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1、小儿术中容量治疗小儿术中容量治疗1容量治疗容量治疗又叫液体治疗或液体复苏，它是救治又叫液体治疗或液体复苏，它是救治创伤出血病人的重要手段。创伤出血病人的重要手段。麻醉麻醉的影响和手术失液、出血总是伴随有效血容量的影响和手术失液、出血总是伴随有效血容量相对或绝对不足。相对或绝对不足。容量治疗的意义容量治疗的意义2l维持有效循环血容量，维持有效循环血容量，保证组织氧供充分保证组织氧供充分1.1.确保血流动力学平稳确保血流动力学平稳2.2.改善微循环，防止组织缺氧和器官衰竭改善微循环，防止组织缺氧和器官衰竭l提高胶体渗透压，减轻组织水肿提高胶体渗透压，减轻组织水肿l维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电
2、解质和酸碱平衡l维持正常凝血功能维持正常凝血功能l特殊用药的给予（能量、抗生素、维生素、微量元素等）特殊用药的给予（能量、抗生素、维生素、微量元素等）围手术期容量治疗的目围手术期容量治疗的目标标3小儿围手术期容量治疗小儿围手术期容量治疗主要解决几个问题主要解决几个问题：补多少？补多少？补什么？补什么？4补多少？补多少？容量治疗一直存在容量治疗一直存在“干干”与与“湿湿”之争，干湿之之争，干湿之争的问题主要是输注液体量的多少？争的问题主要是输注液体量的多少？“湿湿”：60年代前因限制性输液发生肾功能衰竭年代前因限制性输液发生肾功能衰竭者较多（如朝鲜战争），者较多（如朝鲜战争），“干干”：60年代
3、早期（如越南战争）年代早期（如越南战争）,由于接受了由于接受了以前的教训而放宽液体入量，结果肺部并发症包以前的教训而放宽液体入量，结果肺部并发症包括括ARDS发生率上升。发生率上升。少输对肾功能不利，多输又容易导致组织水肿，少输对肾功能不利，多输又容易导致组织水肿，尤其是肺水肿。尤其是肺水肿。近几年来又出现了限制性与开放性输液之争近几年来又出现了限制性与开放性输液之争5（一）一）补多少？补多少？分为两部分分为两部分：1.维持量维持量：维持机体代谢所需要的量，与机维持机体代谢所需要的量，与机体代谢密切相关，包括显性失水和不显性体代谢密切相关，包括显性失水和不显性失水量失水量。2.补充量补充量：补
4、充量主要补充液体的丢失量，补充量主要补充液体的丢失量，包括包括术前禁食、禁饮缺失量，疾病过程丢术前禁食、禁饮缺失量，疾病过程丢失量失量（呕吐、腹泻、大汗等）及（呕吐、腹泻、大汗等）及液体的转液体的转移程度移程度（第三间隙滞留量）和（第三间隙滞留量）和失血量失血量。近。近期提出期提出补偿性扩容量。补偿性扩容量。6(1)液体丢失量：由于术前禁食、禁饮或疾病所致由于术前禁食、禁饮或疾病所致。术前禁食、禁饮丢失量术前禁食、禁饮丢失量计算方法计算方法：维持量维持量x禁饮小时数。计算量的禁饮小时数。计算量的1/2量在第量在第一个小时内补充，第一个小时内补充，第2、3小时各补充计算小时各补充计算量的量的1/
5、4。疾病本身因素丢失量计算方法：疾病本身因素丢失量计算方法：呕吐腹泻、胃肠减压、肠梗阻等。即使急呕吐腹泻、胃肠减压、肠梗阻等。即使急症手术也应在术前基本补足。症手术也应在术前基本补足。7(2)术中维持量：手术过程中补液量应加上术中每小时所需手术过程中补液量应加上术中每小时所需的维持量，计算方法为维持量的的维持量，计算方法为维持量的4/2/1法法x手术持续时间（小时数）。手术持续时间（小时数）。8(3)第三间隙失水量取决于手术范围的大小取决于手术范围的大小一般小手术一般小手术：12ml/kg/h；中等手术中等手术：35ml/kg/h；胸腹腔内大手术胸腹腔内大手术：810ml/kg/h。麻醉诱导过
6、程中的容积扩张即补偿性扩容量麻醉诱导过程中的容积扩张即补偿性扩容量(CVE)：成人：成人57ml/kg，以乳林液和，以乳林液和/或胶体液为主。或胶体液为主。小儿无处考证。小儿无处考证。麻醉引起的失液量：麻醉引起的失液量：麻醉引起的失液量与麻醉方法有关，紧闭装置液体丧失少，无重复麻醉引起的失液量与麻醉方法有关，紧闭装置液体丧失少，无重复吸入装置呼吸道液体丧失多，每分每升通气量为吸入装置呼吸道液体丧失多，每分每升通气量为13ml/h。9举例说明小儿术中需输液量计算方法举例说明小儿术中需输液量计算方法：3岁病儿，体重岁病儿，体重14kg，拟行双侧隐睾手术拟行双侧隐睾手术，术中补充液体量计算方法：术中
7、补充液体量计算方法：10举例说明小儿术中需输液量计算方法举例说明小儿术中需输液量计算方法：1.每小时维持量每小时维持量：第一个第一个10kg为为4ml/kg，余下，余下的的4kg为为2ml/kg,即：4x10+2x4=48ml/h。2.缺失量缺失量：每小时维持量每小时维持量x禁饮小时数（术前晚禁饮小时数（术前晚12时至术日晨时至术日晨8时共时共8h），），即48mlx8h=384ml。3手术影响：手术影响：此手术为中型手术（此手术为中型手术（35ml/kg/h），），按按4ml/kg/h计算，即计算，即4x14=56ml。4.失血量失血量:估计小于估计小于20ml,可输入乳林液可输入乳林液60
8、ml.11补充方法补充方法：第一小时第一小时：192ml(1/2缺失量)+48ml+56ml+60ml=356ml；第二小时：第二小时：96ml(1/4缺失量)+48ml=144ml；第三小时第三小时：96ml(1/4缺失量)+48ml=144ml；第四小时：48ml；输液总量输液总量：356ml+144ml+144ml+48ml=692ml.12(4)失血量血容量的估算方法血容量的估算方法(按体重计算)：新生儿为：85ml/kg；婴儿为：80ml/kg；学龄前儿童为：75ml/kg；肥胖儿童为：65ml/kg；成人为：65-70ml/kg。13通常小儿输血的原则为：通常小儿输血的原则为：失血
9、量小于失血量小于10%，不需要输血，用平衡液不需要输血，用平衡液补充，需补充，需3倍的量。倍的量。失血量在失血量在1015%之间，之间，可输可不输。可输可输可不输。可输（RBC）+平衡液（平衡液（3：1）+可加用代血浆可加用代血浆（1：1）。）。失血量大于失血量大于15%必须补充红细胞或必须补充红细胞或/和血浆。和血浆。14最大容许出血量最大容许出血量Kollos提出最大允许失血量提出最大允许失血量(MABL)概念指导输血输概念指导输血输液。术前测定患儿红细胞压积液。术前测定患儿红细胞压积(HCT)和估计血容和估计血容量量(EBV)MABL=EBV(患儿患儿HCT30)/患儿患儿HCT如失血量
10、如失血量1/3MABL，而，而1MABL，必需输血制品。，必需输血制品。15例如：10kg患儿的患儿的EBV=10X75=750ml，术前患儿HCT为42%，计算计算MABL=750X（42-30）/42=210(ml)，失血量小于失血量小于1/3MABL（约（约70ml），可单输平衡），可单输平衡液（液（210ml）；）；失血量在失血量在1/3MABL1MABL之间（之间（70ml210间）间），可酌情输血、输液、可加用代血浆，可酌情输血、输液、可加用代血浆1：1。失血量大于失血量大于1MABL（约（约210ml），必须输血），必须输血。16三.围手术期小儿的容量治疗3、补什么？、补什么？1
11、7葡萄糖葡萄糖研究认为，研究认为，糖可加重麻醉过程中的缺氧致糖可加重麻醉过程中的缺氧致脑缺血缺氧损伤。在脑缺血缺氧情况下，脑缺血缺氧损伤。在脑缺血缺氧情况下，输入的葡萄糖导致脑内的糖增加，糖的无输入的葡萄糖导致脑内的糖增加，糖的无氧代谢产生大量的乳酸，使脑细胞氧代谢产生大量的乳酸，使脑细胞PH下降，下降，导致神经组织损伤。导致神经组织损伤。18葡萄糖葡萄糖近年来对小儿术中输注含糖液进行了重新近年来对小儿术中输注含糖液进行了重新评价，认为新生儿比儿童和成人能耐受较评价，认为新生儿比儿童和成人能耐受较低的血糖水平，正常小儿术中禁食低的血糖水平，正常小儿术中禁食6小时，小时，没有出现任何低血糖的症状
12、，因此大多数没有出现任何低血糖的症状，因此大多数患儿术中不需输注含糖液。患儿术中不需输注含糖液。但早产儿、术前接受含糖液或高能营养的但早产儿、术前接受含糖液或高能营养的危重病儿，术中应继续给予。危重病儿，术中应继续给予。19含电解质溶液含电解质溶液(NS、RL)补充水和电解质，主要是补充细胞外液补充水和电解质，主要是补充细胞外液（组织间液和血浆）（组织间液和血浆）调节酸碱平衡调节酸碱平衡具有一定补充循环血容量作用具有一定补充循环血容量作用20RLRL液在体内分布液在体内分布RLRL液在细胞外液自由出入。因此输注液在细胞外液自由出入。因此输注RLRL液后液后均匀分布在细胞外液均匀分布在细胞外液. .其分布其分布: :细胞内细胞内:0%:0% 血管内血管内:20%:20% 血管外血管外:80%:80%21RL乳酸林格液渗透浓度乳酸林格液渗透浓度(274Osmmol/L)低于血低于血浆渗透压浆渗透压(280-320Osmmol/L)，输入过多，输入过多易发生组织水肿，尤其是脑科和全肺切除易发生组织水肿，尤其是脑科和全肺切除手术，应提早并用胶体液手术，应提早并用胶体液22小儿术中输血输液监测：小儿术中输血输液监测：1临床观察：临床观察：2尿量的监测：尿量的监测：3动、静脉压力监测：动、静脉压力监测：4HCT监测：监测：5血气监测。血气监测。2324
