《传染病学：流行性脑脊髓膜炎》由会员分享，可在线阅读，更多相关《传染病学：流行性脑脊髓膜炎（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎meningococcal meningitis 中山三院 XJQ2概述概述l流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是脑膜炎双球菌流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是脑膜炎双球菌引起的急性化脓性脑膜炎引起的急性化脓性脑膜炎l临床特征为突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜临床特征为突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及颈项强直等脑膜剌激征，严重者瘀点、瘀斑及颈项强直等脑膜剌激征，严重者可有休克及脑实质损害可有休克及脑实质损害 l脑脊液呈化脓性改变脑脊液呈化脓性改变l经呼吸道传播，多见于冬春季，儿童发病率高经呼吸道传播，多见于冬春季，儿童发病率高 中山三院 XJQ3病原学病原学(1)(1
2、)脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌l奈瑟菌属，奈瑟菌属，G- -，呈肾形或豆形，成对或四联排列，呈肾形或豆形，成对或四联排列l专性需氧菌，营养要求较高，巧克力血琼脂平板专性需氧菌，营养要求较高，巧克力血琼脂平板（5%-10%CO2，pH7.4-7.6）l抵抗力弱，对消毒剂敏感抵抗力弱，对消毒剂敏感l我国目前流行的菌群仍以我国目前流行的菌群仍以A群为主群为主l该菌菌仅存在于人体存在于人体，可于病人、带菌者的鼻咽部可于病人、带菌者的鼻咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中检出以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中检出 中山三院 XJQ4脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 中山三院 XJQ5病病原学原学(2(2）l内毒素内毒
3、素, ,菌毛是细菌菌毛是细菌 主要致病因素主要致病因素l按其夹膜多糖抗原按其夹膜多糖抗原分分1313个血清群个血清群, ,其中其中A A,B,C,B,C占占90%90%l对外界抵抗力弱，对外界抵抗力弱，对消毒剂敏感，有对消毒剂敏感，有自溶酶，送标本需自溶酶，送标本需注意注意内毒素内毒素菌毛菌毛群特异性抗原群特异性抗原 中山三院 XJQ6病病原学原学(3)(3)l脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌l多存在于中性粒细多存在于中性粒细胞内，少数在中胞内，少数在中性粒细胞外面性粒细胞外面 中山三院 XJQ7流行病学流行病学 传染源传染源u带菌者：带菌者：流行期间，流行期间，50%50%以上正常以上正常人带菌人带
4、菌u病人：病人：病人从潜伏期末开始至发病病人从潜伏期末开始至发病后后1010日内具有传染性，经治疗后细日内具有传染性，经治疗后细菌很快消失菌很快消失 中山三院 XJQ8传播途径：传播途径：经呼吸道传播（飞沫）经呼吸道传播（飞沫）l密切接触：同睡、怀抱、喂奶、接吻可传染密切接触：同睡、怀抱、喂奶、接吻可传染2岁以下婴幼儿岁以下婴幼儿密切接触密切接触咳嗽、咳嗽、喷嚏嚏Susceptible 特别是特别是5岁以下儿童岁以下儿童Patients Carriers咳嗽、咳嗽、喷嚏嚏Patients Carriers咳嗽、咳嗽、喷嚏嚏Patients Carriers密切接触密切接触咳嗽、咳嗽、喷嚏嚏Pa
5、tients CarriersSusceptible 特别是特别是5岁以下儿童岁以下儿童密切接触密切接触咳嗽、咳嗽、喷嚏嚏Patients Carriers 中山三院 XJQ9流行病学流行病学 人群易感性人群易感性l普遍易感，病后免疫力持久（本菌普遍易感，病后免疫力持久（本菌群）群）l人群易感性与抗体水平密切相关人群易感性与抗体水平密切相关l6 6个月至个月至2 2岁的婴幼儿抗体水平最低，岁的婴幼儿抗体水平最低，发病率最高发病率最高 中山三院 XJQ10流行病学流行病学 流行特征流行特征l周期性：周期性：3 35 5年小流行，年小流行，7 71010年大流行年大流行l季节性：季节性：全年发病，
6、全年发病，多见多见于冬春季，高峰为于冬春季，高峰为2 24 4月月l感染类型：感染类型： 隐性感染者多（隐性感染者多（60607070） 典型病人少（典型病人少（1 12 2）典型病人典型病人隐性感染隐性感染上呼吸道感染型上呼吸道感染型 中山三院 XJQ11流行病学流行病学l我国我国19381938、19491949、19591959、19671967和和19771977年发生年发生5 5次全次全国大流行国大流行l19671967年春季最为严重，发病率年春季最为严重，发病率403/10403/10万，病死率万，病死率5.49%5.49%，波及全国城乡，波及全国城乡l19851985年大规模流脑
7、年大规模流脑A A群疫苗接种后，发病率持续下群疫苗接种后，发病率持续下降，降，20002000年以来稳定在年以来稳定在0.20.21010万，万，20042004年来发病年来发病率和病死率增加率和病死率增加l我国以往流行菌株以我国以往流行菌株以A A群为主，近些年群为主，近些年B B群和群和C C群有群有增多的趋势，个别省份发生了增多的趋势，个别省份发生了C C群引起的局部流行群引起的局部流行 l发病年龄向高龄人群推移：发病年龄向高龄人群推移：13-1813-18岁多发岁多发 中山三院 XJQ12流行病学（流行病学（6）发病机制发病机制(普通型 ) 病原菌病原菌 菌毛菌毛 鼻咽部黏膜表面鼻咽部
8、黏膜表面 无症状携带者无症状携带者 隐性感染隐性感染 外膜蛋白外膜蛋白 鼻咽部黏膜下层鼻咽部黏膜下层 上呼吸道炎症上呼吸道炎症 前驱期前驱期 荚膜荚膜 内毒素内毒素 血液血液 菌血症菌血症 败血症期败血症期 败血症败血症 脑脊髓膜脑脊髓膜 脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎 脑膜炎期脑膜炎期 细菌被清除细菌被清除 炎症吸收好转炎症吸收好转 恢复期恢复期发病机制发病机制( (暴发型暴发型) )（与脑膜炎球菌释放内毒素引起急性微循环障碍有关与脑膜炎球菌释放内毒素引起急性微循环障碍有关）l休克型休克型 ： 小血管痉挛小血管痉挛 血液血液 微循环障碍微循环障碍 细菌繁殖细菌繁殖 内毒素内毒素 DIC 休克休克 多器
9、官功能衰竭多器官功能衰竭l脑膜脑炎型脑膜脑炎型 ： 脑脊液脑脊液 脑血管痉挛脑血管痉挛 细菌繁殖细菌繁殖 内毒素内毒素 脑膜炎脑膜炎 脑疝形成脑疝形成 缺血、出血缺血、出血 脑水肿脑水肿 中山三院 XJQ15病理改变病理改变 （1 1）l上呼吸道感染期：局部炎症上呼吸道感染期：局部炎症 l败血症期：血管内皮损伤、炎症、坏死、败血症期：血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血；皮肤、黏膜血栓形成、血管周围出血；皮肤、黏膜局灶性出血局灶性出血 病病 理理 改改 变（变（2 2）脑膜炎期脑膜炎期 软脑膜和蛛网软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎炎症、水肿；
10、脑底部炎症粘连，脑神经损害；症粘连，脑神经损害；颅内压升高颅内压升高; ;The gross changes of meninges and brainThe gross changes of meninges and brainof a patient with meningococcal meningitis.of a patient with meningococcal meningitis.严重者脑实质损害、脑疝严重者脑实质损害、脑疝形成形成The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal m
11、eningitis.(basilar view) 中山三院 XJQ17临床表现临床表现l潜伏期潜伏期: :一般一般2 23 3天天( (数小时数小时7 7日日) )l临床分为四型：临床分为四型： 普通型：普通型：最常见（约占最常见（约占90%90%） 暴发型：暴发型：起病急骤，病势凶险起病急骤，病势凶险轻型轻型：见于流行后期，病变轻微：见于流行后期，病变轻微 慢性败血症型：慢性败血症型：罕见罕见 中山三院 XJQ18普通型（普通型（1）l上呼吸道感染期（前驱期）上呼吸道感染期（前驱期）：上呼：上呼吸道感染症状吸道感染症状低热、咳嗽、咽痛、鼻咽粘膜充低热、咳嗽、咽痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多，持
12、续血及分泌物增多，持续1 12 2日日容易误诊容易误诊 鼻咽拭子培养阳性鼻咽拭子培养阳性 中山三院 XJQ19普通型（普通型（2）败血症期：败血症期：进展迅速，持续进展迅速，持续1 12 2天天l感染中毒症状：寒战、高热感染中毒症状：寒战、高热39394040、头痛、头痛、呕吐、神志淡漠、脾肿大呕吐、神志淡漠、脾肿大l皮疹皮疹( 70%-90%( 70%-90%）：）：皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死 咽部、四肢、躯干、不对称分布、大小形态咽部、四肢、躯干、不对称分布、大小形态不一不一出现速度、范围及颜色与病情有关出现速度、范围及颜色与病情有关约约10%10
13、%病人可出现口周单纯疱疹病人可出现口周单纯疱疹 中山三院 XJQ20普通型（普通型（3）l l流脑早期皮疹流脑早期皮疹 中山三院 XJQ21 中山三院 XJQ22普通型（普通型（3）流流流流脑脑脑脑典典典典型型型型的的的的出出出出血血血血性性性性皮皮皮皮疹疹疹疹 中山三院 XJQ23流脑出血疹流脑出血疹 中山三院 XJQ24普通型（普通型（4）脑膜脑炎期脑膜脑炎期 ：与败血症期同时出现，持：与败血症期同时出现，持续续2-52-5天天 l高热、毒血症症状高热、毒血症症状 l中枢神经系统症状中枢神经系统症状: : 颅内高压症状（剧颅内高压症状（剧烈头痛、频繁呕吐烈头痛、频繁呕吐 ）脑膜刺激症（颈项
14、）脑膜刺激症（颈项强直）强直）BrudzinskiBrudzinski征和征和KernigKernig征阳性征阳性 l脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍 中山三院 XJQ25普通型（普通型（5）恢复期恢复期 l体温下降体温下降 l瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合l颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转害征象好转l一般在一般在1 13 3周内痊愈周内痊愈 中山三院 XJQ26暴发型暴发型(1)(1)l多见于儿童多见于儿童l起病急骤、病情凶猛起病急骤、病情凶猛l不及时抢救可于不及时抢救可于2424小时内死亡小时内死亡
15、 中山三院 XJQ27暴发型暴发型(2)(2)l严重严重毒血症毒血症：头痛，呕吐，烦躁不安，精头痛，呕吐，烦躁不安，精神萎靡神萎靡l成片坏死性紫癜成片坏死性紫癜 l顽固性休克顽固性休克 l弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）l脑膜刺激征多缺如脑膜刺激征多缺如l脑脊液多正常脑脊液多正常 l血培养阳性血培养阳性l尸检发现肾上腺出血尸检发现肾上腺出血休克型（华休克型（华-佛综合征）佛综合征） 中山三院 XJQ28皮肤成片坏死性紫癜：见于暴发皮肤成片坏死性紫癜：见于暴发型休克型流脑型休克型流脑坏死性紫癜坏死性紫癜 炎性血管内炎性血管内 血栓形成血栓形成 皮肤深部溃皮肤深部溃疡疡 中山三院
16、 XJQ29暴发型暴发型(3)(3)l脑实质损害严重：剧烈头痛，喷射性呕吐，脑实质损害严重：剧烈头痛，喷射性呕吐，反复或持续惊厥，迅速昏迷反复或持续惊厥，迅速昏迷l脑膜刺激征，巴彬斯基氏征阳性等病理神脑膜刺激征，巴彬斯基氏征阳性等病理神经反射经反射l局限性神经系统定位体征局限性神经系统定位体征l脑疝形成：枕骨大孔疝，天幕裂孔疝脑疝形成：枕骨大孔疝，天幕裂孔疝 l中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 lCSFCSF改变改变脑膜脑炎型脑膜脑炎型 中山三院 XJQ30暴发型暴发型(4)(4)l为最严重的类型，同时有休克及脑为最严重的类型，同时有休克及脑炎的表现炎的表现l顽固性休克、大片瘀斑顽固性休克、大片瘀
17、斑 l脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝脑疝 l预后极其严重预后极其严重混合型混合型 中山三院 XJQ31轻型与轻型与 不典型不典型l婴幼儿：高热、拒食、烦躁、惊厥婴幼儿：高热、拒食、烦躁、惊厥 脑膜刺激征缺如脑膜刺激征缺如l老年：上呼吸道症状多、病程长、老年：上呼吸道症状多、病程长、 病情重、并发症多，预后差，病死率高病情重、并发症多，预后差，病死率高轻型轻型l多见本病流行后期多见本病流行后期l较轻的上呼吸道感染症状及皮肤少量出血点较轻的上呼吸道感染症状及皮肤少量出血点l脑部症状，脑膜刺激征及脑脊液改变不明显脑部症状，脑膜刺激征及脑脊液改变不明显不典型不典型 中
18、山三院 XJQ32慢性败血症型慢性败血症型l极为少见，多为成人极为少见，多为成人 l病程迁延病程迁延 l以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征性关节疼痛为特征l血培养可阳性血培养可阳性l易误诊易误诊 中山三院 XJQ33实验室及其他检查（实验室及其他检查（1）l血象血象: 白细胞：白细胞：1020109/L 中性：中性：8090% lCSF: 呈化脓性改变呈化脓性改变 外观混浊或脓样，压力外观混浊或脓样，压力200mmH2O 白细胞白细胞1109/L 蛋白明显增高，糖和氯化物降低蛋白明显增高，糖和氯化物降低 病初病初1-21-2天或休克型患者天或休克型患者
19、CSFCSF检查可无明显异常检查可无明显异常 中山三院 XJQ34流脑患者的脑脊液流脑患者的脑脊液u外观混浊外观混浊WBC1000*10WBC1000*106 6，以，以多形核为主多形核为主u蛋白质增高蛋白质增高u糖及氯化物明显糖及氯化物明显减低减低 中山三院 XJQ35实验室及其他检查（实验室及其他检查（2）细菌学检查细菌学检查 瘀斑处组织液或瘀斑处组织液或CSFCSF沉淀涂片革兰染色沉淀涂片革兰染色检查细菌检查细菌 阳性率阳性率60608080 （早期诊断早期诊断重要方法）重要方法） 血或血或CSFCSF细菌培养细菌培养 确诊方法确诊方法免疫学检查免疫学检查 特异性抗原检测：灵敏、特异、快
20、速，特异性抗原检测：灵敏、特异、快速，早期诊断早期诊断PCRPCR方法核酸检测方法核酸检测：早期诊断：早期诊断 中山三院 XJQ36诊断诊断流行病学史流行病学史: : 冬春季节，儿童多见冬春季节，儿童多见 临床特征：突起发热、头痛、呕吐、上呼吸临床特征：突起发热、头痛、呕吐、上呼吸道症状、皮肤粘膜瘀点、脑膜刺激征道症状、皮肤粘膜瘀点、脑膜刺激征实验室检查：实验室检查：WBCWBC、N N明显增高，明显增高，CSFCSF化脓性改化脓性改变变确诊：皮肤瘀斑、脑脊液涂片发现脑膜炎球确诊：皮肤瘀斑、脑脊液涂片发现脑膜炎球菌或血和脑脊液培养阳性菌或血和脑脊液培养阳性 中山三院 XJQ37鉴别诊断鉴别诊断
21、u其他化脓性脑膜炎其他化脓性脑膜炎u结核性脑膜炎结核性脑膜炎u流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎u中毒性菌痢中毒性菌痢u败血症败血症 中山三院 XJQ38治疗：普通型治疗：普通型l一般治疗：按呼吸道传染病隔离一般治疗：按呼吸道传染病隔离 早期诊断，就地治疗早期诊断，就地治疗 密切观察病情变化密切观察病情变化 预防并发症预防并发症 维持水及电解质平衡维持水及电解质平衡l对症治疗：降温、镇静、脱水降颅压对症治疗：降温、镇静、脱水降颅压 中山三院 XJQ39病原治疗（病原治疗（1 1）原则：原则：早期、足量、敏感、能透过血脑屏障早期、足量、敏感、能透过血脑屏障的抗菌药物的抗菌药物l青霉素青霉素高度敏感，杀
22、菌高度敏感，杀菌炎症时仅炎症时仅10%10%30%30%透过血脑屏障，需大透过血脑屏障，需大剂量剂量成人成人2020万万U/kg.dU/kg.d，儿童，儿童20204040万万U/kg.dU/kg.d， 5 57d7d 中山三院 XJQ40病原治疗（病原治疗（2 2）l第三代头孢菌素第三代头孢菌素 抗菌活性强，易透过血脑屏障，毒性抗菌活性强，易透过血脑屏障，毒性低低头胞噻肟，成人头胞噻肟，成人2g/d2g/d，儿童，儿童50mg/kg.d50mg/kg.d，q6hq6h，7d7d头胞曲松，成人头胞曲松，成人2g/d2g/d，儿童，儿童5050100mg/kg.d100mg/kg.d，q12h,
23、7dq12h,7d 中山三院 XJQ41病原治疗（病原治疗（2 2）l氯霉素氯霉素 抑菌剂，抗菌活性好，易透过血脑屏抑菌剂，抗菌活性好，易透过血脑屏障（为血药浓度的障（为血药浓度的30%50%） 成人成人23 g/d，儿童，儿童50mg/kg.d，静脉，静脉滴注，症状好转后口服，滴注，症状好转后口服，57d 不良反应：骨髓抑制、再障，不作首不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！选！ 中山三院 XJQ42病原治疗（病原治疗（3）l磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（SD) + TMPSD) + TMPl复方新诺明（复方新诺明（SMZ+TMPSMZ+TMP） 现少用或不用现少用或不用 中山三院 XJQ43对症治疗对
24、症治疗l高热：物理降温及退热药高热：物理降温及退热药 l颅内高压：脱水降颅压颅内高压：脱水降颅压 20甘露醇甘露醇12g/kg.次，儿童次，儿童0.25g/kg.次，次，q4hq6h 可与高渗糖交替使用可与高渗糖交替使用 中山三院 XJQ44暴发型：休克型暴发型：休克型l尽早使用有效抗菌药物：尽早使用有效抗菌药物：青霉素青霉素青霉素青霉素GG或三代头或三代头或三代头或三代头孢菌素孢菌素孢菌素孢菌素l抗休克：抗休克： 扩容纠酸扩容纠酸血管活性药血管活性药l肾上腺皮质激素：氢化可的松肾上腺皮质激素：氢化可的松100500mg/d，儿童，儿童810mg/kg.d, 短期用短期用（3d）l抗抗DIC治
25、疗：肝素治疗：肝素0.5-1mg/kg.次，次，q46hl保护重要脏器保护重要脏器 中山三院 XJQ45暴发型：脑膜脑炎型暴发型：脑膜脑炎型l尽早使用有效抗菌药物尽早使用有效抗菌药物l减轻脑水肿，防止脑疝减轻脑水肿，防止脑疝l肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素l防治呼吸衰竭防治呼吸衰竭: : 吸氧、脱水、保持呼吸吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂道通畅、呼吸兴奋剂 l对症治疗：高热惊厥时物理降温与药物对症治疗：高热惊厥时物理降温与药物降温，镇静剂降温，镇静剂 中山三院 XJQ46预防预防l早期发现，就地隔离治疗病人早期发现，就地隔离治疗病人 l密切接触者，医学观察密切接触者，医学观察7天天l流行期间，保持室内空气流通流行期间，保持室内空气流通 ，避免大，避免大型集会型集会l疫苗接种疫苗接种: 脑膜炎球菌脑膜炎球菌A群、群、A+CA+C群多糖群多糖疫苗疫苗l药物预防：对密切接触者药物预防：对密切接触者 SMZco 2g/d，儿童，儿童 50100mg/kg.d3天天
