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1、骨与关节化脓性感染 河南大学淮河医院骨科张永利化化脓性骨髓炎性骨髓炎河南大学淮河医院骨科张永利 骨组织 骨膜，骨密度，骨松质，骨髓组织 化脓性感染。 骨膜炎？g定定义：病因：化病因：化脓性性细菌菌溶血性葡萄球菌溶血性葡萄球菌乙型溶血性乙型溶血性链球菌球菌分分类：急性，慢性：急性，慢性感染途径感染途径1、其其他他部部位位化化脓病病灶灶，细菌血循菌血循环血源性骨髓炎血源性骨髓炎2、开开放放骨骨折折,手手术后后感感染染，细菌直接菌直接创伤后骨髓炎后骨髓炎3、临近近软组织非非骨骨组织感感染染，直直接接蔓蔓延延至至骨骨，外来性骨髓炎外来性骨髓炎如如：脓性性指指头炎炎，小小腿腿慢慢性性溃疡g糖尿病糖尿病g
2、AIDSg静脉注射毒品静脉注射毒品g酗酒酗酒g长期运用皮期运用皮质激素或免激素或免疫抑制疫抑制剂g体内植入人工假体体内植入人工假体g危危险要素：要素：急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎病因：病因：化脓细菌化脓细菌溶溶血血性性金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌第一位第一位乙型链球菌第二位乙型链球菌第二位嗜血流感杆菌，大肠杆菌，嗜血流感杆菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌肺肺炎炎球球菌菌，白白色色葡葡萄萄球球菌菌%发病病趋势：%与与卫生情况，生活条件有关生情况，生活条件有关%现发病特点病特点%第一位第一位，条件致病菌，条件致病菌，混合感染，混合感染感染途径：感染途径：经血源性播散血源性播散1、原、原发
3、病灶：普通病灶：普通为皮肤粘膜感染皮肤粘膜感染疖、痈、扁桃、中耳炎、扁桃、中耳炎2、诱因：机体抵抗力因：机体抵抗力外外伤，组织创伤，积血血3、细菌到达骨途径：菌到达骨途径：细菌菌入入血血菌菌栓栓干干骺部部诱因循环好好发部位：部位：儿童儿童长骨干骨干骺端端血流丰富，流血流丰富，流动缓慢慢微小微小终末末动脉脉毛毛细血管弯曲构成襻血管弯曲构成襻菌栓阻塞血管骨坏死、充血、渗出及白细胞浸润脓肿构成沿哈佛管蔓延穿破骨膜深部脓肿窦道脓肿破坏骨组织血供死骨构成周围骨膜因炎性充血或脓液刺激构成新骨骨性包壳病理：病理：根本病理根本病理变化化骨骨质破坏破坏死骨构成死骨构成新骨构成新骨构成骨性包壳骨性包壳骨内骨内脓肿
4、构成：构成：菌菌栓栓阻阻塞塞小小血血管管骨骨坏坏死死，渗渗出出白白细胞浸胞浸润小小脓肿脓肿压血血管管受受压迫迫更更多多坏死坏死多多个个小小脓肿合合并并成成更更大大脓肿骨膜下骨膜下脓肿构成：构成：脓液液经哈哈佛佛管管骨骨膜膜下下间隙隙将将骨骨膜膜掀掀起起骨骨膜膜下下脓肿外外层皮皮质骨血供妨碍骨血供妨碍骨坏死骨坏死脓液液直直接接穿穿破破骨骨皮皮质骨骨膜膜下下骨膜下骨膜下脓肿软组织深部深部脓肿构成：构成：骨膜下脓肿穿破骨膜 构成软组织深部脓肿 脓液分散途径液分散途径1、骨膜下、骨膜下脓肿2、软组织深部深部脓肿筋膜筋膜间隙隙穿穿破皮肤破皮肤窦道道3、骨髓腔内、骨髓腔内脓肿4、脓肿破入关破入关节腔腔关关
5、节炎炎成人成人骺板已板已闭合合小儿骨小儿骨骺板屏障作用板屏障作用特殊情况：特殊情况：小儿小儿髋关关节，骺板位于板位于髋关关节囊内囊内骨组织失去血供 坏死死骨死骨与主骨脱离 骨膜脓性刺激产生新骨骨包壳包壳内有死骨、脓液、炎性肉芽组织并经过数个小孔与皮肤窦道相通“骨性死腔死骨构成：死骨构成：死骨命运：死骨命运：小小块：吸收吸收经窦道口排出道口排出大大块：炎性刺激炎性刺激产生新骨包裹死骨生新骨包裹死骨构成骨性死腔构成骨性死腔长期存留，期存留，窦道道经久不愈久不愈慢性慢性阶段段g临床表现临床表现年龄：儿童多见年龄：儿童多见部位：胫骨上段部位：胫骨上段股骨下段股骨下段诱因：常有外伤史诱因：常有外伤史原发
6、性病灶多找原发性病灶多找不到不到起病情况：急、寒战、高热39以上，稽留热型、败血症、有明显全身中毒病症全身病症全身病症不典型1、儿童老人，机体反映差2、细菌毒力较小3、早期运用抗生素 病症：缺乏高热、中毒病症 体征：较轻 诊断困难早期病症体征： 早期往往只需部分疼痛猛烈，肢体屈曲，肌肉维护性痉挛，抗拒主被动活动 临近关节反响性积液， 病理性骨折部分表部分表现脓肿不同不同时期部分表期部分表现骨内骨内脓肿构成期构成期红肿热痛痛压痛痛骨膜下骨膜下脓肿构成期构成期红肿热痛痛压痛痛软组织深部深部脓肿期期红肿热痛痛压痛痛自然病程自然病程3-4w脓肿穿破皮肤穿破皮肤构成构成窦道道慢性慢性阶段段病症明病症明显
7、减减轻疼痛立刻疼痛立刻体温体温不是好景象！不是好景象！g临床检查临床检查血化血化验：WBC10109/LN90%核左移核左移HbESRCRP 可以获得致病细菌 药敏实验：指点抗生素运用 提高培育阳性率 1、寒战高热期抽血 2、每2h 3血培育血培育X线检查：线检查：起病两周内X线阴性，运用抗生素治疗1个月内X线阴性1cm骨脓肿 X线片难以显示，CR会好些 不能作为早期诊断根据有局限性1、骨膜反响2、干骺端骨质疏松3、虫蚀样骨质破坏，脓肿构成4、死骨构成，D，无骨小梁 与周围组织完全游离5、病理性骨折 X线表现CT检查检查比X线片灵敏，可以早期发现较小骨膜下脓肿及骨脓肿但细小骨脓肿(1CM)仍难
8、以发现。骨核素显像骨核素显像发病48h可以有阳性结果(部分热区 间接协助诊断 不能做出定性诊断能较好显示软组织及炎性水肿，可以早期发现骨内炎性病灶可以早期诊断MRI急性血源性骨髓炎临床检查1、压痛最明显处进展 留意不可一次穿入骨内2、边抽吸边深化3、抽出任何物质均需行涂片镜检及细菌培育阳性结果，涂片中发现细菌或较多脓细胞可确诊部分部分脓肿分分层穿刺穿刺g诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断疾病疾病诊断断宜早，防止宜早，防止发生成慢性骨髓炎，生成慢性骨髓炎，综合性分析，有以下情况合性分析，有以下情况应思索：思索：1、急、急骤的高的高热与毒血症表与毒血症表现2、长骨干骨干骺部猛烈疼痛患肢不愿活部猛烈疼痛患
9、肢不愿活动3、长骨干骨干骺部猛烈部猛烈压痛痛4、WBCN5、MRI具有早期具有早期诊断价断价值病因诊断病因诊断获得致病细菌1、部分脓肿分层穿刺，细菌培育及药敏实验2、血培育，反复多次，可提高阳性率鉴别诊断：鉴别诊断：1、蜂、蜂窝组织炎和炎和软组织深部深部脓肿全身病症：全身病症：较骨髓炎骨髓炎轻部位：常不在干部位：常不在干骺部部体征：部分炎症表体征：部分炎症表现明明显有困有困难时，行，行CT，MRI鉴别诊断：鉴别诊断：2、风湿病与化脓性关节炎 病变在关节 儿童类风湿性关节炎也可以有高热 常有皮疹红斑 肝、脾、淋巴结肿大3、骨肉瘤与尤文肉瘤 起病缓慢肿物外表有纡曲血管发病部位在骨干不典型时可以取肿
10、物组织活检鉴别诊断：断：目的目的早期诊断，早期治疗，早期诊断，早期治疗，中断急性骨髓炎转化为慢性阶段中断急性骨髓炎转化为慢性阶段g治治疗抗生素运用：抗生素运用：早期早期足量足量结合运用抗生合运用抗生素素1、发病病5天内运用敏感抗生素天内运用敏感抗生素炎症往往可以控制炎症往往可以控制2、抗生素、抗生素选择致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌细菌培育菌培育药敏敏结果果:调整抗生素整抗生素结合合一种一种针对一种广一种广谱3、疗程程3-6w抗生素运用后结果 1、 X线正常，全身和部分病症消逝 未构成脓肿2、 X线有改动.全身和部分病症消逝 构成脓肿可被吸收 以上不需手术，延续运用抗
11、生素36w3、全身病症消逝，部分病症加剧 抗生素不能消灭脓肿4、全身和部分病症均不能控制 有脓肿构成 抗生素不敏感 有迁移性肿胀 以上3.4两种情况需手术 切开引流手术治疗手术治疗目的：目的：1、引流脓液，减少脓毒症病症、引流脓液，减少脓毒症病症2、阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎、阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎 宜早 运用抗生素36h 部分病症不能控制不是改善手术时机：1、钻孔引流：钻头在骨质上钻数个骨孔2、开窗减压：各钻孔连在一同，去除一块骨密质方法：1、有骨膜下脓肿一定有骨内脓肿存在2、骨膜剥离不可过大，以防血运有影响3、不可探查髓腔留意：闭式灌流引流继续冲洗两根管每日1500ml-200
12、0ml 拔管：放置3w，或体温正常 引流液延续培育三次无细菌单纯闭式引流单根脓液较少时，每日注入少量高浓度抗生素伤口不缝， 碘仿纱条，5-10天后，二期手术术后后处置：置：全身辅助治疗全身辅助治疗1、高温、高温降温，补液，补充热量、降温，补液，补充热量、营养营养2、少量输血，、少量输血，1-2天少量？血天少量？血3、中药，清热解毒、中药，清热解毒部分制动，固定：作用1、止痛2、防止关节挛缩3、防止病理性骨折部分部分辅助治助治疗慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎河南大学淮河医院骨科张永利g缘由：由：g急性期炎症未完全控制，急性期炎症未完全控制，反复反复发作作g低毒低毒细菌感染，菌感染，发病病时表表
13、现慢性骨髓炎慢性骨髓炎1、金黄色葡萄球菌为主要致病菌2、多为多种细菌混合感染3、近年来G-性细菌感染增多细菌细菌死骨死骨1、坏死松质骨：逐渐被吸收，新骨、坏死松质骨：逐渐被吸收，新骨替代替代2、坏死密度骨：边缘被吸收，完全、坏死密度骨：边缘被吸收，完全脱离构成死骨，无血供，不能替代。脱离构成死骨，无血供，不能替代。为使感染局限，周围骨硬化，外围为使感染局限，周围骨硬化，外围骨膜构成新骨，产生骨包壳，骨包骨膜构成新骨，产生骨包壳，骨包壳上有多个孔道，排脓和小块死骨壳上有多个孔道，排脓和小块死骨出现软组织深部脓肿，皮肤出现窦出现软组织深部脓肿，皮肤出现窦道。道。g病理病理g 一、不活动期无病症g1
14、、患骨变形g2、皮肤多处症痕g3、窦道g4、关节挛缩肌肉纤维化g临床表床表现：二、活动期：体质不好，抵抗力1、红肿、热痛2、T3、原窦道口开放，排脓，排出死骨后病症，窦道口自动封锁g临床表床表现：X线：1、早期、早期骨骨质疏松，虫蛀疏松，虫蛀样骨骨质破破坏，逐坏，逐渐出出现硬化区硬化区2、骨膜反响、骨膜反响多多为层状，部分呈三状，部分呈三角形，同角形，同肿瘤相瘤相鉴别3、死骨的、死骨的X线表表现，孤立骨片，周，孤立骨片，周围有有间隙，隙，D，无骨小梁，无骨小梁死骨不易确定死骨不易确定时，CT检查4、窦道内造影可以道内造影可以显示示脓腔腔死骨层状骨膜反响骨骼增粗、变形慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨
15、髓炎x线表现线表现g诊断：诊断：根据病史和临床表现，诊断不困难 窦道排出过死骨诊断更易 g治疗：治疗：以手术为主，病灶去除术原那么：去除死骨和炎性肉芽组织 消灭死腔1、死骨 2、死腔 3、窦道一、手术指征一、手术指征1、慢性骨髓炎急性发作，抗生素治疗为主，切开引流2、大块死骨已构成但骨包壳尚未生成者，呵斥骨缺损二、忌讳症二、忌讳症三、手术方法三、手术方法目的1、去除病灶2、消灭死腔3、闭合伤口1、去除病灶 彻底骨缺损病理性骨折 不彻底病灶去除不干净， 伤口不能闭合，窦道不能消灭方法： 骨壳上原有洞孔扩展进入病灶 病骨整块切除：不重要部位，肋骨、 腓骨、髂骨 截肢：窦口有癌变，足部2、消灭死腔方法蝶形手术：小病灶，削除一部分骨质肌瓣填塞：病灶较大，脓腔内壁修缮后，肌瓣填入，代入血运闭式灌流：抗生素，根据药敏选抗生素，冲洗2-4w庆大霉素-骨水泥珠链3、伤口闭合尽能够一期闭合Orr疗法：敞开换药， 长时间达二期愈合局限性骨脓肿局限性骨脓肿Brodie脓脓肿肿&细菌毒力不大或病人抵抗力较高&无急性骨髓炎病史，病程迁延数年之久&劳累或细微外伤后出现部分疼痛、皮温升高&干骺端囊性病变，周围有硬化骨
