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1、结核性脑膜炎结核性脑膜炎Tuberculosis Meningitis一、概述R结脑是小儿结核病中最严重的病型结脑是小儿结核病中最严重的病型R是原发性结核的一个早期合并症是原发性结核的一个早期合并症R任何器官内有活动结核病灶时皆可发生任何器官内有活动结核病灶时皆可发生R接种接种BCG后，发病率明显下降后，发病率明显下降流行病学l发病年龄：多见于发病年龄：多见于15岁小儿岁小儿l 北京儿童医院收治的北京儿童医院收治的1180例结脑例结脑中，中，l 3岁占岁占56.7%，1岁占岁占48.5%约半数约半数l发病季节：以冬春较多。发病季节：以冬春较多。二、发病机制l小儿结脑经常是全身粟粒性结核病的小儿
2、结脑经常是全身粟粒性结核病的一部分一部分.l经过血行播散而来经过血行播散而来l血血-脑脊液途径脑脊液途径 主要主要l脑本质、脑膜结核病灶破溃脑本质、脑膜结核病灶破溃 其次其次l临近组织结核灶直接蔓延临近组织结核灶直接蔓延 偶见偶见三、病理变化三、病理变化 病病变广泛。病广泛。病变以以脑底部最明底部最明显 “脑底底脑膜炎膜炎软脑膜充血、水膜充血、水肿、炎症渗出、炎症渗出蛛网膜下腔炎性渗出物蛛网膜下腔炎性渗出物积聚聚脑底各底各脑池池颅神神经损害害脑血管病血管病变。脑室管膜炎及室管膜炎及脑室室扩张脑积水。水。结核瘤核瘤 四、临床表现四、临床表现典型起病多较缓慢婴儿可骤然起病典型起病多较缓慢婴儿可骤然
3、起病 普通病症普通病症结核中毒病症结核中毒病症v脑膜病症脑膜病症v颅神经损害颅神经损害v脑本质刺激性或破坏性病症脑本质刺激性或破坏性病症v颅内压增高颅内压增高v脊髓妨碍病症脊髓妨碍病症神经系统病症神经系统病症四、临床表现四、临床表现(续续)典型分为三期典型分为三期:前驱期前驱期早期早期脑膜刺激症期脑膜刺激症期中期中期昏迷期昏迷期 晚期晚期结核中毒病症结核中毒病症头痛、呕吐头痛、呕吐性格改动。性格改动。颅高压、颅高压、脑膜刺激病症脑膜刺激病症颅神经妨碍，颅神经妨碍，脑本质刺激脑本质刺激/破坏症破坏症锥体束征、惊厥锥体束征、惊厥以上病症加重以上病症加重进入昏迷进入昏迷脊髓功能妨碍脊髓功能妨碍四、临
4、床表现四、临床表现(续续)临床分型：临床分型：浆液型浆液型脑底脑膜炎型脑底脑膜炎型脑膜脑炎型脑膜脑炎型脊髓型脊髓型早期早期多属中期多属中期较迁延、恶化较迁延、恶化病程长、预后不良病程长、预后不良五、诊五、诊 断断一病史：年龄、季节、接触史、一病史：年龄、季节、接触史、 BCG接种史、传染病史接种史、传染病史二临床特征：二临床特征：五、诊五、诊 断续断续三脑脊液检查三脑脊液检查 1、常规：外观毛玻璃状、压、常规：外观毛玻璃状、压力高、力高、 细胞数细胞数 淋巴为主淋巴为主 絮状物或薄膜絮状物或薄膜 2、生化：蛋白、生化：蛋白 、糖和氯化、糖和氯化物物 三脑脊液检查续三脑脊液检查续 3、其他：、其
5、他： 1结核菌抗原检测结核菌抗原检测 2抗结核抗体早期诊抗结核抗体早期诊断根据之一断根据之一 3腺苷氨酶腺苷氨酶ADA活活性测定性测定 4免疫球蛋白：免疫球蛋白：IgG 明明显显 5PCR检测检测DNA片断片断 6结核菌培育结核菌培育 涂片和培育可明确诊断。涂片和培育可明确诊断。五、诊五、诊 断续断续 四四X线检查线检查 约约85%TBM胸片有结核病胸片有结核病灶灶 五头颅五头颅CT或或MRI 基底节阴影加强、脑池密基底节阴影加强、脑池密度度 ，模糊、钙化、脑室扩展、，模糊、钙化、脑室扩展、脑水肿或堵塞灶脑水肿或堵塞灶 六六PPD实验实验 阳性有助诊断阳性有助诊断a. Transverse T
6、1W image after contrast administration reveals ringlike enhancement in occipital region and abnormal enhancement of the ependymal of the ventricles b. coronal T1W image of same patient六、鉴别诊断六、鉴别诊断F 1、化脑、化脑F 2、病毒脑、病毒脑F 3、新型隐球菌脑炎、新型隐球菌脑炎F 4、脑脓肿、脑脓肿七、治七、治 疗疗一根底治疗一根底治疗二抗结核治疗二抗结核治疗强强化化治治疗疗INH+RFP早、中期早、中期
7、INH+RFP+SMINH+RFP+SM+PZA34个月个月INH 1525mg/kg.d RFP 1020mg/kg.dSM 1520mg/kg.d PZA 2030mg/kg.d二抗结核治疗续二抗结核治疗续稳稳定定治治疗疗INH+RFP 总疗程不总疗程不12月月或或CSF正常后继续治疗正常后继续治疗6月月七、治七、治 疗续三降低颅高压三降低颅高压脑脊液脑脊液 分泌：侧脑室脉络膜丛占分泌：侧脑室脉络膜丛占70% 室管膜和脑本质室管膜和脑本质 吸收：蛛网膜颗粒吸收：蛛网膜颗粒 循环：循环：七、治七、治 疗续三降低颅高压三降低颅高压 1、脱水剂、脱水剂 20%甘露醇：甘露醇：0.51.0(2.0
8、)g/kg.次次 iv q4hq6h 2、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素 Dx 0.20.4mg/kg.d 3、侧脑室穿刺引流、侧脑室穿刺引流 4、腰穿减压、鞘注、腰穿减压、鞘注 INH、Dx 5、外科手术、外科手术 脑室腹腔分流术或脑室腹腔分流术或外引流术外引流术七、治七、治 疗续七、治七、治 疗续疗续四肾上四肾上 腺皮质激素治疗腺皮质激素治疗 Dx 0.20.4mg/kg.d Prednison 12mg/kg.d 周围后渐减周围后渐减量，疗程量，疗程812周周五对症处置五对症处置 1、抗惊厥、退热、抗惊厥、退热 2、水、电解质紊乱的处置、水、电解质紊乱的处置 低钠血症稀释性、脑性低钠血症稀释性、脑性 低钾血症低钾血症六随访察看六随访察看 至少至少35年年 治愈规范 病症消逝 脑脊液正常 疗程终了后2年无复发八、并发症和后遗症八、并发症和后遗症九、预九、预 后相关要素后相关要素1、年龄、年龄2、治疗时间早晚、治疗时间早晚3、脑本质损害程度、脑本质损害程度4、治疗方法正确与否、治疗方法正确与否5、结核杆菌能否耐药、结核杆菌能否耐药结脑、化脑、病毒脑鉴别表结脑、化脑、病毒脑鉴别表结脑、化脑、病毒脑鉴别续表结脑、化脑、病毒脑鉴别续表
