地地龙龙、桃桃仁仁、红红花花、地龙。地龙。中医辨证论治中医辨证论治广西中医药大学附属瑞康医院 常见证候辨证论治常见证候辨证论治5 5阴虚风动阴虚风动证证候候：主主症症（半半身身不不遂遂，肢肢体体麻麻木木，舌舌强强语语蹇蹇）+ +阴阴虚虚证证（心心烦烦失失眠眠，眩眩晕晕耳耳鸣鸣，五五心心烦烦热热）+ +舌舌红红或或暗暗淡淡，苔少或光剥，脉弦细或数。苔少或光剥，脉弦细或数。病机：阴
25、津亏虚，水不涵木，肝风上扰，脑腑失灵。病机：阴津亏虚，水不涵木，肝风上扰，脑腑失灵。治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。主方：镇肝熄风汤。主方：镇肝熄风汤。药药物物：龙龙骨骨、牡牡蛎蛎、代代赭赭石石、白白芍芍、天天冬冬、玄玄参参、龟龟板、牛膝、川棟子、茵陈、麦芽、甘草板、牛膝、川棟子、茵陈、麦芽、甘草中医辨证论治中医辨证论治广西中医药大学附属瑞康医院 脑栓塞Cerebral Embolism 广西中医药大学附属瑞康医院 各种栓子随血流 颅内动脉 使血管腔急性闭塞, 引起相应供血区 脑组织缺血坏死及脑功能障碍概 念 栓塞性脑梗死占脑梗死15% 20% 广西中医药大学附属瑞康医院心
26、源性: 占60%75%, 最常见心房颤动 病 因 n 风湿性心瓣膜病v 心内膜炎赘生物、附壁血栓脱落v 心肌梗死、心房粘液瘤、心脏手术v 二尖瓣脱垂、钙化v 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 肺静脉血栓 骨折、手术时脂肪栓、气栓 血管内治疗时血栓脱落肺感染、败血症、肾病综合征的高凝状态广西中医药大学附属瑞康医院 脑栓塞常见于颈内A系统, 大脑中A多见 栓子多发、易碎、移动性 脂肪、空气栓子脑内多发小栓塞 寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵 可伴肺、脾、肾、肠系膜栓塞 约30%脑栓塞合并出血 病 理常骤然发病可伴脑血管痉挛严重脑梗死脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%脑栓
27、塞占心源性栓子的90%, 可反复发生广西中医药大学附属瑞康医院1. 脑栓塞青壮年多见r 活动中急骤发病而无先兆, 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰r 多表现完全性卒中, 意识模糊&清楚临床表现 颈内或大脑中A主干栓塞大面积脑梗死 严重脑水肿、颅内压增高、脑疝、昏迷, 常见痫性发作 椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷广西中医药大学附属瑞康医院前循环占4/5，偏瘫(上肢重)、偏身感觉障碍、 失语、局灶性癫痫发作后循环约占1/5，眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、 共济失调、饮水呛、吞咽困难、构音障碍临床表现 大脑后动脉栓塞 同向性偏盲或皮质盲 基底A主干栓塞 突然昏迷、四肢瘫、 基底动脉尖综合征广西中医药
28、大学附属瑞康医院大多数伴风心病、冠心病、严重心律失常、心脏手术、长骨骨折、血管内治疗等栓子来源p 肺栓塞 (气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音)p 肾栓塞 (腰痛血尿)p 肠系膜栓塞 (腹痛便血)p 皮肤栓塞 (出血点&瘀斑) 常伴有疾病广西中医药大学附属瑞康医院要点提示n 高度提示栓塞性卒中的表现+ 活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆+ 起病瞬间达到高峰, 多呈完全性卒中+ 常见癫痫发作+ 有心瓣膜病、心内膜炎、心脏肥大、心律失常 或多灶性脑梗死, 常提示为心源性栓子广西中医药大学附属瑞康医院1. CT 、 MRI检查 - 可显示缺血性梗死v 合并出血性梗死高度支持脑栓塞v 复查CT可发现梗死后出
29、血&调整治疗方案辅助检查 MRA可发现颈动脉狭窄程度、闭塞 2. 腰穿 - 脑压正常 出血性梗死CSF呈血性&镜下红细胞 感染性脑栓塞CSF细胞数增高(粒、淋巴细胞)广西中医药大学附属瑞康医院3. ECG - 确定心肌梗死风心病心律失常 脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状辅助检查4. 颈动脉超声 - 检查颈动脉源性栓塞 观察管腔狭窄程度& 粥样硬化斑块广西中医药大学附属瑞康医院 骤然出现偏瘫、失语等体征,可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰 有心源性栓子来源诊 断 合并其他脏器栓塞更支持诊断q CT、MRI 确定脑栓塞部位、伴发出血等 广西中医药大学附属瑞康医院 注意与血栓性脑梗死、脑出血鉴别 能提供
30、脑栓塞证据： * 起病过程极迅速 * 栓子来源鉴别诊断广西中医药大学附属瑞康医院1. 一般治疗与脑血栓形成相同治 疗. 颈内A 、大脑中A栓塞导致大面积脑梗死、严 重脑水肿&继发脑疝；.小脑梗死易发生脑疝，积极脱水、降颅压治疗, 必要时去颅瓣减压术。 房颤可用抗心律失常药物； 心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂； 罂粟碱静脉滴注； 麦全冬定静脉滴注。广西中医药大学附属瑞康医院2. 抗凝治疗q 房颤或有心源性栓子、动脉夹层、高度狭 窄可用肝素预防再栓塞q 定期监测凝血功能&调整剂量q 肝素、低分子肝素、华法令 治 疗+ 栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险+ 抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归
31、广西中医药大学附属瑞康医院3. 气栓处理u 患者取头低、左侧卧位u 减压病-高压氧, 减少气栓, 增加脑含氧量u 气栓引起癫痫发作-抗癫痫治疗, 严密观察u 脂肪栓-扩容剂、血管扩张剂静脉滴注u 感染性栓塞-选用足量有效的抗生素治 疗广西中医药大学附属瑞康医院 脑栓塞急性期病死率5%15% 多死于严重脑水肿、脑疝、肺感染、心力衰竭 心肌梗死所致脑栓塞预后差 脑栓塞发病后10日内复发率10%20%预 后广西中医药大学附属瑞康医院快速识别卒中-辛辛那提院前卒中量表出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为72%72%1 1分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时
32、间内识别卒中分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中 症状2症状3言语含糊不清言语含糊不清症状1Ann Emerg Med 1999；33：373微笑或示齿闭眼,双上肢向前伸直维持10秒重复短语如吃葡萄不吐葡萄皮广西中医药大学附属瑞康医院卒中的识别一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐Stroke 2004;35:1355-1359 广西中医药大学附属瑞康医院香港卒中协会卒中病人的早期识别表达或说话有困难面部表情不对称手或脚无力尽快致电999求助J Harrison et al. Stroke. 2003; 34: 71-76.广西中医药大学附属瑞康医院
