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1、解读解读SSCSSC（surviving sepsis campaign）脓毒症和感染性休克处理指南脓毒症和感染性休克处理指南承德市中心医院承德医学院第二临床学院一一脓毒症和感染性休克二二SSC指南编写的沿革及背景三三新版指南的主要内容四四新旧指南的主要区别解读SSC脓毒症和感染性休克处理指南解读1、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）， ：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。 符合2个或2个以上下面的条件： （1）体温38或90次/分； （3）呼吸频率20次/分或P
2、aCO 212109 /L或10%。一、脓毒症和感染性休克一、脓毒症和感染性休克2、脓毒症（ Sepsis ）：是指由感染引起的全身炎症反应综合征临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。目前临床上诊断成人脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下指标目前临床上诊断成人脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下指标: （1）全身情况：发热（）全身情况：发热（38.3）或低体温（）或低体温（90 次次/分）或分）或年龄正常值之上年龄正常值之上2标准差；呼吸增快（标准差；呼吸增快（30次次/分）；意识分）；意识 改变；明显水肿或液体正平衡改变；明显水肿或液体正平衡20 ml/kg，持续时间超过，持续时间超过
3、24h；高血；高血 糖症（血糖糖症（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史。）而无糖尿病史。 （2）炎症指标：白细胞增多（）炎症指标：白细胞增多（12109/L或白细胞减少（或白细胞减少（10%；血浆；血浆C反应蛋白反应蛋白正常值正常值2个标准个标准 差；血浆降钙素原差；血浆降钙素原正常值正常值2个标准差。个标准差。（3）血流动力学指标：低血压（收缩压）血流动力学指标：低血压（收缩压90 mmHg，平均动脉压，平均动脉压40 mmHg，或低于年龄正常值之下，或低于年龄正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱和度个标准差）；混合静脉血氧饱和度 （SvO2）70%；心脏指数（；心脏指数（CI）3.5
4、L/min/m2。一、脓毒症和感染性休克一、脓毒症和感染性休克（4）器官功能障碍参数：氧合指数（）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）300；急性少尿（尿量；急性少尿（尿量 1.5或活化部分凝血活酶时间或活化部分凝血活酶时间60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血；肠麻痹：肠鸣音消失；血 小板减少（小板减少（70mmol/L）。）。（5）组织灌注参数）组织灌注参数: 高乳酸血症（高乳酸血症（3 mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长）；毛细血管再充盈时间延长 或皮肤出现花斑。或皮肤出现花斑。脓毒症脓毒症SIRS明确感染明确感染一、脓毒症和感染性休克一、脓毒症和感染性休克3、严重脓毒症(Se
5、vere Sepsis)：继发于感染的急性器官 功能障碍 脓毒症+下列情况： 急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿急性意识状态改变一、脓毒症和感染性休克一、脓毒症和感染性休克4、感染性休克：伴有经过液体复苏都难以逆转低血压的 严重脓毒症脓毒症诱导的低血压，适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。需要血管活性药维持血压一、脓毒症和感染性休克一、脓毒症和感染性休克 SIRSSepsis Severe Sepsis Septic Shock非特异性损伤引非特异性损伤引起的临床反应起的临床反应, 满足满足 2条标准条标准: T 38 C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12
6、,000/mm3or 10%杆状核杆状核 SIRS及可疑或及可疑或明确的感染明确的感染 全身性感染全身性感染伴器官衰竭伴器官衰竭顽固性低血压顽固性低血压S创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎缺血缺血SIRS脓毒症脓毒症细菌细菌其他其他病毒病毒原虫原虫真菌真菌其他其他感染感染感染感染严重脓毒症严重脓毒症感染性休克感染性休克二、二、SSC指南编写的沿革及背景指南编写的沿革及背景1 1、编写背景、编写背景 严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率居高不下，并呈现逐年增长的趋势，每年全球患病人数高达数百万，其中至少有1/4的患者最终不治而死亡，因此，对全人类的健康构成了重大威胁。经过各国学者多年来的艰苦探索，在
7、该组综合征的病理生理机制和诊治方面，均取得了显著进展。陆续发表的许多大型临床试验已经证明，一些临床干预措施能够有效降低严重脓毒症和感染性休克的病死率。但是，这些成果并没有得到广泛推广应用，公众和医务人员对其知晓程度和了解情况普遍欠缺，其诊断和治疗也极不规范和统一。二、二、SSC指南编写的沿革及背景指南编写的沿革及背景2 2、历史沿革、历史沿革20022002年年1010月月：在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重医学学会第15届年会上，三个国际性学术团体欧洲重症医学会（ESICM） 、国际脓毒症论坛（ISF）和美国重症医学会（ASCCM），共同发表了“巴塞罗那宣言”，倡导启动一项全球性计划，即SSC运
8、动（surviving sepsis campaign），拟通过系列活动，包括向公众和专业人士普及和宣传脓毒症的相关知识，提高公众对脓毒症的关注度，以及编写临床处理指南等活动，力争达到5年内使严重脓毒症和感染性休克的病死率至少降低25%的目标；20042004年：年：第一版严重脓毒症和（或）感染性休克处理指南颁布；20082008年：年：对第一版指南进行了修订和更新。通过对指南理念和内容的推广和贯彻，已经在全球范围内极大地改善了脓毒症和感染性休克的临床处理，并显著降低了病死率；20122012年：年：发表了指南的更新版（2012版），发表于重症监护医学。二、二、SSC指南编写的沿革及背景指南编
9、写的沿革及背景3 3、证据评估与建议分级、证据评估与建议分级 指南的更新严格遵循循证医学原则和方法，文献检索截止到2011年底发表的论文，采用GRADE系统进行证据评估和建议分级。证据质量由高到低划分为A、B、C、D四个等级。依据所获得证据的质量以及对某项干预益处-风险-费用的权衡，将推荐意见分为强烈建议（1级）和微弱建议（2级）。部分推荐意见无法划分等级，则注明为未分级（UG）。新版指南基于迄今所能获得的最新科学证据，提供了严重脓毒症和感染性休克临床处理的最新理念和基本原则，为临床医生提供了重要的参考依据，必将为广大患者带来临床获益。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容1. 初始复苏
10、2. 感染的诊断3. 抗菌药物治疗4. 感染源控制5. 感染的预防6. 液体治疗7. 缩血管药物8. 正性肌力药物9. 皮质醇激素治疗10. 血液制品应用11. 免疫球蛋白12. 镇静、镇痛和肌松剂13. ARDS的机械通气14. 碳酸氢钠应用15. 血糖控制16. 肾脏替代治疗17. 深静脉血栓预防18. 应激性溃疡预防19. 营养三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容1 1、初始复苏、初始复苏 1).推荐对脓毒症诱导的组织低灌注患者进行程序化和量化的复苏（组织低灌注定义为经初始液体复苏后持续存在低血压或血乳酸 4mmol/L），最初6小时复苏的目标为： 中心静脉压812mmHg； 平
11、均动脉压65mmHg； 尿量0.5ml/（kgh）； 中心静脉血氧饱和度70%或 混合静脉血氧饱和度65%（1C）。2).乳酸水平升高患者的复苏目标是使乳酸水平正常（2C）。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容2 2、感染的诊断、感染的诊断1).给药前应适当留取培养标本 （1C），建议对患者至少需要两处血液标本：一是经皮穿刺，另外一个是经大于48小时血管内置管处留取血液标本。2).可采用1，3-D葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖（GM试验）检测和抗甘露聚糖抗体检测，进行侵袭性念珠菌病的鉴别诊断（2C）。3).及时进行影像学检查，以明确感染源（UG）。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主
12、要内容3 3、抗菌药物治疗、抗菌药物治疗1).对于识别为感染性休克（1B）和无休克的严重脓毒症患者（1C），应于识别后1小时内静脉给予有效的抗菌药物。2).初始经验性抗感染治疗应包括1个或更多个对所有可能的病原体（包括细菌、真菌或病毒）具有活性、能穿透到假定感染组织形成足够浓度的药物（1B），并且每日评估抗菌药物组合降阶梯的可能（1B）。3).对于初始似有感染而后续无感染证据的患者，可利用降钙素原（PCT）或类似生物标志物水平的降低，来辅助决定是否停用经验性应用的抗菌药物（2B）。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容3 3、抗菌药物治疗、抗菌药物治疗4).对于粒细胞缺乏的严重脓毒症患者
13、，以及难治性多药耐药病原菌（例如，不动杆菌和铜绿假单胞菌）感染的患者，应经验性应用联合抗感染治疗（2B）。经验性联合治疗不应超过35天。一旦了解细菌对药物的敏感性，应该降阶梯到最恰当的单药治疗（2B）。5).抗菌药物治疗疗程为710天。对于部分临床反应慢、感染灶未能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）的患者，采用更长的疗程可能是恰当的（2C）。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容4 4、感染源控制、感染源控制1).应在作出诊断后12小时内进行控制感染源的干预（1C）；2).须在进行感染源控制时采用生理侵害最轻的有效干预手 段（UG）；3).在
14、血管内导管可能为感染原因时，应去除导管（UG）。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容5 5、感染的预防、感染的预防 建议采用选择性口腔去污和选择性消化道去污方法预防呼吸机相关性肺炎（2B）。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容6 6、液体治疗、液体治疗 1).进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应初始选择晶体液（1B）。2).反对对严重脓毒症和感染性休克患者使用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B）。3).当需要很大量的晶体液时，可使用白蛋白对严重脓毒症和感染性休克患者进行液体复苏（2C）。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容7 7、缩血管药物、缩血管药物 1).启动缩血管治疗，
15、以达到平均动脉压65mmHg的目标（1C）。2).推荐以去甲肾上腺素为首选缩血管治疗药物（1B）。3).建议在需更多药物才能维持足够血压时，加用肾上腺素或以其替代去甲肾上腺素（2B）。4).可在应用去甲肾上腺素时加用血管加压素0.03U/min，以升高平均动脉压或减少去甲肾上腺素的用量（UG）。5).仅建议在高度选择的病例中以多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物（2C）。不推荐将低剂量多巴胺用作肾功能保护目的（1A）。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容8 8、正性肌力药、正性肌力药 1).推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或与缩血管药物同时使用：心脏充盈压升高和心输出量低下，或尽管获
16、得了足够的血容量和足够的血压水平，组织低灌注征象依然存在（1C）。2).不推荐采用使心脏指数增加到超常水平的策略（1B）。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容9 9、皮质醇激素治疗、皮质醇激素治疗1).若通过充分的液体复苏和缩血管药物治疗能够使血流动力学恢复稳定，则不建议静脉应用氢化可的松治疗成人感染性休克。对于血流动力学不稳定的患者，可单独静脉使用氢化可的松200mg/d（2C）。2).应用氢化可的松时应采用连续输注而不是间断重复注射（2D）。3).在不需要缩血管药物时应逐渐减少氢化可的松的剂量（2D）。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容1010、血液制品应用、血液制品应用
17、 一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭（例如，心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病）情况，推荐仅在血红蛋白浓度7.0g/dl时，才给予红细胞输注，目标是使血红蛋白浓度达到7.09.0g/dl（1B）。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容1111、免疫球蛋白、免疫球蛋白对于成人严重脓毒症或感染性休克患者，不建议静脉应用免疫球蛋白（2B）。1212、镇静、镇痛和肌松剂应用、镇静、镇痛和肌松剂应用 1).以特定滴定治疗终点为目标，尽可能减轻机械通气患者的镇静水平（1B）。2).对于不存在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，尽量避免使用神经肌肉阻滞剂（1C）。对ARDS早期且氧合指
18、数（PaO2/FiO2）150mmHg的患者，可短疗程（48小时）使用神经肌肉阻滞剂治疗（2C）。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容1313、ARDSARDS机械通气机械通气 1).成人脓毒症患者出现诱导性ARDS时，目标潮气量为6ml/kg预期体重（1A）。2).推荐对ARDS患者测量平台压，初始上限目标为平台压30cmH2O（1B）。3).推荐给予呼气末正压通气（PEEP），以避免呼气时发生肺泡塌陷（肺不张）（1B）。4).对于中度或严重ARDS患者，采用较高水平而不是较低水平PEEP的策略（2C）。5).建议在有严重顽固性低氧血症时采用肺复张手法（2C）。三、新版指南的主要内容
19、三、新版指南的主要内容1313、ARDSARDS机械通气机械通气 6).在具有俯卧位通气经验时，对氧合指数（PaO2/FiO2）100mmHg的ARDS患者采用俯卧位通气（2B）。7).推荐机械通气患者维持床头抬高3045度以减少误吸风险和预防呼吸机相关性肺炎的发生（1B）。8).建议对部分ARDS患者，仔细考虑应用无创性面罩通气的益处，并认为益处大于风险时，采用无创性面罩机械通气（2B）。9).制定呼吸机撤机程序，对患者定期进行自主呼吸试验以评估脱机可能性。对于满足脱机标准者考虑拔除气管导管（1A）。10).对于不存在组织低灌注证据的患者，推荐采用保守性而不是任意的液体治疗策略（1C）。三、
20、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容1414、碳酸氢钠应用、碳酸氢钠应用 对于低灌注诱导的乳酸性酸中毒但pH7.15的患者，不建议为改善血流动力学或减少缩血管药物用量而应用碳酸氢钠（2B）。1515、血糖控制、血糖控制1).推荐进行流程化的血糖管理，当连续2次血糖水平180mg/dl时启动胰岛素治疗，上限目标为血糖180mg/dl而非110mg/dl（1A）。2).每12小时检测1次血糖，直至血糖值和胰岛素输注速率保持稳定，之后每4小时检测1次血糖（1C）。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容1515、肾脏替代治疗、肾脏替代治疗 1).在严重脓毒症和急性肾功能衰竭患者中，应用连续肾
21、脏替代治疗或间断血液透析效果相当（2B）。2).对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，采用连续肾脏替代治疗容易进行液体平衡管理（2D）。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容1717、深静脉血栓预防、深静脉血栓预防 1).推荐对患者每日进行深静脉血栓的药物预防（每日皮下应用低分子量肝素）（1B）。2).只要可能，应联合采用药物治疗和使用间断充气设备（2C）。3).对于有肝素使用禁忌患者（例如，血小板减少症、严重凝血性疾病、活动性出血、新近颅内出血等），不进行药物治疗（1B），而进行机械性预防治疗，例如，使用梯度加压袜或间断加压装置（2C），除非有使用禁忌。在风险减轻时应改用药物预防（2C）。
22、三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容1818、应激性溃疡预防、应激性溃疡预防 1).对于具有出血危险因素的患者，应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂进行应激性溃疡的预防（1B）。2).在进行应激性溃疡预防时，与使用H2受体拮抗剂相比，更建议使用质子泵抑制剂（2C）。3).无出血危险因素的患者无须进行预防（2B）。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容1919、营养、营养 1).在诊断严重脓毒症和（或）感染性休克48小时内，对能耐受的患者在必要时进行经口或肠内喂饲，而非完全禁食，或仅静脉输注葡萄糖（2C）。2).最初1周内避免强制性完全热卡喂饲，而采用小剂量喂饲（即最大供热达到每日50
23、0卡），在可耐受时逐渐增加（2B）。3).在诊断严重脓毒症和（或）感染性休克的最初7天内，应采取静脉输注葡萄糖加肠内营养而非全肠外营养，或采用肠外营养加肠内喂饲辅助的方法（2B）。4).对于严重脓毒症患者使用无特定免疫调理添加物的营养剂，而不是提供某特定免疫调理添加物的营养剂（2C）。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容-总结总结治疗措施治疗措施最初最初1 1小时小时1、测定血清乳酸水平2、应用抗生素前留取血培养3、应用抗生素治疗措施治疗措施最初最初6 6小时小时 1、初期复苏： 中心静脉压812mmHg；平均动脉压65mmHg；尿量0.5ml/（kgh）；中心静脉血氧饱和度70%或混
24、合静脉血氧饱和度65%。2、乳酸水平正常。三、新版指南的主要内容三、新版指南的主要内容-总结总结治疗措施治疗措施2424小时以后小时以后治疗措施治疗措施最初最初2424小时小时 1、应用小剂量激素、正性肌力药。2、机械通气 3、肾脏替代治疗 4、血液制品 5、控制血糖 6、去除感染源 7、预防应激 1、预防感染2、预防深静脉血栓 3、营养 四、新旧指南主要区别四、新旧指南主要区别1、晶体液作为严重脓毒症和感染性休克复苏的首选液体（1B级）。2、反对使用羟乙基淀粉对严重脓毒症和感染性休克进行液体复苏（1B级）。3、去甲肾上腺素应作为血管活性药物的首选（1B级）。4、多巴胺只有在特殊情况下作为去甲
25、肾上腺素替代升压药物（如，低快速心律失常风险和绝对或相对性心动过缓的患者）（2C级）。 与与20082008版指南相比，新指南着重强调版指南相比，新指南着重强调四、新旧指南主要区别四、新旧指南主要区别晶体液作为首选液体，反对人工胶体晶体液作为首选液体，反对人工胶体近期发表的三项多中心近期发表的三项多中心RCTsRCTs评估了评估了6%HES 130/0.46%HES 130/0.4溶液。溶液。1、CRYSTMAS研究表明感染性休克患者，用HES或0.9%生理盐水进行复苏，病死率无差异(31% vs. 25.3%, p = 0.37)，但该研究检测出6%的病死率差别的把握度不够；2、斯堪的纳维亚
26、的多中心研究（6S研究），纳入了一组病情更重的感染患者。结果发现，与乳酸林格氏液相比，应用6%HES 130/0.4复苏患者病死率增加(51% vs. 43%, p = 0.03)；3、CHEST研究将入住ICU的异质性患者分为两组，分别应用6%HES 130/0.4及等张盐水复苏，发现两组90天病死率无差别(18% vs. 17%, p = 0.26)，但HES组患者需要肾脏替代治疗比例更高（7.0% vs. 5.8%; p = 0.04）。晶体液作为首选液体，反对人工胶体晶体液作为首选液体，反对人工胶体四、新旧指南主要区别四、新旧指南主要区别56项随机临床试验的荟萃分析发现，初始液体复苏使
27、用晶体液或胶体液（改良明胶、HES、右旋糖酐），病死率并无差异病死率并无差异。3项随机临床试验（704例严重全身性感染/感染性休克患者）未发现羟乙基淀粉(hetastarch, hexastarch, pentastarch)与其他液体治疗的病死率存在差异(RR = 1.15, 95%CI 0.95 1.39, random effect, I2= 0%)。然而，羟乙基淀粉显著增加急性肾羟乙基淀粉显著增加急性肾脏损伤的风险脏损伤的风险(RR = 1.60, 95%CI 1.26 2.04, I2= 0%)。 四、新旧指南主要区别四、新旧指南主要区别去甲肾上腺素应作为血管活性药物的首选去甲肾上腺素应作为血管活性药物的首选多巴胺只有在特殊情况下作为替代升压药物多巴胺只有在特殊情况下作为替代升压药物承德市中心医院承德医学院第二临床学院谢谢 谢谢 ！
