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1、 心心脏脏性猝死的性猝死的预预防防 湖南省人民医院心内科湖南省人民医院心内科 郭莹郭莹 直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实） ? 2003 2003年年6 6月月2727日，在联合会杯的比赛中，喀麦日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安隆国脚维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死。 直击猝死！（残酷的事实直击猝死！（残酷的事实 ） ? 5454岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于迈于20042004年年4 4月月8 8日晚，由于心脏病突发在日晚，由于心脏病
2、突发在京猝死；京猝死； 直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实） ? 全球快餐业巨头麦当全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执劳公司董事长兼首席执行官吉姆行官吉姆坎塔卢波在坎塔卢波在20042004年年4 4月月1919日凌晨猝死日凌晨猝死于家中，最终死因为心于家中，最终死因为心脏病突发，享年脏病突发，享年6060岁岁 直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实） ? 在雅典采访的北京电视台资深摄像记者郑立，在拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅47岁 ? 另一位在雅典的俄罗斯著名体育摄影记者尤里?贝科夫斯基也因心脏病突发去世，终年76岁 直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷
3、的事实） ? 2004 年10月北京交大学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛中发生猝死，最终死因为心脏病突发所致； 直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实） ? 他们的猝然离世为人们敲响了警钟：他们的猝然离世为人们敲响了警钟： 小心心脏性猝死！小心心脏性猝死！ 心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防 ? 二级预防二级预防 亡羊补牢 对已发生过心脏骤停的患者实施预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防 ? 一级预防一级预防 对未发生过心脏骤停的对未发生过心脏骤停的, , 但有高危人群实但有高危人群实施预防施预防 未雨绸缪 心脏性猝死心脏性猝死: : 突然发生的因心脏原因的死亡突然发生的
4、因心脏原因的死亡 ? 快快: : 症状发生后症状发生后1 1小时内小时内 ? 自然的自然的 ? 出乎意料出乎意料 国外研究现状国外研究现状 ? SCDSCD的发病情况的发病情况 ? 西方国家：西方国家：84-200/1084-200/10万万/ /年年 ? 幸存者幸存者1-15% 1-15% ? 室性心律失常的地位室性心律失常的地位 ? 50-80% SCD50-80% SCD由于室性心律失常由于室性心律失常 ? 有效治疗室性心律失常可减少有效治疗室性心律失常可减少SCDSCD发生率发生率 ? 防治方法的有限性防治方法的有限性 ? 至今没有防治至今没有防治SCDSCD的的“好好”方法方法 ?药
5、物 导管消融 ICD 其它 心脏性猝死的流行病学调查心脏性猝死的流行病学调查 - - 国家十五攻关项目国家十五攻关项目 克拉玛依克拉玛依 北京北京 山西盂县山西盂县 广州广州 心脏性猝死的流行病学调查心脏性猝死的流行病学调查 - - 国家十五攻关项目国家十五攻关项目 ?监测人群的心脏性猝死发生情况监测人群的心脏性猝死发生情况 猝死发生率（猝死发生率（1/1000001/100000） 监测人群监测人群 男男 女女 猝死人数猝死人数 北京北京 广州广州 山西山西 新疆新疆 合计合计 52.0 52.0 47.0 47.0 42.3 42.3 35.3 35.3 44.6 44.6 47.9 47
6、.9 46.9 46.9 35.9 35.9 23.0 23.0 39.0 39.0 103 103 70 70 64 64 47 47 284 284 该调查首次得出中国心脏性猝死（ SCD）发生率为 41.84例/10万人。若以 13亿人口推算，我国SCD总人数高达 54.4万例/年，位居全球各国之首。由此提示，中国 SCD防治工作任务艰巨。 SCD的病因分类的病因分类 CADDCM14%ChannelpathyOthers5%14%67%in Korea CADDCMChannelpathyOthers15%in China 9%18%58%SCD的心律失常的心律失常类类型型 尖端扭转室
7、速 13% 心动过缓 17% 单形性单形性VT 62% 原发性VF 8% B Adapted from Bayes de Luna A. Am Heart J. 1989; 117:151-159. ays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159. SCD的统计情况 ? 在美国所有心脏原因引起的死亡中，在美国所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占大约占63% ? 在发达国家中，在发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一是最常见的死亡原因之一 ? 大多数大多数SCD发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患
8、者后和心衰的患者 地区地区 全球全球 美国美国 欧洲欧洲 1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 发病人数发病人数/年年 3,000,0002 450,0003 400,0004 生存率生存率 1%2 5%2 5%4 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 19
9、97: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505. 结论结论 ? SCD已成为非常严重的公众健康问题。一旦发已成为非常严重的公众健康问题。一旦发生，存活率非常低（生，存活率非常低（1%） ? SCD死亡的主要原因是室性心律失常死亡的主要原因是室性心律失常 猝死的直接机制猝死的直接机制 ? 恶性室性心律失常恶性室性心律失常 (MVA) ? 心律失常特征心律失常特征 ?频率快伴血流动力学不稳定频率快伴血流动力学不稳定
10、 ?频率加快很快兑变为室颤的频率加快很快兑变为室颤的 ?室颤发作立即演变为心脏性猝死室颤发作立即演变为心脏性猝死 ? 合并器质性心脏病合并器质性心脏病 ?心肌缺血、心功能不全心肌缺血、心功能不全 SCD 存活率存活率统计统计 即使在紧急救护系统非常完善，可早期给予除颤治疗的地区， SCD的存活率仍很低，因为大多数SCD发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8 分钟内给予有效的治疗 40% SCD发生在睡眠时或没有旁人在现场的情发生在睡眠时或没有旁人在现场的情 况下况下 1 ? 80% SCD发生在家里发生在家里 1 院外院外SCD的存活率仅的存活率仅5% 2,3 （美国）（美国） 1 S
11、wagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319. 3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102. SCD干干预预的首要的首要环节环节 发现发现SCD的高危患者，给予有效预防措施的高危患者，给予有效预防措施 危险因素危险因素 ? 心脏疾病心脏疾病 ? 心肌缺血、心肌缺血、心肌梗塞、心肌病、心肌病、急性心肌炎、瓣膜的狭窄瓣膜的狭窄、 ? 心电不稳定性心电不稳定性 室性心律失常、晚电位、室性心律失常、晚电位、 TWA TWA ? 心
12、功能下降心功能下降 ? LVEFLVEF降低、充血性心衰降低、充血性心衰 其它猝死原因 ? 运动员猝死在剧烈运动时发生运动员猝死在剧烈运动时发生 , ,死者多有心脏病死者多有心脏病, ,特特别是肥厚型心肌病别是肥厚型心肌病 ( (阻塞性或非阻塞性阻塞性或非阻塞性 ) )、主动脉瓣、主动脉瓣狭窄或冠状动脉疾患。但生前多未诊断出来。狭窄或冠状动脉疾患。但生前多未诊断出来。 ? 少数运动员尸检时既无结构改变少数运动员尸检时既无结构改变 , , 也无机能异常。也无机能异常。 基质基质结构结构 自主自主神经神经 电不电不稳定稳定 基因基因异常异常 SCD的高危因素（一）的高危因素（一） 左室射血分数（左
13、室射血分数（LVEF）低下）低下 LVEF与与SCD ? 左室射血分数（左室射血分数（LVEF）已成为评估）已成为评估SCD非常重要的非常重要的独立危险因素独立危险因素1 ? LVEF30%的患者发生的患者发生SCD的危险性极高的危险性极高 1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:cha
14、pter 24. LVEF ? ? 30% 无论什么基础心脏病，无论什么基础心脏病， EF值越低死亡率越高已值越低死亡率越高已成为评估成为评估SCD非常重要的非常重要的独立危险因素独立危险因素1 只要只要 EF? ? 30% 都要植入都要植入ICD？ 1 诊断为诊断为CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的患者心脏骤停的发生率是普通人群的 6-9 倍倍140No CHFCHF全因死亡 CHF 预示增加心脏性猝死和全因死亡 . 在 Framingham 心脏研究39年的随访中 , 无论在男性还是女性中 CHF 的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡 .2 Age-adjusted annualrate
15、/1000120100806040200Women Men Women Men 猝死 1 Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212 心脏猝死发病率及事件总数 发病率发病率 (%/年年) 成人总发病率成人总发病率 高危冠心病患者高危冠心病患者 冠心病的患者冠心病的患者 EF 30%的心衰病人的心衰病人 事件总数事件总数 (#/年年) 院外心脏骤停幸存者院外心脏骤停幸存者 心梗后康复期伴心梗后康复期伴VT/VF 0 1
16、2 5 10 20 30 (%) 0 100 200 (x 1000) 300 Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10. 1 不同不同LVEF的死亡危险性的死亡危险性EF 20% 21-30% 31-40% # Patients 不同不同LVEF患者的年死亡率患者的年死亡率 All-Cause Arrhythmic 193 881 1432 23.1% 17.5% 6.8% 9.4% 7.7% 3.2% Cardiac 10.6% 6.3% 2.2% 1 Yap Y,Duong T,Blend M,et al.He
17、art.2000;83:85. SCD的高危因素（二）的高危因素（二） 冠心病、心梗后冠心病、心梗后 CAD,Post-MI与与SCD? 发生心肌梗死后，坏死的心肌形成发生心肌梗死后，坏死的心肌形成 瘢痕瘢痕，可引发室性心动过速或心室颤动，导致心可引发室性心动过速或心室颤动，导致心脏骤停脏骤停 CAD,Post-MI与与SCA1,2,3 ? Post-MI占所有占所有SCD病因的病因的50-75% 1,2,3 ? 这些患者的这些患者的SCD发生率比正常人高出发生率比正常人高出4-6倍倍 1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden
18、cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24. 2 Lombardi G,Gallagher J,Gennis P.Outcome of out-of hospital cardiac arrest in New York City.JAMA .1994;271:678-683. 3 Bigger JT,Fleiss JL,Kleiger R et al.The relatio
19、nships among ventricular arrhythmias,left ventricular dysfunction,and mortality in the 2 years after myocardial infarction. Circulation. 1984;69:250-258 SCD的高危因素（三）的高危因素（三） Post-MI伴伴LVEF低下低下 Post-MI伴伴LVEF低下低下 ? 心肌梗死后心肌梗死后LVEF30%的患者发生心脏骤停的患者发生心脏骤停的风险更高的风险更高（MADIT-II研究结果）研究结果） 心肌梗死心肌梗死 幸存者幸存者 + 低低EF =
20、 心脏骤停的心脏骤停的 高危人群高危人群 SCD的高危因素（四）的高危因素（四） 曾经发生过曾经发生过SCA或或VT事件事件 心梗后心梗后48h内曾发生内曾发生VT/VF患者日患者日1后的死亡率后的死亡率 (GUSTO-III Trial) 605049% 44% 31% 34% 29% 24% 30 day mortality1 year mortality% Mortality 4030201006% 9% VFVTVF and VTNo VF or VT1 Al-Khatib SM.Sustained ventricular arrhythmias and mortality among
21、 patients with acute myocardial infarction:Results from the GUSTO-III trial.Am Heart J. 2003;145:515-521. AVID试验中非试验中非ICD治疗组治疗组VT/VF患者心律失常的死亡率患者心律失常的死亡率 2018161412108642018% 心心律律失失常常死死亡亡（） 11% 8% 1 Year2 Years3 Years 1 Pratt CM,Greene L.,Anderson JL.et al.Cause of death in the AVID trial.Circ J Am H
22、eart Assoc.1998;98(suppl I):1494-1495. SCD的高危因素（五）的高危因素（五） 有有SCD家族史家族史 有有SCD家族史家族史 ? 近期的研究表明，近期的研究表明， SCD患者的一代亲属发生患者的一代亲属发生SCD的危险程度比一般人群高出的危险程度比一般人群高出 50%1 1 Friedlander Y,Siscovick DS,Weinmann S,et al.Family history as a risk factor for primary cardiac arrest.Circulation.1998;97:155-160 SCD的高危因素（六）
23、的高危因素（六） 扩张型心肌病伴心衰扩张型心肌病伴心衰 心衰与心衰与SCD Age-adjusted Annual Rate/1000 160140120100806040200Women Men Women Men No HFHF HistoryOverall Mortality Sudden Death Framingham 心脏研究中心的一项心脏研究中心的一项 38年随访结果年随访结果显示，心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加显示，心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加1 1 Kanned WB,Wilson PWF,DAgostino RB,et al.Am Heart J.1998;136
24、:205. SCD 危险性和心力衰竭的严重程度 死亡类型死亡类型1 NYHA II 12% 64% 24% 心力衰竭 其他 猝死 (N = 103) NYHA III 心力衰竭 26% 59% 其他 猝死 (N = 103) 15% NYHA IV 33% 11% 心力衰竭 其他 56% 猝死 (N = 27) NYHA II/III级的级的患者的主要死因患者的主要死因为为SCD，而，而NYHA IV级的患级的患者大多死于心衰者大多死于心衰 在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA Patients with mild to moderate heart failure are more l
25、ikely to die suddenly. 1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007. 尽管给予理想的药物治疗，尽管给予理想的药物治疗， 心衰患者的猝死率仍非常高心衰患者的猝死率仍非常高研究研究MERIT-HFCIBIS-IICARVEDILOL(U.S.)RALES人数人数3991246710941663心血管病心血管病死亡人数死亡人数猝死人数猝死人数 猝死率猝死率 %死亡人数死亡人数36233122158.238428013134.153532750.9710640192271 MERIT-HF Study Group.Effe
26、ct of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet. 1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet .1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with c
27、hronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluati
28、on StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902. SCD的高危因素（七）的高危因素（七） 遗传异常遗传异常 遗传异常遗传异常 ?HCM （肥厚型心肌病）（肥厚型心肌病） HCM是年轻人猝死最常见的死因 SCD发生危险与左室肥厚存在直接相关性 无临床症状或症状轻微但左室肥厚严重的年轻患者长期存在SCD的危险 1 Spirito P. N Engl J Med. 1997;336:775-785. 2 Maron BJ. N Engl J Med. 2000;342:365-373. 1 左室壁厚度与猝死的关系左室壁厚度与猝死的关系201816141210864201
29、8.2 猝猝死死发发生生率率 (每每1,000人人/年年) 11.0 7.4 2.6 0 30左室壁厚度最大值（左室壁厚度最大值（mm） 1 Spirito P. N Engl J Med. 2000;342:1778-1785. 遗传异常遗传异常 ? LQTS（长（长QT综合征）综合征） - 曾经发生过晕厥和SCA事件的LQTS患者在服用- 受体阻滞剂时仍有非常高的SCD危险，这些患者通常没有心脏结构异常和左室功能障碍。 - 39% 的LQTS患者有家族史 1 Moss AJ. JAMA. 2003;289:2041-2044. 2 Priori SG. N Engl J Med. 2003
30、;348:1866-1874. 遗传异常遗传异常 ?Brugada综合征综合征1 ? 50%的的Brugada综合征患者其后代也患有该疾综合征患者其后代也患有该疾病病 ? 有猝死家族史或晕厥史的有猝死家族史或晕厥史的 Brugada综合征患者综合征患者发生发生SCD的危险性非常高的危险性非常高 1 Antzelevitch,C.et al.Brugada syndrome:1992-2002.J Am Coll Cardiol.2003;41:1665-1671. Brugada 综合症（综合症（Brugada Syndrome ） 是一种离子通道基因异常所致的原发性心电疾是一种离子通道基因异
31、常所致的原发性心电疾病，属心源性猝死的高危人群，病人的心脏结构多病，属心源性猝死的高危人群，病人的心脏结构多正常，心电图具有特征性的正常，心电图具有特征性的 三联征三联征 ：临床常因室：临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。 Brugada综合征综合征 ? 1992年报告年报告 ? 猝死为特征，睡眠中的猝死为特征，睡眠中的死亡死亡 ? 多见于东南亚国家多见于东南亚国家 ? 常染色体异常常染色体异常 ? 心电图：心电图：V1-V3 ST段抬段抬高，高，RBBB ? VT/VF发生率高发生率高 ? 右束支阻滞、右胸导联（1V3） ST呈下斜形或马鞍形
32、抬高、T波倒置， 2006ACC/AHA/ESC室性心律失常 和心脏性猝死预防指南 ICD的有用性与有限性 ?ICD是目前最为有效预防SCD的方法 有限性和不足 1. 不是根治性 2. 痛苦性治疗，病人心理负担重 3. 价格昂贵需定期更换 4. 对部分室性心律失常无效 心梗后 心衰 晕厥 心脏骤停 持续室速 心脏性猝死的干预策略心脏性猝死的干预策略 ? 抗心律失常药物（抗心律失常药物（ AADAAD） ? 埋藏式心律转复除颤器埋藏式心律转复除颤器 （ICDICD） ? 射频消融（射频消融（RFCARFCA） RFCA消除室性心律失常 预防猝死 ? 消除引发室颤的室早 ? 直接消除室速的折返路径
33、(缺血性心脏病) ? 改良心室肌电生理特性(心肌病、离子病) ? 去神经化(?) ? CPR training in more cities and citizens ? 67 units of AED has been installed in Beijing Capital International Airport ? Not qualification as and legislation a 美国美国 ?中国中国 ?b c d CPR + AED + 911 120 CPR Defibrillation? ? 在中国每分钟有这样的病人死亡，他们可能是你的朋友，亲戚，老师，同事或你熟知的人 ? 在门诊和病房，你每天都能遇到这样的病人 他们中大部分人的死亡是可以预防的 请多多关注这些高危人群 给他们一个生存的机会！ 生活可以更精彩 切尼，60岁，男性；著名的政治活动家，1978 年第1次心肌梗死，自1984 年至2001 年有3次不同程度的冠心病，心肌梗死发生，接受两次PCI手术。 2001 年，Holter 记录发现2秒多的135BPM 短阵心动过速，电生理检查诱发出室速，EF=0.39 ，最终植入ICD，并继续活跃在美国的政治舞台上。 Vice President Cheney
