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1、类风湿关节炎类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis 类风湿关节炎 RA RA是一累及周围关节为主的多系统性炎症是一累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征是对称性、周围性多性的自身免疫病。其特征是对称性、周围性多个关节慢性炎性病变。临床表现为受累关节疼个关节慢性炎性病变。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病程持续，反复发作。痛、肿胀、功能下降，病程持续，反复发作。其病理为慢性滑膜炎，浸润下层的软骨及骨，其病理为慢性滑膜炎，浸润下层的软骨及骨，造成关节破坏。约造成关节破坏。约60-70%60-70%患者在活动期类风湿患者在活动期类风湿因子（因子（RFRF）阳性。）
2、阳性。概念概念类风湿关节炎 “ “不死的癌不死的癌症症”类风湿关节炎一、病一、病 因：因： 类风湿关节炎感染因素：感染因素： 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 乙型肝炎病毒感染乙型肝炎病毒感染 结核杆菌感染结核杆菌感染机制：机制： 改变滑膜细胞基因表达改变滑膜细胞基因表达 活化活化B、T淋巴细胞淋巴细胞 分子模拟产生自身抗体分子模拟产生自身抗体类风湿关节炎DRB1*0405(DR4)DRB1*0405(DR4)和和DQB1*0401DQB1*0401与汉族类风关发与汉族类风关发病相关病相关 DRDR链链 QRRAAQRRAA氨基酸序列在类风关发病中起氨基酸序列在类风关发病中起重要作用重要作用 TA
3、P2-565TTTAP2-565TT、 TAP2-665AATAP2-665AA、 TAP2DTAP2D、LMP-2LMP-2可增加可增加DR4DR4个体罹患类风关的危险性个体罹患类风关的危险性 DQB*0401DQB*0401、DMB*0102DMB*0102基因位点可加重类风关基因位点可加重类风关的病情的病情遗传倾向遗传倾向类风湿关节炎二、发病机制：二、发病机制：类风湿关节炎 DRB1*0405 DQB1*0401 TAP、LMP-2 易感个体易感个体内因（神经内分泌）内因（神经内分泌） 外因（感染因子）外因（感染因子） 免疫异常免疫异常 体液免疫体液免疫 细胞免疫细胞免疫 自身抗体自身抗
4、体 细胞因子细胞因子 趋化因子趋化因子 补体补体 T4、Tac 类风关类风关 易感基因易感基因类风湿关节炎三、病理：三、病理：类风湿关节炎（一）滑膜炎（一）滑膜炎 急性期：滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。急性期：滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。滑膜下有小血管扩张，间质水肿。滑膜下有小血管扩张，间质水肿。 慢性期：滑膜变得肥厚，血管翳形成，是造慢性期：滑膜变得肥厚，血管翳形成，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的基础。成关节破坏、畸形、功能障碍的基础。 “局限性的恶性肿瘤局限性的恶性肿瘤”（二）血管炎：可导致血管腔的狭窄和闭塞。（二）血管炎：可导致血管腔的狭窄和闭塞。类风湿结节是血管炎的一种表现类风湿结
5、节是血管炎的一种表现类风湿关节炎肌肉肌肉骨膜骨膜软骨下骨板软骨下骨板关节囊关节囊肌腱肌腱滑膜滑膜关节软骨关节软骨类风湿关节炎血管翳血管翳骨质侵蚀骨质侵蚀滑膜炎滑膜炎类风湿关节炎类风湿关节炎正常正常软骨软骨滑液滑液关节囊关节囊软骨降解软骨降解（关节腔狭窄）（关节腔狭窄）滑膜滑膜类风湿关节炎类风湿关节炎血管翳血管翳类风湿关节炎类风湿关节炎四、临床表现四、临床表现多数起病缓慢，仅多数起病缓慢，仅815%起病急。起病急。类风湿关节炎（一）关节表现：（一）关节表现：1.1.晨僵：发生于晨僵：发生于95%95%的的RARA患者患者2.2.痛与压痛：关节疼痛呈对称性、持续性、痛与压痛：关节疼痛呈对称性、持续
6、性、多关节疼痛，常伴压痛。多关节疼痛，常伴压痛。3.3.关节肿关节肿4.4.关节畸形：出现手指关节的半脱位。关节畸形：出现手指关节的半脱位。主要累及小关节，尤其是手关节的对称性多关节炎主要累及小关节，尤其是手关节的对称性多关节炎类风湿关节炎近端指间关节近端指间关节远端指间关节远端指间关节类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎近端指间关节肿近端指间关节肿胀胀类风湿关节炎右右手手“纽纽扣扣花花”畸畸形形外观表现外观表现X线表现线表现类风湿关节炎右手尺侧偏斜畸形右手尺侧偏斜畸形类风湿关节炎天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形类风湿关节炎踝关节肿胀变形踝关节肿胀变形类
7、风湿关节炎右手中指末端坏疽右手中指末端坏疽类风湿关节炎肘关节鹰嘴附近的肘关节鹰嘴附近的皮下类风湿结节皮下类风湿结节类风湿关节炎手背上的类风湿结节手背上的类风湿结节类风湿关节炎5 5、特殊关节受累的表现：、特殊关节受累的表现：颈椎：出现颈痛、活动受限，有时甚至颈椎：出现颈痛、活动受限，有时甚至半脱位，出现脊髓受压。半脱位，出现脊髓受压。肩、髋关节：局部疼痛、活动受限肩、髋关节：局部疼痛、活动受限颞颌关节：出现于颞颌关节：出现于1/41/4的患者，说话或咀的患者，说话或咀嚼时疼痛加重，严重时有张口受限。嚼时疼痛加重，严重时有张口受限。类风湿关节炎6 6、关节功能障碍：、关节功能障碍：关节肿痛和结构
8、破坏所致。关节肿痛和结构破坏所致。ACR（American College of Rheumatism ）关节功能分级：四级关节功能分级：四级类风湿关节炎（二）关节外表现：（二）关节外表现：1.1.类风湿结节：在关节隆突部位及受压部位类风湿结节：在关节隆突部位及受压部位的皮下出现，直径数毫米到数厘米，质地的皮下出现，直径数毫米到数厘米，质地硬，无压痛，对称分布。硬，无压痛，对称分布。2.2.类风湿血管炎：可出现在任何系统。查体类风湿血管炎：可出现在任何系统。查体可见指甲下或指端小血管炎，或缺血坏死。可见指甲下或指端小血管炎，或缺血坏死。类风湿关节炎3 3、肺：、肺：肺间质病变肺间质病变结节样改
9、变：肺内出现单个或多个结结节样改变：肺内出现单个或多个结节，有时液化，咳出后形成空洞节，有时液化，咳出后形成空洞胸膜炎胸膜炎4 4、心包炎、心包炎5 5、胃肠道：很少由本病引起。、胃肠道：很少由本病引起。6 6、肾：本病的血管炎很少累及肾脏、肾：本病的血管炎很少累及肾脏类风湿关节炎7 7、神经系统：、神经系统：脊髓受压脊髓受压周围神经周围神经8 8、血液系统：可出现小细胞低色素性贫血。、血液系统：可出现小细胞低色素性贫血。FeltyFelty综合征：是指综合征：是指RA患者伴脾脏大，患者伴脾脏大，中性粒细胞减少，有的有贫血和血小板中性粒细胞减少，有的有贫血和血小板减少。减少。9 9、干燥综合征
10、：约、干燥综合征：约30-40%30-40%的患者出现。的患者出现。类风湿关节炎类风湿关节炎五、实验室检查五、实验室检查 类风湿关节炎1.1.血象：有轻至中度贫血。白细胞及分类正血象：有轻至中度贫血。白细胞及分类正常。活动期血小板增高。常。活动期血小板增高。2.2.血沉：增快。血沉：增快。3.3.C C反应蛋白：其增高说明本病的活动性。反应蛋白：其增高说明本病的活动性。4.4.类风湿因子（类风湿因子（RFRF）：是一种自身抗体。可）：是一种自身抗体。可分为分为IgM,IgG,IgAIgM,IgG,IgA型，见于约型，见于约70%70%的患者，的患者，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。其数量与
11、本病的活动性和严重性呈比例。类风湿关节炎5 5、免疫复合物和补体：、免疫复合物和补体：免疫复合物：免疫复合物：70%70%可见。可见。血液补体：升高，少数因血管炎时可降血液补体：升高，少数因血管炎时可降低。低。6 6、关节滑液：其黏度低，中性粒细胞特高。、关节滑液：其黏度低，中性粒细胞特高。无细菌、糖低，无细菌、糖低，RF阳性。阳性。 类风湿关节炎7 7、关节、关节X X片检查：以手及腕关节摄片最有价值。片检查：以手及腕关节摄片最有价值。 I I期：关节周围软组织肿胀及关节端骨质期：关节周围软组织肿胀及关节端骨质疏松，疏松， 起病数周即有此改变。起病数周即有此改变。 期：关节间隙减小和骨质浸蚀
12、。见于起期：关节间隙减小和骨质浸蚀。见于起病数月者。病数月者。 期：关节面出现凿样破坏性改变。期：关节面出现凿样破坏性改变。 期：关节半脱位、脱位及骨性强直。期：关节半脱位、脱位及骨性强直。8 8、类风湿结节活检：有助诊断。、类风湿结节活检：有助诊断。类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎骨质侵蚀骨质侵蚀类风湿关节炎早期诊断方法早期诊断方法抗核周因子（抗核周因子（AFPAFP）抗角蛋白抗体（抗角蛋白抗体（AKAAKA）抗抗R33R33抗体抗体抗抗RARA相关核抗原（相关核抗原（RANARANA）抗）抗体体抗抗SaSa抗体抗体IIII型胶原抗体型胶原抗体抗神经母细胞瘤抗体抗神经母细胞瘤
13、抗体抗环状瓜氨酸抗体（抗环状瓜氨酸抗体（CCPCCP）MRI与关与关节超声节超声类风湿关节炎六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断 类风湿关节炎（一）诊断标准（一）诊断标准（ACR）：）：具有以下具有以下7项中项中任意任意4项者可诊断。项者可诊断。晨僵至少晨僵至少1 1小时，病程至少小时，病程至少6 6周。周。3 3个或个或3 3个以上关节肿，至少个以上关节肿，至少6 6周。周。腕、掌指、近指关节肿，至少腕、掌指、近指关节肿，至少6 6周周对称性关节肿大至少对称性关节肿大至少6 6周周有皮下结节有皮下结节手手X X片改变（至少有骨质疏松和关节腔狭窄）片改变（至少有骨质疏松和关节腔狭窄）RFRF阳
14、性（滴度阳性（滴度1:201:20）。）。类风湿关节炎（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：1.1.强直性脊柱炎强直性脊柱炎2.2.银屑病关节炎银屑病关节炎3.3.骨关节炎骨关节炎4.4.SLESLE5.5.风湿性关节炎风湿性关节炎类风湿关节炎七、治七、治 疗疗 类风湿关节炎u休息休息u关节制动（急性期）关节制动（急性期）u关节功能锻炼（恢复期）关节功能锻炼（恢复期）u物理疗法物理疗法（一）一般治疗：（一）一般治疗：类风湿关节炎类风关的治疗发展类风关的治疗发展7070年代：类风关不能治愈，多采用保守方法年代：类风关不能治愈，多采用保守方法 8080年代：年代：“金字塔模式金字塔模式”治疗类风关，致残
15、治疗类风关，致残率仍达率仍达9090 9090年代：提出类风关的早期联合治疗方法年代：提出类风关的早期联合治疗方法早期联合治疗类风关有效率达早期联合治疗类风关有效率达88.488.4，1010年年致残率下降到致残率下降到 15% 15%类风湿关节炎（二）药物治疗：（二）药物治疗：早期联合治疗早期联合治疗理论根据理论根据：方法：方法： NSAIDS+SAARD (DMARD)方案：方案： NSAIDS+2DMARD+Ca 类风湿关节炎1、非甾体抗炎药（、非甾体抗炎药（NSAIDs）：）：分类：分类：酸类：水杨酸类、吲哚美辛、布洛芬、昔布类酸类：水杨酸类、吲哚美辛、布洛芬、昔布类非酸类：非酸类：机
16、制：机制：通过抑制环氧酶（通过抑制环氧酶（COX)COX)以减少花生四烯酸代谢以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到消肿止痛目的。有抑制为前列腺素，达到消肿止痛目的。有抑制COX-1COX-1、 COX-2COX-2之分。之分。使用：使用： 上述各种药物至少服上述各种药物至少服2 2周方能判断其疗效，周方能判断其疗效，因本类药物无协同作用，不主张联合使用。因本类药物无协同作用，不主张联合使用。 DMARD起效后逐渐停用。起效后逐渐停用。类风湿关节炎2、慢作用抗风湿药：、慢作用抗风湿药：甲胺喋呤甲胺喋呤 （MTXMTX）：）：7.5-20mg/7.5-20mg/周，以口服为周，以口服为主（一日服完
17、），也可静脉注射或肌注。主（一日服完），也可静脉注射或肌注。4-64-6周起效，疗程至少半年。周起效，疗程至少半年。柳氮吡啶（柳氮吡啶（SASPSASP）2g/2g/日，分日，分2 2次口服，从小次口服，从小剂量开始。剂量开始。金制剂：金制剂：3 3月起效，适合于早期或轻型患者。月起效，适合于早期或轻型患者。青酶胺：开始青酶胺：开始125mg/d,1125mg/d,1周后用周后用250mg/d250mg/d。硫唑嘌呤：硫唑嘌呤： 100mg/d100mg/d、病情稳定后用、病情稳定后用50mg/d50mg/d环磷酰胺：环磷酰胺：环胞素（环胞素（CSACSA）：）：3-5mg/d/kg 3-5m
18、g/d/kg 一次服一次服类风湿关节炎新药新药莱服米特（爱诺华）莱服米特（爱诺华）白芍总苷（帕夫林）白芍总苷（帕夫林）沙利度胺（反应停）：老药新用沙利度胺（反应停）：老药新用锝锝99（云克）（云克）类风湿关节炎3、糖皮质激素：、糖皮质激素：适应证：严格掌握，有关节外症状、关节炎适应证：严格掌握，有关节外症状、关节炎症状明显不能为症状明显不能为NSAIDSNSAIDS所控制、所控制、 DMARD尚未起效。尚未起效。用法：用法： 一般患者每日服泼尼松一般患者每日服泼尼松10mg10mg。若系。若系统症状重，开始每日泼尼松统症状重，开始每日泼尼松30-40mg30-40mg。症。症状控制后，仍以每日
19、状控制后，仍以每日10mg10mg维持。维持。10mg10mg以以下时逐渐用下时逐渐用NSAIDSNSAIDS替代。替代。类风湿关节炎4、生物治疗、生物治疗（FDA-Approved Biologics）EtanerceptInfliximabAdalimumabAnakinra（IL-1受体阻滞剂）受体阻滞剂） anti-TNF mAb 类风湿关节炎（三）外科手术治疗：（三）外科手术治疗： 根据病情可作滑膜切除或关节置换手术根据病情可作滑膜切除或关节置换手术类风湿关节炎（四）其他治疗（四）其他治疗关节腔用药关节腔用药骨髓移植骨髓移植联合化疗联合化疗类风湿关节炎八、预八、预 后后 类风湿关节炎THANK YOU感谢聆听，批评指导2020
